《妇产科手册》章节节选——早产的危险因素及处理措施

④⑤°仰望迗悾 · 发表于 2016-3-13 16:24

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定义
　　我国指妊娠满28周而不足37周的分娩。美国早产下限为23～24周。
WHO根据孕龄的分类
   极早早产（extremely preterm）：小于28周。
   早期早产（very preterm）：孕28～31+6周。
   中度早产和轻度（晚期）早产（moderate to late preterm）：孕32～33+6周称中度早产，孕34～36+6周称轻度或晚期早产。
早产的并发症
　　新生儿近期并发症：呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）、支气管肺发育不良（BPD）、动脉导管未闭（PDA）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症及视网膜病变。
　　远期并发症：肺慢性疾病、脑瘫、视力及听力受损以及中枢神经系统缺陷。
早产的危险因素

主要危险因素：多胎妊娠（相对危险度 RR 5～6）、早产史（RR 2～4）、中期妊娠出血（RR 3）以及孕24周前宫颈长度≤25mm（RR 6.5）。
　　其他因素：全身性感染、子宫畸形、持续性子宫收缩、吸烟、紧张及抑郁症以及美国黑人。

美国早产的概况
WHO早产分类在美国不常用。NICU常规为满24周的早产儿给予重症监护。
　　极早早产儿生存率：妊娠22周6%，23周26%，24周55%，25周72%，26周84%，27周88%，28周92%（Pediatrics 2010；126：443）。
　　轻度（晚期）早产在美国占总分娩量的9.1%（JAMA 2010；304：419）。呼吸道疾病是婴儿的主要并发症，包括呼吸窘迫综合征（RDS）、一过性呼吸过缓、肺炎以及呼吸衰竭。发病率与孕周呈负相关，直到妊娠38周后才无明显差异（见表6-1）。许多轻度早产是医源性的，正确处理胎儿和母体疾患会避免一些医源性的轻度早产。
　　
早产的预防
　　• 目前无十分可靠的措施防止早产，因为引起早产的原因很多，而且早产的病因和病理也不完全清楚。
　　• 卧床休息、水化、宫缩抑制剂以及抗生素均不能预防早产。
　　• 宫缩监测、筛查及治疗细菌性阴道病和检测阴道内胎儿纤连蛋白（fetal fibronectin,fFN）也不能减少早产。
　　
一般措施
　　避免试管婴儿引起的多胎妊娠，避免吸烟和饮酒，改善孕前身体状况，建立规范的产前保健，妥善治疗孕妇的各种疾病。为提高新生儿救治率，应将孕妇及时转运至能救治早产儿的医院。胎儿宫内转运比转运早产儿相对安全。
宫颈长度测量
　　• 宫颈长度（cervical length, CL）在14～28周短于25mm时，早产的风险明显增加，但常规测量低风险孕妇的宫颈长度很有争议。
　　• 做腹部超声时如发现孕妇的宫颈较短，应做阴道超声准确测量宫颈长度。测量方法和常见宫颈变化见图6-1。
   • 如果宫颈长度在24周前短于20mm，可给予阴道内孕酮预防早产。孕24～28周经阴道超声测量宫颈长度
　　• 第5百分位数20mm
　　• 第10百分位数25mm
　　• 第50百分位数35mm
　　• 第90百分位数45mm
孕激素
　尽管在60年代初已有用孕激素预防早产，但孕激素预防早产是从2003年才真正复兴（NEJM 2003；348：2379）。孕激素也许可以降低自发早产的发生率，但不能降低严重的IVH、NEC和BPD的发生率及围产期的死亡率。孕激素对未足月胎膜早破或多胎妊娠的早产防治无效（OG 2011；118：513）。
