刘前进教授：再论人工氧气气腹成功抢救紧急气道狭窄

朱少怀2015 · 发表于 2015-11-25 22:28

腹腔供氧是否可行
　　最近,在新青年麻醉论坛推送了一例突发性声门下气道梗阻,应用纯氧气气腹救治的病例。因麻醉术者英勇, 壮烈地（heroic）救治, 和患者奇迹般（miracle）的结局, 该病例一经报道就引起了广泛的关注。同时,也引发了广大同行网友的热议。本人对气道问题一直较有兴趣, 且在临床实践中也常常遇到并处理过各种困难气道。与目前大多困难气道处理方式不同的是,该病例是一例气门下困难气道的处理。我将结合我的临床经验及文献复习对该病例作一点评。

病史复习:
　　21岁男性患者, 近期进行性右颈部包增大并伴有呼吸及吞咽困难。疑诊纵隔淋巴瘤,  患者近一个月来有“呼吸及吞咽费力“而且 ”右颈部触及包块”。临床体检未提及敏感词汇“端坐呼吸”， “三凹征明显”等。“颈部CT见较长范围气管不同程度狭窄，颈部包块压迫气管”。患者在MAC下行颈部包块活检术。“手术历时45分钟，术中生命体征平稳“。术后在等病理报告期间，” 患者突发吸气性呼吸困难，大汗淋漓，强迫体位，端坐呼吸，呼吸浅快，症状逐渐加重，三凹征明显“。紧急气管插管后发现通气困难，”纤支镜探查见气管严重狭窄，气管导管压闭严重，改为加强型气管导管，通气状况进行性恶化，机控无法正常通气“。病人处理：” 予适当镇静、镇痛、肌松处理“以及”予氢化可的松50mg iv.，氨茶碱静滴“ 等无效。此时，”患者皮肤出现明显紫绀并进行性加重“，” 心率逐渐由140次/min降至50次/min“。这时，抢救者” 常规消毒后紧急以硬膜外穿刺针于患者反麦氏点行腹腔穿刺术，通过湿化瓶医用纯氧建立氧气人工气腹。10余秒后患者SPO2可以监测到数值，30秒左右患者SPO2升至80%以上，再经过10余秒后SPO2稳定在90%以上“。医者还进行了”于颈前沿皮纹及手术原切口切开减压，再次调整气管导管深度，通气明显改善“。

纯氧气腹救治不能正常通气及换气病人的可行性:
　　在“膜肺”(ECMO)诞生前人们一直在寻找非肺供氧的途径。在这方面作出杰出贡献的是印度医生辛(Inderjit Singh) 。辛医生从上世纪初曾做了大量的动物实验。他的贡献不是证明了非经肺途径的可能, 却好相反, 证明了不经肺呼吸不可能较长时间维持生命。例如他在三十年代证明了氧的通透性,肺要比腹腔有效二十倍,比胃腔有效五十倍(Quart J Exp 1934 24:45-54)。在他的实验中没有呼吸的狗在低温下(25-27摄氏度) 在静脉中直接注入氧气, 只能存活15-25分钟(Proc  lndian  Acad Sci 1916 53:140-42)。后来人们注意到,氧的溶解度很差,而且由于溶解度差,穿透脂质膜的能力就很差。人们又研发了脂质载体, 富含高纯度的氧。尽管效率大大提高,但仍不足以单独维持供氧。这方面的研究不胜枚举, 有关文献直到今天仍在发表。如用对急性肺损伤的动物模型应用高氧合的脂质体微泡(microbubbles)腹腔灌注,有很好的“辅助“(注意是辅助!)作用 (Biomaterials 2014 35： 2600-2606)。

对于本例抢救成功的解读:
　　首先是庆幸, 没让一位年青的病人在手术室中失去生命。接着是敬佩和感动, 抢救者们真正是努力了 (Heroic) 。我甚至对他们所形容的场景感同身受。从该病例抢救中的果断插管,用药(激素,加扩支气管药),及急中生智应用了纯氧气腹等,整个过程是比较专业的。这是一个多学科合作的结果。不过在用药上, 个人认为在消炎, 消肿方面, 氢考不如地塞米松。在支气管解痉方面,用beta-2激动剂雾化吸入效果要快,要好。在紧急情况下, 如此病例, 可以直接静脉给肾上腺素。对于本例病人的结果解读, 个人认为是综合实施抢救的结果。那些看似无效的努力,如插管, 解痉, 抗炎是发挥了作用的。在此基础上,腹腔给氧或许有点帮助。然而就目前所有馈集到的动物(小型的如鼠, 大型的如狗,猪)和人类(ARDS病人,腹腔供氧的试验)的试验来说,本次救助成功的主要原因不应该是腹腔供氧。抢救者也意识到了,在抢救过程中没有定期检测血气。我也注意到了没有呼未二氧化碳的数据。抢救者强调了供氧,而对高碳酸血症没有突出。其实, 低血氧症与高碳酸血症是同等致命的。如一人的PaC02高于105mmHg达5分钟以上,脑组织将发生不可逆的改变。在单纯腹腔供氧的情况下,二氧化碳如何排出? 术者述评称二氧化碳可转化成碳酸经肾脏排出。这只是理论上的解释, 在现实中二氧化碳经肾脏排出是效率不高的。

