椎间盘突出症—影像学引导神经介入微创疼痛治疗

陈旧 · 发表于 2008-3-18 18:57

椎间盘突出症的发病情况
颈、腰椎疼痛性疾病是临床上最常见的疼痛性疾病，据我国部分医院统计，此类病人占到了外科门诊就诊病人数的五分之一，骨科门诊数的一半；有学者估计，平均每一个5口之家，就会有一个颈、肩痛或腰腿痛病人。青岛医学院附属医院1958-1981年的统计是，颈、肩痛和腰腿痛的病人约占骨科病人数的1/5-3/10，其中椎间盘突出症占78%。颈、腰椎间盘突出症近年来在人群中的发病率持续上升，目前已达15.2%，并有低龄化趋势。产生颈、肩、腰腿痛的原因很多，除了及少数患者为急性外伤引起外，大多是由慢性老损、退变、增生的椎间盘病变所致。

据美国国家健康中心统计美国成年人中有80%遭受颈、肩痛或腰腿痛的困扰，颈、腰椎间盘突出症是最常见的病因，在美国每年有70—100万人因椎间盘突出症而住院，其中仅10万人适于手术治疗。手术总有效率约为70—80%。Haley和Perry在常规尸检中发现颈、腰椎间盘突出达27.27%。Andrae在368例尸检中发现15.2%有椎间盘突出。40岁以上的尸检中，发现有椎间盘突出的约占1/3。Anderson(1971)对有腰腿痛及其他疼痛的病人进行调查发现，其中椎间盘病变的占12.2%。

由此可见椎间盘突出症的发病普遍，分布极广，大量病人由于受医疗手段的局限，正在每天遭受病痛的折磨，因此世界卫生组织曾经指出：“人类征服椎间盘突出症的意义远大于征服癌症。”

仅3－5％的椎间盘突出症患者适宜手术治疗
椎间盘突出症的传统治疗多以开放式摘除椎间盘髓核的骨科手术为主，无论过去还是现在，只有约3－5％的椎间盘突出症患者需要进行手术治疗，这其中，又仅70-80 %的病人可达到治疗此病的目的。但因手术切口大、剥离组织范围广、出血多、不可避免的软组织损伤、骨损伤、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及较为常见的神经粘连或硬膜外腔的粘连等不良作用，而使病人惧怕手术治疗。因此，众多的颈、腰椎间盘突出症患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。

现代医学重新认识椎间盘突出症的发病机理
传统的观点：机械性压迫是神经根性疼痛的主要原因。但是事实证明：
⒈ 有的患者的椎间盘突出程度很轻微但临床症状和体征却很严重
2．另有患者的腰椎间盘突出很严重，他们的临床症状却很轻。
3．交通事故死亡尸检发现有些人椎间盘突出很严重，从无腰下肢不适。

现代神经生化和免疫学的研究提示：
1．椎间盘的退行性变引起椎间盘突出
2．椎间盘突出继发非菌性和免疫性神经根炎
3．椎间盘突出继发椎管内水肿并压迫神经根
4．椎间盘突出引发非菌性炎症与临床表现密切相关，炎症是椎间盘突出症的主要病生理基础
5．在椎间盘突出症中，各种炎症反应所产生的炎性介质对神经组织的刺激是椎间盘突出症疼痛的主要机理之一
6．清除炎症是治椎间盘突出症的主要治疗目标
7．仅少数病人（3－5％）因神经根受压，造成机械性损伤而需要手术

椎间盘的退行性变是造成椎间盘突出的重要原因，颈、腰椎间盘退行性变是由颈、腰椎间盘动力学负荷引起，部分人颈、腰椎间盘退行性变从青年开始，他们颈、腰椎间盘突出症的发生率很高。据统计，在众多的椎间盘突出症患者中，又有90%的病人不宜进行手术，或虽有临床症状但是影像学检查没有明显异常（此多为纤维环退变、破裂造成炎性物质聚集所致），长期以来人们对于这种终身痛苦往往只能采取忍受的方法，开口喊痛被认为是不成熟、不坚强的表现，少数人还被误认为是精神心理异常。

国际上对椎间盘突出症的治疗与研究进展—木瓜凝乳蛋白酶
由于现代神经生化和免疫学的进展，国际上已经把对椎间盘突出症的治疗重点转移到非手术的化学方法上来。

自1964年Simith首先报告用木瓜凝乳蛋白酶治疗腰椎间盘突出以来，髓核化学溶解疗法成为治疗腰椎间盘突出症的一种引人注目的方法，并得到了很快的发展。经过30 年的动物实验及临床研究，1982年11月美国食品及药品管理局（FDA）批准应用木瓜凝乳蛋白酶（Chymopapain）行化学溶解术治疗腰椎间盘突出症。此后，此项技术得到了较为广泛的应用。根据双盲研究结果认为木瓜凝乳蛋白酶化学核溶解疗法是安全和有效的。其治疗机理是酶使粘多糖从蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分释放，突出的髓核脱水萎缩。一大批学者如Hakelius(1970),　Spangfort(1972),　Weber(1983),　Lewis(1987)相继进行了大量的试验与临床应用观察，证实了其长期疗效可达66－93％。

但是由于木瓜凝乳蛋白酶在使用过程中极易出现过敏还可能引起截瘫和急性横断性脊髓炎等严重不良反应，虽然发生率低，但危险性极大，而且临床观察证明其只能溶解30％的髓核突出组织，所以医学界一直在对其它酶类进行不懈的研究以选择一种更安全、更有效的生物酶。

