麻醉后恢复室

仁者爱医 · 发表于 2008-3-24 09:16

麻醉后恢复室
一、概述
1、麻醉后恢复室（recovery room）又称为麻醉后监测治疗室（Postanesthesia car unit,PACU），是对麻醉后病人进行严密观察和监测，直至病人的生命指征恢复稳定的单位。
2、恢复室应紧邻手术室，以便于麻醉医师或外科医师对病人的观察及处理，如发生紧急情况也便于送往手术室进一步治疗。
3、我国的综合医院，建议恢复室的床位数与手术台数的比例为1:1.5-2，或与全天手术例数之比为1:4。一般仅白天开放，急诊及恢复时间延长者，可转ICU继续治疗。
4、必须配备常规及急救设备和药品，包括：氧、吸引器、多功能监测仪，口咽通气道、喉镜、气管插管、呼吸器、除颤器、输液泵等。
5、恢复室在麻醉科主任的领导下工作。日常监测治疗工作由护士负责，护士人数与病人数之比一般为1：2-3，重危病人应增加到1：1。麻醉医师应负责制定该病人的监测和治疗计划，并决定转送普通病房或ICU。
二、工作常规和转出标准
（一）工作常规
1、病人由手术室转往恢复室的过程中，麻醉医师负责维持病人呼吸及循环功能的稳定。
2、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗：心电图、血压、脉搏、氧饱和度；保持呼吸道通畅、吸氧和输液。保留气管插管及呼吸功能未恢复者，应以呼吸器辅助或控制呼吸。
3、麻醉医师向值班医师和护士交班，包括：
（1）病人一般资料，手术方式、时间及麻醉方法。
（2）现病史和既往病史及其治疗。
（3）麻醉用药：术前药，麻醉诱导及维持药，麻醉性镇痛药和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量，拮抗药及其它药物的应用。
（4）术中失血量、输液输血量、尿量。
（5）麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛、ECG改变或血流动力不稳定、异常出血等。
（6）存在问题和措施，可耐受的生命体征范围，转出计划。
4、值班医师应全面检查病人并对麻醉后生命体征范围，转出计划。主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。
5、至少每15分钟测定并记录一次血压、心率、心律、SpO2、呼吸频率及神志恢复情况，以判断恢复程度和速度。对于恢复缓慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。
（二）转出标准
1、中枢神经系统；神志清楚，有指定性动作；定向能力恢复、能辨认时间和地点。肌张力恢复，平卧抬头能持续5秒以上。
2、呼吸系统：能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复；通气功能正常，呼吸频率为12-80次/min，PaCO2在正常范围或达术前水平，面罩吸氧时PaO2高于9.33kPa(70mmHg)，SpO2高于95%。
3、循环系统：心率、血压不超过术前值的±20%并30稳定30min以上；心律正常，ECG无ST－T改变。
4、椎管内麻醉后，感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复，循环功能稳定，不需用升压药。
5、术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察30min无异常反应。
6、无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动出血等。
三、常见并发症
（一）全麻后清醒延迟
1、常见原因：
（1）全麻药的残余作用，包括吸入静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。
（2）病理生理改变引起全麻药排泄时间延长，如高龄、肝肾功能障碍、低温等。
（3）术中并发症引起的意识障碍，如电解质紊乱、德糖异常、脑血管意外等。
2、处理：
（1）维持循环稳定、通气功能正常和供氧；
（2）通过适当通气和高流量（＞5L/min）吸氧，将吸入麻醉药迅速排出；
（3）药物拮抗肌松药及麻醉性镇痛药的残余作用；
（4）针对病因治疗。
（二）上呼吸道梗阻
1、临床表现：
（1）部分呼吸道梗阻：呼吸困难并有鼾声。
（2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇动，有三凹征，无气体交换。
2、常见原因及处理：
（1）舌后坠：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气道。
（2）喉痉挛：常因在缺氧时刺激喉头所致，纠正缺氧常可解除。
（3）喉头水肿：可因气管内插管、手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。
（4）声带麻痹：甲状腺手术损伤或压迫、气管周围的手术及操作都有引起声带麻痹的危险。一侧麻醉仍可维持呼吸道通畅；双侧麻痹可致呼吸道梗阻。
（5）局部压迫：主要是颈部手术后血肿形成压迫气管。应立即通知外科医师，并以面罩加压给氧后行气管内插管。在紧急情况下，可在床旁将伤口开放。
（三）通气不足
1、临床表现：
（1）高碳酸血症和低氧血症；
（2）潮气量不足，或呼吸频率慢；
（3）血气分析：PaCO2＞5kPa(45mmHg)，同时pH＜7.30。
2、常见原因和处理：