对于此类声门下气道梗阻的处理:
　　对于该病例的抢救过程,各样评论众多,仁者见仁,智者见智。我也看了新青年麻醉推送的几个评论。如有专家认为应用专用气道加射频通气。大概该专家没有细读过程介绍。该病人发生严重气道梗阻,甚至插入加强管都被压编。射频通气在此很难发挥作用,而且有可能造成气道损伤。有一位肺科医生谈到应用硬气管镜 (RigidBronchoscope),我认为是很好的选项。那么遇到这类病人应该如何处理呢? 我谈一下我们医院的处理办法。

1, 病人可以给予面罩氦-氧混合气 (Heliox) 。在美国和欧州是有专门混合好的Heliox。氦与氧的比例美国是79.21, 在英国是70:30。Heliox最早始于30年代。由于氦气的物理性质可以最大程度地维持气体的层流及降低气体通过狭窄区段而产生的涡流。这样使病人的呼吸不太费力。如没有现成的Heliox,氧气混合时的浓度不宜超过40%,否则氦气的作用将大大减弱或消失。当然, Heliox只是做为一个过渡的手段。为进一步抢救争取时间。

2, 药物处理: 镇静 (降低氧耗, 不可过度, 以病人可以应答为准), 解痉 (以Beta-2受体激动剂为主, 雾化吸入, 必要时可应用肾上腺素), 消炎 (地塞米松) 。

3, 应用可通气的换管条。这些由中空的换管条可以通过狭窄区段并可以通气(见图1， 2)。

图1 中空的换管条


图2 中空的换管条（近视）

4, 在胸外科医生配合下使用硬气管镜 (见图3) 。

图3 硬气管镜

　　我们在做这类声门下气道梗阻的病人时,一定会通知胸外科医生并备有硬气管镜的。硬气管镜通过肿瘤/外在性梗阻区是没有问题的。若是腔内肿瘤可以姑息性切除 (debarking) 或放置支架。若外源性压迫, 可以支架并急症姑息性放疗以减轻症状。

5, 也是终极的处理办法。在以上各法不行的情况下可以采用膜肺(ECOM extracorporeal membrane oxygenation体外膜肺氧合)。膜肺是将血液导入体外进行氧合然后再送回体内的机械循环系统。最早报道见于70年代中期（1975）。其原理如以下图4所示：

图4 ECMO 原理图  引自Medscape Dec 19， 2014 作者：Edwin Rodrigues-Cruz 等

　　与完全体外循环（CPB）不同的是膜肺可在局麻下放置而CPB通常要上全麻。膜肺可以留置时间较长，可长达10天左右，而CPB一般只在术中应用（以小时记）。现在，膜肺的应用非常广泛，可以在病房床旁放置。我们医院几乎每天都有ECMO放置，包括一些心肺复苏的病人的应用。由于价格等方面的原因ECMO在中国还没有普及。随着中国的经济发展，ECMO在各级医院也越来越常见了。如去年江苏昆山市工厂爆炸事件中，昆山市第一人民医院副院长，胸外科吴晓阳医生应用ECMO救治了多名重度含气道烧伤的病人。这是国内首次将ECMO应用在烧伤病人上。吴院长于2005-2006 曾在我们医院参观，访问了一年。事后他在发给我的微信中称：当时在你们医院学习的技术有了用武之地了。ECMO有多种放置方法，但常用的是两种：即动脉-静脉法（VA-ECMO），和静脉-静脉法(VV-ECMO) （见图5）

图5 两种ECMO的放置原理图引自Cove and MacLaren Critical Care 2010 14:235

具体的应用和管理就不再这里讨论了。
　　此外，波士顿儿童医院的Kheir医生发明了一种静脉用的氧气lipid-based oxygen micro-particles (LOM)（见图6）（此图来网络 open access）. 其原理和华西刘进教授将吸入麻醉药静脉给差不多。

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2015-2-24 12:19 上传
图6 液态氧

　　现在“静脉氧气”仅在动物实验阶段。或许在不久的将来遇到不能插管的困难气道病人，你可以不慌不忙地下医嘱：请给20毫升“氧气”，再把主任请来看看。

　　总之，本例病人抢救成功值得大加赞赏和总结。其中的团队合作，冷静处理，急中生智等都是值得学习的。当然，本例病人术前预期和准备不足，这与术者的经验和见识有关，这也从一方面印证了：只有小手术，没有小麻醉。至于腹腔给氧，目前的证据不足以证明可作为单独有效的方法救治不能经肺通气和换气的病人。（美国圣路易华盛顿大学麻醉科刘前进教授原创供稿）