孕激素的主要指征
　　• 自发性早产病史
　　• 宫颈管缩短至10～20mm
孕激素的使用方法
　　17а-己酸羟孕酮（17α-hydroxyprogesterone caproate）从孕16～20周开始，每周250mg肌肉注射一次，到36周停药；或黄体酮阴道凝胶（Crinone 8%，内含90mg孕激素），每天给药一次（Ultrasound Obstet Gynecol 2011；38：18）；或孕酮阴道栓，每天100或200mg。
评估与诊断（参照产科分诊部分）
　 早产的处理
　　• 期待治疗：孕周≥34周或<28周者（美国小于23～24周）。
　　• 孕28周至34周应给予皮质激素，预防GBS感染以及抑制宫缩。
　　• 不需要常规进行羊水穿刺。如怀疑宫内感染，可行羊水穿刺。羊水葡萄糖<15mg/dl（0.83mmol/l）以及Gram’s细菌染色阳性提示感染，确诊需要细菌培养为阳性。羊水穿刺还可用于胎儿肺成熟度和染色体的检查。
　　• 极早早产的胎心监护：若孕妇要求全力抢救胎儿，应行持续性的胎心监护。60%的极早早产胎儿在分娩过程中胎心会有异常。胎心监护正常者可以行阴道产。
　
分娩方式及时机
　分娩方式的选择
　　应与孕妇及家属充分沟通；分娩前准备好新生儿的抢救及监护措施。无明显禁忌者可先行阴道试产，有剖宫产指征者可行剖宫产，剖宫产应在早产儿有可能存活的基础上实施。阴道分娩中应密切监测胎心、慎用抑制胎儿呼吸的镇静剂。进入第二产程后是否需要会阴侧切应根据孕妇的具体情况决定。如产程和胎心正常，会阴侧切可以避免。
　分娩时机的选择
　　妊娠大于34周的患者可以顺其自然；小于34周时根据个体情况决定。对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠；当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，也应及时终止妊娠。
　　
糖皮质激素
　　
糖皮质激素是最有益的治疗措施。改进新生儿的肺功能、降低RDS、IVH以及NEC的发病率和严重程度。孕28～34周间有早产风险的孕妇均应给予激素治疗；34周后不需要给予激素。全身性感染或绒毛膜羊膜炎的患者应用激素需要个体化，糖尿病患者需要严密监测血糖。
　　
激素给药的标准方法
　　
倍他米松（betamethasone）12mg 肌肉注射，每24h一次，共2次；或地塞米松（dexamethasone）6mg 肌肉注射，每12h一次，共4次。两者孰优并没有一致的看法，倍他米松在美国比较常用。
　　
激素的重复应用或补救性给药
　　
• 激素不利于胎儿生长及神经系统发育，应避免多疗程或每周激素治疗。
　　
• 符合所有如下指征者可给予第二个疗程的激素治疗：
　　
目前孕周小于33周
　　
一周内早产的风险很高
　　
第一个疗程的激素治疗已超过两周
　　
预防GBS感染（可以参照GBS感染预防章节）
　　
• 如果没有GBS培养结果：取标本行GBS培养，并给予青霉素5百万单位静脉注射一次，然后每4h给予2.5～3百万单位静脉注射。若GBS培养结果为阴性立即停止用药。
　　
• GBS培养阳性：青霉素治疗至少48h。如果不会立即分娩可以停止抗生素，在分娩过程中再次使用。
　　
• GBS培养阴性：不需抗生素预防GBS感染。如未分娩则5周后再次行GBS培养。
　　
• 青霉素过敏分为低风险过敏体质（仅表现为孤立的斑丘疹无荨麻疹及瘙痒）和高风险过敏体质（血管性水肿、呼吸窘迫以及荨麻疹，尤其在用药后30分钟内出现症状）。处理详见 GBS感染预防章节。