（1）中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复。必要时以拮抗药逆转。
（2）肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。
（3）术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD病人。应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。
（4）气胸：为手术及一些有创操作的合并症，听诊或胸部X片可以确诊。应立即行胸腔闭式引流。
（5）支气管痉挛：合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生。可以静注氨荷碱（负荷量为5mg/kg.30min，维持量为0.5-1.0mg/kg.h），皮质激素或肾上腺素（0.25-1.0μg/min）。
（四）低氧血症
1、临床表现：
（1）吸空气时，SpO2＜90%，PaO2＜8.0kPa（60mmHg）。
（2）呼吸急促，紫绀，躁动不安。
（3）心动过速，心律紊乱，血压升高。
2、常见原因和处理：
（1）上呼吸道梗阻，通气不足或气胸。
（2）弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min。
（3）肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。大范围肺不张可表现顽固性低氧血症，胸片可见肺萎缩，应以纤维支气管镜吸痰。
（4）肺误吸入：其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。；轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。
（5）肺梗塞：可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞。主要是支持治疗，包括氧治疗和机械通气治疗。
（6）肺水肿：可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以PEEP行机械通气治疗。
（五）术后低血压
1、临床表现：
（1）收缩压比术前降低30%以上。
（2）术后出现少尿或代谢性酸中毒。
（3）出现器官灌注不足体征，如心肌缺血、中枢神经功能障碍等。
2、常见原因和处理：
（1）低血容量：表现为口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。应检查Hb及HCT以除外内出血。对于顽固性低血压者，应监测尿量、直接动脉压、CVP或PCWP。
（2）静脉回流障碍：可发生于机械通气、张力性气胸、心包填塞等。
（3）血管张力降低：可发生于椎管内麻醉、过敏反应、肾上腺皮质功能低下等，也可见于应用抗高血压药、抗心律失常药及复温时。治疗包括补充血容量，恢复血管张力（应用血管收缩药）及病因治疗。
（六）术后高血压
1、临床表现：
（1）收缩压比术前升高30%以上。
（2）有高血压病史者，收缩压高于24kPa(180mmHg）或（和）舒张压高于14.7kPa(110mmHg）。
2、常见原因：
（1）疼痛、躁动不安：
（2）低氧血症和（或）高碳酸血症；
（3）颅内压升高或膀胱尿潴留；
（4）高血压病患者术前停用抗高血压药。
3、处理：
（1）针对病因治疗，如镇痛、纠正低氧血症和高碳酸血症、降颅压等。一般情况下，血压中度升高可不处理；但对合并冠心病、主动脉或脑血管瘤及颅内手术者，应以药物控制血压。
（2）应用短效降压药控制血压。常用药物有：
①乌拉地尔：每次12.5-25mg静注，或2-4μg/kg.min静点。
②硝普钠：30-70μg/min静点。
③硝酸甘油：10-100μg/min静点。
④酚妥拉明：每次0.5-1mg静注，或0.3-0.5mg/min静点。
（七）心律失常
1、室上性心律失常：
（1）窦性心动过速：常继发于疼痛、躁动不安、发烧或低血容量。如不合并低血压或心肌缺血，只需针对病因处理。
（2）窦性心动过缓：可因麻醉性镇痛药、β受体阻滞药或迷走神经兴奋引起，一般对阿托品治疗有效，严重者可静点异丙肾上腺素。因严重高血压、颅内压升高或严重低氧血症引起的心动过缓，应针对病因处理。
（3）快速室上性心律失常：包括阵发性心动过速、结性心动过速、心房纤颤及扑动，若不及时治疗，可导致心肌缺血。治疗：
①β受体阻滞药：美托洛尔（Metoprolol）1-2mg静注，或艾司洛尔（esmolol）10-60mg静注。
②维拉帕米（Verapamil）2.5-5mg静注。
③地高辛（Digoxin）每次静注0.25mg。
④如合并严重低血压，应行同步电转复。
2、室性心律失常：如室性早搏为多源性、频发、或伴有Ron－T现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。利多卡因1.5mg/kg静注后，以1-4mg/min的速度静脉滴定。
（八）少尿
1、每小时尿量少于0.5mg/kg。
2、常见原因：低血容量，低血压，低心输出量。肾后性原因有导尿管梗阻或断离，膀胱破裂或肾静脉受压。
3、处理：不应盲目应用利尿药，以免加重低血容量和影响进一步诊断。术后少尿在适当补充容量及血压恢复后，即可得到纠正。必要时可静注速尿5-20mg，或多巴胺1-3μg/kg.min，或甘露醇12.5-25g。