1969年，哈佛大学药学院神经外科医生Sussman报告了应用胶原蛋白水解酶在离体椎间盘组织的体外溶解试验和动物试验取得成功的基础上，首次提出可用胶原酶行化学溶解术治疗椎间盘突出症。1979年，美国食品及药物管理局（FDA，Food and Drug Administration）批准用胶原酶做髓核化学溶解术，胶原酶化学溶解术的疗效及与外科手术疗效的对比：Sussman1981年率先报告了29例腰椎间盘突出症病人盘内注射胶原酶的治疗结果，总有效率为86％。此后，美国及西德等一大批学者相继报告了他们的疗效，有效率在65－80％之间。Lecuire对110例化学溶核术患者随访8－12年，总优良率70％，不再需要其他治疗。1986年，Weinstein将胶原酶注射与手术组进行了详细对比，其结果为：化学溶核组的有效率高于手术组，而复发率却低于手术组。即便是化学溶核术术后再发，第二次髓核注射后仍可获得更高的成功率。

由于一直以木瓜凝乳蛋白酶作为椎间盘突出症治疗与研究的重点，胶原酶化学溶解术目前在美国刚进入临床3期试验。.

我国率先开始了椎间盘突出症胶原酶治疗的临床应用
在我国，上海医药工业研究院于1973年开始胶原酶的实验研制工作，1975年首次将国产胶原酶应用于临床治疗腰椎间盘突出症。1975–1995年进行了I期、II期及III期临床试验。经评测，优良率（痊愈率+显效率）为75.66%±9.19%。大量的临床研究结果证明：胶原酶溶解术治疗椎间盘突出症是一种安全、有效的微创治疗方法。注射用胶原酶于1993年8月20日首先在我国荣获国家一类新药证书。1996年底，卫生部批准鞍山市第二制药厂（现鞍山味邦制药有限公司）正式生产注射用胶原酶。1997年上海乔源生物制药有限公司也获得了正式生产批文。

我国的椎间盘突出症胶原酶治疗在国际上还能领先多久？
由于目前仅我国生产和使用胶原酶（在美国刚进入临床3期试验），这一新药物和治疗技术已得到许多发达国家的专家的关注，与国外情况相比，我国在椎间盘突出症胶原酶治疗方面处于国际领先水平，很具有国际推广前景，但是在临床应用与研究过程中，也出现了一些急需解决的问题。

例如：临床应用尚不规范，缺乏统一的使用标准和操作方法：
（1）目前此项技术开展的随意性较大、对使用者缺乏明确严格的资质要求，开展治疗的医院和人员以及治疗水平参差不齐造成总体疗效不稳定和一些严重并发症的发生；
（2）注射过程中不重视影像学监测，导致并发症和医疗纠纷的发生（某些私人诊所竟
打出了“5分钟学会胶原酶溶盘术”的招牌）；
（3）患者个体化差异较大，椎间盘突出类型较多，缺乏针对性治疗方案的研究；
（4）尚无盘内注射和盘外注射的有效性和安全性的对比研究；
（5）患者个体化治疗以及各学科之间学术交流欠缺等问题表现较为突出，骨科、疼痛科和放射科等各学科之间缺乏学术交流，多学科相互交流、共同发展的氛围尚未建立；
（6）诊断水平和选择适应症的正确率有待提高；
（7）准确定位使胶原酶集中作用于病变部位，还需制定标准；
（8）需制定一套严格完整的临床指指南和技术操作规范；

从临床治疗来看，胶原酶的效果优于国外正在使用的木瓜凝乳蛋白酶，在我国胶原酶化学溶解术取得了可喜成绩的同时，我们也应清楚地认识到国内目前还没有对胶原酶的用法进行规范，胶原酶的应用临床治疗与研究还有待进一步开展，正规的治疗原则还没有制定。胶原酶溶解术的理论基础研究和治疗规范化水平还有待于进一步提高。胶原酶溶解术的长远稳定的发展需要科学的理论基础及临床实践的支持。

现代外科的重要发展趋势之一是治疗手段的局部化和微创化，随着医学科技的飞速发展，椎间盘突出症的影像学引导神经介入微创治疗，避免了传统骨科手术的创伤和术后并发症，已成为当今发展的热点和主要方向。由于治疗部位较深，毗邻器官均为重要组织结构，术者稍有不慎就会给患者带来终生痛苦，所以很多医疗机构为了牟利，只做隔靴搔痒的胶原酶注射治疗，虽然短期缓解病人的症状，但没有对疾病本身进行根治，令人担忧的是，某些私人诊所竟打出了“5分钟学会胶原酶溶盘术”的招牌。

宣武医院疼痛诊疗中心目前拥有全国唯一的专用疼痛治疗和手术室，采用全球最先进的影像学引导神经介入微创治疗，率先在北京开展了疼痛的神经介入治疗，并与世界疼痛医学的发展保持同步。在椎间盘突出症治疗方面，已将椎间盘突出症胶原酶治疗的方法由传统的椎间盘内注射（突出椎间盘中心注射）和硬膜外腔注射，改良到突出物内注射或突出物内和突出物周围联合注射，治疗部位也由腰椎间盘扩展到颈、胸椎间盘，并且正在逐步开展“椎间盘源性神经根炎的神经病理和生化改变及治疗机制”的研究。并率先开展了颈椎间盘微创介入治疗，取得了良好的效果。