FIGO妇癌：阴dao癌

458466036ptf · 发表于 2016-7-1 17:23

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一、分期
1、解剖
1.1 原发部位
阴道自处女膜环向上延伸至子宫颈。当肿瘤生长原发部位位于阴道内时，应当归类为阴道癌。应当排除生殖道或生殖道外转移而来的阴道内肿瘤。肿瘤扩散至宫颈阴道部，并且宫颈外口有肿瘤应归为宫颈癌。肿瘤仅在尿道内生长应归为尿道癌。肿瘤侵及外阴时应归为外阴癌。这些疾病都应通过组织学验证。

1.2 淋巴结转移
阴道上2/3淋巴回流至盆腔淋巴结，与子宫动脉和阴道动脉并行至闭孔、下腹（髂内）和髂外淋巴结。阴道下1/3淋巴回流至腹股沟淋巴结。有些区域，尤其是阴道后壁的区域，可能通过直肠旁淋巴通道回流至骶前淋巴结。
1.3 转移部位
最常见的远处转移为肺、肝脏、骨骼。分期法与宫颈癌相似。

1.4 组织病理学类型
大约90%的原发阴道癌为鳞状细胞癌。原发腺癌少见。

1.5 组织病理学分级（G）
GX：分级无法确定
G1：高分化
G2：中分化
G3：低分化或未分化

二、介绍
阴道癌约占女性生殖道恶性肿瘤的2%。然而，阴道也是一个妇科恶性肿瘤的常见转移部位，可由宫颈或外阴肿瘤直接扩散，或由淋巴或血管转移而来，如子宫内膜癌和妊娠滋养细胞疾病。由非生殖系统肿瘤转移或直接扩散至阴道也可出现，如来自膀胱、尿道、尿道旁腺、直肠，少见于乳腺、肺，以及其他部位。

高达30%的原发阴道癌患者至少有5年以上的宫颈原位癌或浸润癌病史。（主观假设宫颈浸润性鳞癌后5年以上发病的阴道浸润性鳞癌为阴道原发）。虽然阴道上皮内瘤变（VAIN）的真正恶性潜能现在尚未明确，仍认为其为一部分阴道癌的癌前病变。既往接受过盆腔放疗也被认为是阴道癌发生的可能的病因。

大多数阴道癌发生于绝经后或者老年女性。当发生于年轻女性时，从病因学上可能与宫颈肿瘤相关，因此与HPV感染相关。

三、筛查
不推荐对因良性疾病而行子宫切除术的患者进行阴道癌常规筛查，因为这些女性发生阴道癌的风险很低。
有宫颈上皮内瘤变或浸润癌病史的女性患病风险增加，但常规细胞学筛查收益低。
引入HPV检测允许筛查间隔延长，这会使这组患者的筛查性价比升高。

四、阴道上皮内瘤变（VAIN）
   当患者有涂片异常而无肉眼可见病变时，有必要行阴道镜检查和卢戈氏碘溶液阴道着色。阴道镜下若发现异常区域，应在麻醉下取活检。当阴道穹窿部有病变时，切除活检非常有用，因为这些区域有高达28%的癌变被VAIN所掩盖。
   VAIN必须个体化治疗。从局部切除或消融直到腔内放疗，许多治疗方法已被使用。选择合适的治疗方法一般要基于几项因素的考虑，包括患者一般状况、病变的组织学类型、病变部位和范围，同时还有医疗团队的经验和专长。尿道、膀胱和直肠到阴道粘膜的距离也是一项需要考虑的重要因素。破坏或损伤这些结构将导致瘘管发生，尤其是有前期盆腔放射治疗史的患者。

   二氧化碳镭射行激光汽化疗法对VAIN是一种有效的治疗方法。一般需要局部或全身麻醉。

局部使用5-氟尿嘧啶（5-FU）是一项相当简单的门诊治疗方法，可不需要麻醉以及复杂的设备。这种方法可能对有广泛病变或多点病变的患者尤其适用，因为这些患者需要广泛的手术。只要使用不超过一周两次，副作用一般较小。

对年轻、HPV阳性、多点高级别病变（VAIN2/3）的女性来讲，5%咪喹莫特乳膏可能成为一种替代治疗。

使用电切环或冷刀切除病变，也同样可以用于治疗VAIN。手术切除尤其适用于穹窿部病变。阴道全切术并皮瓣移植术或可偶尔用于治疗几乎发展到阴道全长的病变，或保守治疗失败的病变。

五、浸润性癌
多数患者会出现无痛性阴道流血或排液，最终确诊通常需要于肉眼可见的病变部位取活检。活检通常在门诊就能完成，尤其在使用麻醉的情况下。

1、治疗
患者应尽可能转到专科门诊就诊，因为这些疾病较罕见，对多数医生来讲，专业治疗经验有限。所有的治疗必须个体化，并依据期别和阴道受累部位有所不同。如有可能，应尽量保留一个有功能的阴道，即使肿瘤破坏和治疗会导致阴道狭窄、缩短，特别是对老年妇女。

