胡灵群教授：硬膜外麻醉局麻药中毒之防范

朱少怀2015

Question1
硬膜外血管内置管会有什么后果？现在有什么好办法抢救局麻药血管内注射造成的心脏骤停？
答：硬膜外导管血管误置可以造成局麻药全身中毒。中毒的轻重度取决于注射哪一种局麻药和剂量，最严重可以导致心脏骤停。注射过程中一定要每隔5毫升回抽检查是否存在回血，询问患者是否有耳鸣、金属味觉、口周麻木等，监视心律失常，一旦发现异常，立即停用正在注入的局麻药，按照美国区域麻醉和疼痛医学学会已经发布的、有别于其他心脏骤停的《局麻药全身中毒药物治疗》中的要求作出以下行动：
呼喊救命
陈述局麻药中毒
气道：100%氧气通气（编者注：用简易呼吸气囊（AMBU），严重的气管插管）
控制癫痫：苯二氮平类药物首选；避免在血液动力学不稳的病人使用丙泊酚
通报给最近的体外循环设备中心
控制心律失常
需要适当调整基础心肺复苏和高级心血管生命支持方案，增加复苏的时间
避免加压素、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、局麻药
减少单次肾上腺素用量到<1 微克/公斤体重
（著者注：马上启动心肺复苏全套，根据简单心肺复苏（BLS）快速胸外心脏按摩，100次/分）
20%脂肪乳剂治疗（括号内的剂量按70公斤体重计算)
静脉推注（一分钟左右）1.5 mL/kg (标准体重) (~100mL)
持续点滴 0.25 mL/kg/min (~18 mL/min;滴速器控制)
顽固性循环衰竭者重复推注1-2次
顽固性低血压者滴速加倍到0.5 mL/kg/min
循环稳定后继续滴注10分钟以上
建议前30分钟最大用量约10 mL/kg

到www.lipidrescue.org报告病例，到 www.lipidregistry.org报告脂肪乳剂使用

Question2
局麻药中毒的症状是什么？
答：中毒的表现根据血浓度高低，可以耳鸣、金属味觉、口周麻木、周围肌肉抽搐、癫痫大发作、昏迷、呼吸停止。也可以表现为心动过缓、心律失常，血压下降、以至心脏骤停。

Question3
由于硬膜外麻醉引起的局麻药中毒发生率是多少？
答：有个系统回顾比较了1982年前后美国局麻药中毒发生率。1982年前四个研究的累计发生率是100／10,000（550／55,159），82年后的另四个研究累计统计发生率急剧下降到4／10,000（26／64,722）。这也被其他的研究所证实，比如，美国疾病控制中心的产妇死亡率、并发症率，美国麻醉医师学会医疗法律诉讼数据库研究。

Question4
1982年前后，美国麻醉界发生了什么事让局麻药全身毒性发生率这么大幅度的下降？
答：局麻药全身毒性问题引起了美国麻醉界高度关注。除了笼统的注意，加强教育，加强监护以外，以下几条措施可能起到了关键作用：
注射前回抽
不一次性（间隙性）注射完成
设定局麻药的最大剂量
应用血管内注射指示剂的试验剂量

Question5
有什么办法减少产妇硬膜外导管的血管内置管，避免局麻药的全身中毒？
答：经过统计30个研究结果后，最近的荟萃分析列出了五个可以减少硬膜外导管血管内置管的办法。
侧位置管与坐位置管的血管内置管比值比是0.53（95% 可信区间 0.32– 0.86)，六个研究的累计比从 11.9% (81 of 683)降到 6.7% (48 of 720) ;
预注盐水硬膜外腔扩充（或盐水法）后与单纯空气法的血管内置管比值比是0.49（95% 可信区间0.25-0.97)，八个研究的累计比从10.8% (77/715)降到5.8% (53/952);
单口导管与多口导管的血管内置管比值比是0.64（95% 可信区间0.45 -0.91)，五个研究的累计比从10% (110/1102)降到6.8% (76/1125);
单口钢丝加强型聚氨酯导管与多口聚酰胺导管的血管内置管比值比是0.27（95% 可信区间0.10-0.74)，在一个研究中发生率从11.3% (11/97)降到0% (0/103);
置管深度≤6厘米与≥7厘米的血管内置管比值比是0.27（95% 可信区间0.10 – 0.74)，三个研究的累计比从15% 降到5.4% 。

q3519855