椎管内麻醉患者术后神经损伤实例分析及所悟

朱少怀2015 · 发表于 2015-12-9 07:15

患者入室后常规心电监护，开放静脉通道，病人取右侧卧位，消毒，铺无菌单，麻醉穿刺间隙选择L1-2行硬膜外麻醉。麻醉穿刺顺利，穿刺过程中病人无过电，疼痛，麻木等神经根刺激症状等不良反应；硬膜外置管过程顺利，无异感，回抽无血和脑脊液，给予实验剂量，3ml后，追加2%利多卡因5ml，根据麻醉效果继续分次追加，调节麻醉平面在胸6至骶5水平。术中给予0.75%罗哌卡因5ml维持手术，手术过程中，患者生命体征平稳，无不良反应发生。手术结束，硬(脊)膜外连接一次性术后镇痛泵(镇痛泵参数为2mL／h，0．75％罗哌卡因+生理盐水稀释至100mL) 术毕母婴安返病房。

回访：

术后第二天回访，患者主述左下肢小腿外侧麻木感，左足外侧肌力差，右侧下肢恢复良好，无麻木和肌力差不良反应，及时将镇痛泵拔除，给予地塞米松10㎎静推，脱水药物治疗，并请神经内科会诊，给予神经营养药治疗，建议做肌电图和核磁共振检查继续观察。

术后第三天继续回访病人，患者诉左下肢肌力稍有恢复，麻木感减轻，症状有所好转，继续给予激素，脱水治疗，继续观察。稍后做腰椎核磁共振检查示正常，肌电图检查示周围神经损伤。住院期间一直给予利于神经恢复的神经营养药物治疗和肌力康复锻炼。

术后分析讨论：

首先产科自身会发生一些神经并发症，易与椎管内产生的麻醉并发症相混淆，产妇原有的或潜在的神经疾患及妊娠分娩的过程也可能导致麻醉后出现神经功能障碍，故目前在临床工作中因椎管内麻醉后产科患者出现下肢神经功能障碍而引发的医疗纠纷相对较多产科麻醉风险相对较高。

针对此病例进行神经损伤的原因分析讨论：

硬膜外麻醉容易造成椎管内神经损伤,对于穿刺针头的具体位置等并无直视，盲探,全凭操作的医师的学识和经验,穿刺针易碰上脊髓和神经根,
,如若是由于穿刺时损伤脊髓或神经根，此时患者情况会导致患者出现肌肉痉挛,同时感到强烈疼痛,而且如若穿刺针头碰到神经根,患者会感觉到触电样感觉,会不自主条件反射性地告知操作的医生,医生会立即停下操作，在手术过程中就能避免。但是在此次穿刺过程中病人并未出现神经根刺激症状，且穿刺顺利，故可排除麻醉过程中机械性操作导致腰骶神经根损伤的可能麻醉操作的直接损伤因素；在核磁共振检查中示腰椎正常，无硬膜外血肿，故可排除血肿压迫引起的脊髓损伤。

椎管内麻醉过程中，穿刺手术都很顺利，但术后却出现脊神经损伤表现，此类病例国内外也都有相关报道，尤其多见于产科患者剖宫产术后。出现类似神经功能障碍的确切原因目前尚未完全明了，一般认为主要与以下原因有关：

一．局麻药的神经毒性作用

所有局麻药均具有脊神经毒性，注入硬膜外腔和蛛网膜下腔的局部麻醉药,具有直接和间接的神经毒性作用，直接作用于神经细胞，对细胞膜产生潜在的机械性损伤，破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构，可产生不可逆性膜破裂，同时也破坏细胞氧化磷酸化过程，影响线粒体跨膜动作电位，促进神经元程序化死亡。在坐骨神经鞘周围直接注入4%利多卡因，可引起神经鞘变性和功能异常，并且早期神经电生理学研究的结果认为:妊娠增加了神经对局部麻醉药的敏感性。局部麻醉药脊髓神经系统损伤的确切机制尚不清楚，而且没有具体可行的预防措施在既能保证局部麻醉药麻醉效果的同时，又能消除局部麻醉药的脊髓神经系统的毒性，【