5.1 手术
由于解剖上极为接近膀胱和直肠，手术作用较为局限。但在以下情况下可能较为适用：
（1）阴道后壁上部受累的I期患者。如果子宫无下垂，可行广泛子宫切除、阴道上部切除，达肿瘤外至少1cm，可同时行盆腔淋巴结清扫。如果子宫已切除，或可适行阴道上部广泛切除及盆腔淋巴结清扫。
（2）需行放疗的年轻患者。治疗前行开腹或腹腔镜手术可行卵巢移位手术，或者对有选择的病例，行手术分期和肿大阳性的淋巴结切除。
（3）对于有选择的IVA期患者，尤其是合并有直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘的患者。对于这些有选择的患者，初次盆腔廓清术可能是一种比较适合的治疗方式，可同时行盆腔淋巴结切除术或者行术前放疗。当阴道下1/3受累时，应考虑行双侧腹股沟淋巴结切除术。
（4）放疗后中央型复发的患者。对于这些患者，通常需要行盆腔廓清术。

5.2 放疗
对于大多数阴道癌患者来说，放疗是最常用的治疗方式，而且通常需要综合体外放疗和腔内或间隙内近距离照射。体外放疗和近距离照射变化多端，主要依据肿瘤精确定位和其与周围临近结构的关系。
对于病灶小的I期（甚至II期）肿瘤患者，尽管有些研究者提倡可仅行近距离放疗，但联合体外放疗和近距离放疗可降低局部复发的风险。对于较大的肿瘤，体外放疗的量大约为45-50Gy，可减少肿瘤体积并对同步治疗盆腔淋巴结。对原发肿瘤和相关淋巴结同时加用近距离放疗或体外调强放疗。
有证据说明，当原发肿瘤照射剂量超过70Gy时，可提高局部治疗效果。如需整个肿瘤达到必要照射剂量又不超过正常组织耐受，使用近距离放疗可以很容易达到要求。对于有选择的患者，如肿瘤体积较大或者肿瘤与周围组织（如直肠阴道隔）关系密切，尽管在需要时多选择使用近距离放疗，但使用高度适形体外调强放疗可均匀覆盖肿瘤。

如果阴道远端1/3受累，应对腹股沟淋巴结同时治疗。

2、预后
有报道阴道癌的总体5年生存率只有52%，而来自主要中心的报告显示其5年生存率与宫颈癌相仿。一项来自休斯顿安德森癌症研究中心的关于193名患者的研究显示，肿瘤相关5年生存率分别是：50名I期患者为85%、97名II期患者为78%、46名III-IVA期患者为58%。

六、特殊情况

1、腺癌
接近10%的原发阴道恶性肿瘤为腺癌，可能出现在有己烯雌酚暴露的女性阴道腺体、中肾管残存部分、尿道旁腺、子宫内膜异位症部位。己烯雌酚暴露相关的阴道透明细胞癌主要为年轻女性患者，但是有己烯雌酚暴露的人群现已超过50岁，所以，其相关性肿瘤已极少见。在2007年安德森癌症研究中心的一项报道中，26名非己烯雌酚相关性阴道腺癌的患者，其平均年龄为54岁。

6.1治疗
由于腺癌局部和远处复发的几率更高，即使是小的肿瘤，也更加强调综合治疗。但总体来说，腺癌的治疗与鳞癌治疗相似。

6.2 预后
己烯雌酚相关的阴道透明细胞癌总体预后较好，总生存率78%。非己烯雌酚相关腺癌患者生存期明显差于鳞癌患者。近期一项来自安德森癌症中心的关于26名非己烯雌酚患者的研究报道表明，其5年总生存率只有34%，并且局部复发和远处转移率相对更高。

2、阴道黑色素瘤
阴道恶性黑色素瘤少见，而且几乎所有的病例均发生于白人女性。最常发生于阴道远端，尤其是前壁。

   多数肿瘤达深部浸润，广泛切除是治疗的主要手段，常常需要行盆腔廓清术。近期，更多的保守性局部切除术正在使用，有研究显示其生存率相仿。这种方法通常需要行术后放疗。5年总生存期约15%。

3、葡萄状横纹肌肉瘤
葡萄状横纹肌肉瘤是横纹肌肉瘤中的高度恶性肿瘤。多见于婴儿和儿童，常伴有排液、流血或肉眼可见的阴道口肿块。
过去，病变部位脏器切除术为常用手术方式，但其生存率很低。新近，联合术前或术后化疗和放疗的保守性手术可显著提高生存期。多数研究报道化疗采用长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺。
如果病变区域小，且能行保留脏器的手术切除，手术应为初始治疗。对于体积较大的肿瘤，手术前可行化疗、局部远距离或近距离放疗。
不推荐扩大野放疗，因为可能破坏或干扰骨盆的生长中心，导致明显的生长发育问题。