　　
  抑制宫缩
　　
主要目的是赢得足够的时间来进行宫内转运并完成皮质激素的疗程。宫缩抑制剂大约可以延长孕期2～7天，但不能长期延长妊娠。因副作用及效果问题，不应该长期使用宫缩抑制剂。目前没有明确的一线宫缩抑制剂。选用宫缩抑制剂的原则是：选取经济而且副作用小的药物，能用口服药物时尽量不用静脉药，避免同时使用多种药物。
　　
宫缩抑制剂的绝对和相对使用禁忌证
　　
绝对禁忌证：重度子痫前期、严重胎盘早剥、大量出血、绒毛膜羊膜炎、死胎、致死性胎儿畸形以及严重的胎儿生长受限。
相对禁忌证：轻度子痫前期、轻度胎盘早剥、稳定性前置胎盘、母体伴发心脏疾病、轻度胎儿生长受限以及宫口开大超过5cm。
　　
常用宫缩抑制剂
　　
钙离子通道阻断剂
　　
硝苯地平（nifedipine）：是扩血管降压药，可引起恶心、头痛、头晕、心悸及低血压。一次负荷剂量30mg口服，然后每4～6h给予10～20mg口服。
　　
禁忌：心脏病患者；对肾脏疾病及低血压需谨慎。
　　
前列腺素合成酶抑制剂
　　
吲哚美辛（消炎痛，indomethacin）：一次负荷剂量50～100mg口服或塞肛，接着每6h给药25～50mg，总疗程48h。
　　
用药过长会对胎儿及新生儿有副作用，吲哚美辛仅限于使用48h。
　　
禁忌：肝肾功能损害或妊娠超过32周。
　　
  母体副作用：恶心及烧心感。胎儿副作用：动脉导管狭窄、肺动脉高压、羊水过少、IVH、高胆红素血症以及NEC。
　　
硫酸镁
　　
硫酸镁已在临床应用几十年了，但其疗效仍很有争议。用药方法：20分钟内给予4～6g的硫酸镁静脉注射冲击治疗，接着每h给予2～3g维持。避免同时使用钙离子通道阻断剂或β受体激动剂（硫酸镁用于神经系统保护时除外）。重症肌无力患者为禁忌。如果肾功能不良则需密切观察镁离子浓度。维持血浆镁离子浓度在1.8至3mmol/l。镁离子3.5～5mmol/l可能引起膝反射消失、视物模糊或重影、恶心、头痛、面色潮红、嗜睡以及口齿不清；5～6.5mmol/l则可引起麻痹以及呼吸骤停；大于7.5mmol/l能导致心脏骤停。对胎儿的副作用为昏睡、张力减退以及呼吸抑制。镁离子中毒可用10%葡萄糖酸钙1g静脉注射进行治疗。
　　
β受体兴奋剂
　　
特布他林（terbutaline）
　　• 用药方法：0.25mg皮下注射，每20～30分钟一次，最多4次，若脉搏大于120/分钟则暂停。宫缩消失后，可每3～4h给0.25 mg
皮下注射，到24h后停药。
　　• 禁忌：心律不齐。母体副作用：心律不齐、肺水肿、心肌缺血、低血压以及心动过速；胎儿副作用：心动过速。
　　• 特布他林是目前美国唯一用于早产的β受体兴奋剂。考虑到有导致母儿心脏疾病的潜在风险，FDA最近对此药颁布了一项黑框警告。使用特布他林防止早产不应该超过48～72h。
　　
利托君（ritodrine）
　　是FDA唯一通过的抗宫缩的药物；但因副作用的问题，此药很快离开了美国市场。但目前在国内应用广泛，使用时需谨慎。
　　• 绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症以及绒毛膜羊膜炎。
　　• 相对禁忌证：糖尿病、偏头痛及偶发心动过速。
　　• 用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服10mg，每2h一次，24h后改为20mg或10mg，每4h一次，再过24h改为20mg或10mg，每6h一次，并维持此剂量，共服用7～10日。控制孕妇心率在140次/分以下，若出现胸痛应立即停药并作心电监护。
　　• 孕妇副作用：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿副作用：心动过速、心律失常、心肌缺血及高胰岛素血症；新生儿副作用：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压及颅内出血。
　　• 监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在 2400ml/24h。
　　
缩宫素受体拮抗剂
　　阿托西班（atosiban）在欧洲应用较广泛，但此药在美国未能获得FDA的许可。目前国内已在临床使用，但其广泛应用有待进一步评估。
　　镁离子保护胎儿神经系统的作用
　　尽管存在争议，硫酸镁已在美国用来保护24～32周胎儿的神经系统以避免或减轻脑瘫。其作用机理尚不清楚。NICHD研究指引：20～30分钟内给予6g的硫酸镁作为负荷剂量，然后每小时给予2g硫酸镁维持治疗12h。如果规律的宫缩消失则停止使用，若即将分娩则再次给药，中间间断6h者可重复负荷剂量。
　　其他给药方法：20 分钟内静脉给予4克硫酸镁作为负荷剂量，然后每小时给予1g硫酸镁维持治疗24h
或仅静脉给予4克硫酸镁一次不再加用硫酸镁维持治疗。
　　
宫颈机能不全
　　亦称宫颈内口松弛症，主要表现为无宫缩（无痛性）情况下的复发性孕中期流产和早产。宫颈机能不全没有统一的诊断标准，应根据以下临床特点决定。
　临床特点
　　• 两次或两次以上的孕中期流产病史（排除早产或胎盘早剥）
　　流产的孕周越来越小
　　• 无痛性宫口扩张
　　• 无胎盘早剥
　　• 既往宫颈外伤病史，例如，锥切活检、宫颈撕裂或终止妊娠时强行扩张宫颈
宫颈环扎
　　• 预防性或选择性环扎术（cerclage）：可在孕13～16周之间确认宫内活胎且无畸形后进行，紧急或急诊环扎术是在孕16～24周出现宫口开大情况时进行。
　　• 并发症：胎膜早破及宫内感染。
　　• 禁忌证：宫缩、胎盘早剥或绒毛膜羊膜炎。对可疑宫内感染者可行羊水穿刺检查加以排除。
　　• B超偶尔发现宫颈管缩短（≤25mm），但病人无小于34周自然早产病史，此类低风险患者不适合宫颈环扎。
　　• 宫颈环扎不能降低双胎妊娠的早产发生率，反而会增加早产的危险。
　　• 既往有宫颈LEEP刀/锥切手术史或环扎后可足月分娩的患者不是预防性环扎术的适应证。
　　
宫颈环扎术的主要指征
　　1. 宫颈机能不全病史：在孕13～15周进行环扎。
　　2. 既往有小于34周自然早产病史，目前是单胎妊娠，24周前宫颈长度短于25mm。宫颈短于15mm的患者疗效较显著。
　　
经阴道宫颈环扎
　　• 大多数经阴道采用McDonald技术（如图6-2）行宫颈环扎。Shirodkar法需要分离膀胱在宫颈内口水平进行缝合。
　　• 在宫颈阴道结合部位（特别是后穹隆）用5mm的Mersilene网带（强生爱惜康公司）做荷包缝合，细的缝线可能切断宫颈，已不再应用。
　　• 勿将缝线穿透至宫颈内管，在穹隆部打结并留一段环扎线以便以后拆除。
　　• 术后不需要抗生素和宫缩抑制剂。
　　• 宫颈环扎线应在36～37周或宫缩开始时拆除。
　
经腹或腹腔镜宫颈环扎
　　• 如果不能经阴道进行宫颈环扎，可采用经腹或腹腔镜的方式在宫颈子宫结合部位行环形套扎。
　　• 经腹或腹腔镜环扎宫颈后，孕妇必需行剖宫产。如孕妇还想生育，宫颈环扎线可保留。

“本文选自由美国妇产科医生郑勤田（Thomas Zheng）和广州市妇女儿童医疗中心妇产科医生共同撰写，人民卫生出版社出版的《妇产科手册》（书号21018）。经作者及人民卫生出版社授权发布。本文选自手册 71-73页”。