腭裂的语音治疗

Caucau2 · 发表于 2008-1-27 19:54

　一个典型的唇腭裂小组需包括？
　　A　整形外科医师，小儿科医师
　　B　耳鼻喉医师，牙科医师
　　C　语言治疗师，社会工作者，耳鼻喉医师、心理医师、护士和遗传学家
　　D　整形外科医师，小儿科医师，牙科医师，语言治疗师，社会工作者，耳鼻喉医师、心理医师、护士和遗传学家

　　腭裂小孩虽然腭裂手术后拥有了可爱的面容，但是他还面临着一个严重的问题：说话含糊不清，这可能导致其心理、智力、生活质量都受到严重的影响。目前提倡唇腭裂的序列治疗，强调腭裂患者的语音矫治，为腭裂患者带来了福音。

　　腭裂是一种常见的先天性畸形，在我国发生率为1.64%（据2000年统计）。患者除了外形异常，语言语音、心理、智力，以至生活质量都受到严重影响。随着我国经济科技发展，唇腭裂治疗也由单纯外科手术治疗，逐步转为外科，正畸科，儿科，心理，语音康复等综合性序列治疗。现在更多的患者和亲属都开始关心除了面部畸形以外的缺陷,尤其是语音。

　　腭裂患者除了外形同样令人苦恼的是含糊不清的语音。腭裂患者由于先天的唇部和腭部缺陷，口鼻腔相通，发音时，气流会在口腔和鼻腔同时共鸣，产生高鼻音和明显鼻漏气。而且由于口鼻相通，口腔压力降低，所以一些压力性辅音没法发出，这些都严重的影响着患者的语音质量，大大降低语音清晰度。

　　腭裂修补术后，尽管已经重建了口、鼻、咽腔，恢复了正常发音环境，形成了良好的腭咽闭合，但患者大多术后语音仍然没有明显改善。以往误以为是手术不成功，忽略了术后语音训练。而经过我们的实践证明，术后语音训练对于腭裂语音的改善与手术同等重要。
腭裂患儿 1 腭裂图示 1

一、腭裂术后常见的语音问题：
　
表　腭裂术后常见的语音问题
分类表现伴随症状
共鸣障碍鼻音过高元音，塞音，擦音及赛擦音
鼻音不足鼻化元音和辅音缺失夜晚睡眠呼吸困难，张口呼吸，打鼾等
鼻漏气塞音、塞擦音和擦音
构音障碍代偿性发音常发生在塞音，其次为塞擦音和擦音。
替代塞音化，塞擦音化，送气化，不送气化和去鼻音化分为位置替代和方法替代
省略
同化分为后音同化和前音同化
其他添加音，歪曲音
声音异常音质异常声嘶、沙哑
音量强弱不当
音变异常
音调高低失常
1．共鸣障碍：包括
　　　　1)鼻音过高（hypernasality）　　这是腭裂患者术后最常见的错误语音形态，表现为发非鼻音性语音时鼻腔有明显的气流共鸣.听觉上音质含糊不清晰。可表现在　　　　　元音、塞音、擦音及塞擦音

　　　　2)鼻音不足（hyponasality）　腭裂患者除了有高鼻音，鼻音不足的现象也存在，尤其是在行咽瓣术后。表现为鼻化元音和辅音的缺失，　还伴有夜晚睡眠呼吸困　　　　　难，张口呼吸，打鼾等。

　　　　3) 鼻漏气 (nasal emission) 　发非鼻音性元音和辅音时鼻腔有多余的不恰当的气流溢出。此情况可见于塞音、塞擦音和擦音,尤其多见于擦音和塞擦音。

　　2．构音障碍：（articulation disorder）

　　　　1）代偿性发音 (compensatory)
　　　　　这是腭裂患者典型的一种错误语音，也是大多数患儿的共性。患儿为了弥补口鼻相通，发音时将共鸣部位向后向下移至喉头或声门,利用声带快速关闭再打开而　　　　　发出声音，也就是常说的“声门音”或“喉头音”。此现象常发生在塞音，其次为塞擦音和擦音。

　　　　2) 替代（substitution）
　　　　　也是唇腭裂患者常见的错误发音方式.他们会因为器官结构缺陷或音韵发育、成长障碍或者其它原因,而致使某些元音和辅音不能发出,为了弥补,他们往往会用自　　　　　身熟练的音代替不能发出的音。按照音韵学原理,替代可分为位置替代和方法替代
　　　　　位置替代 :舌后置化( backing ) 在腭裂儿童最常见的一种替代方式.原因是由于患儿为了挡住腭部的瘘孔把舌头后移，导致整个发音部位后移
　　　　　　　　　　例如把“小白兔”发成”小白库” ,“拜拜”发成“该该”。
　　　　　　　　　　舌前置化(fronting ) 发音部位前移
　　　　　　　　　　例如把“裤子”发成“肚子”“可乐”发成“妥乐”
　　　　　方法替代 :各辅音发音方式的错误,比如把塞音发成塞擦音,擦音发成塞音,送气音发成不送气音,不送气音发成送气音，即塞音化，塞擦音化，送气化，不送　　　　　　　　　　　气化和去鼻音化

　　　　3)省略（omission）一般多为辅音(consonant)省略例如把“三”发成“安” “ 狗”发成“藕”
　　　　　声随韵母鼻音省略　　　例如“苹果”发成“皮果”
　　　　　复合元音省略　　　　　例如 “拜”发成 “八”
　　　　　介音省略　　　　　　　例如 “边”发成“班”

　　　　4)同化（assimilation）　后音同化葡萄——葡袍
　　　　　　　　　　　　　　　　前音同化葡萄——图萄
　　　　5)其他添加音（ addition）歪曲音（distortion ）

　　3．声音异常：

　　　1）音质异常：声嘶、沙哑，这是腭裂患者由于不恰当的发音习惯导致发生声带结节而致声嘶沙哑，沙哑的嗓音又可能遮高鼻音的严重程度。
　　　2) 音量强弱不当
　　　3）音变异常
　　　4）音调高低失常

二、腭裂患者的语言问题

　　部分腭裂患者由于先天发音器官畸形，智力和家庭语言环境影响等综合因素影响，导致比同龄的正常人在语言发展上进步缓慢，语言应用能力较低下。

三、造成腭裂语音的主要原因

　　1．腭咽闭合不全
　　　这是造成腭裂语音的最常见原因。
　　　腭咽闭合的完成是个三维运动：腭帆提肌收缩将软腭向上向后提拉，咽部括约肌向内收缩，使两侧咽侧壁肌肉向内靠拢，悬雍垂收缩使软腭末端变厚，从而关闭整个腭咽腔。如果在整个运动过程任何一方的运动速度、力度、时间和方向的不协调都会造成腭咽闭合不全。

　　2．听力影响
　　　发声除了依靠发音器官，耳朵也是紧密相关的。语言是一种模仿，即所谓的“学说话”。学的前提是听，听到什么音，才能发出什么音。听力受损时。患者将听不到或听不清某些频率的音，那么势必影响到这些音的发音。腭裂患者由于解剖结构上的缺陷，是中耳积水和化脓性中耳炎的高危人群。中耳积水和化脓性中耳炎可以导致听力下降，虽然不至于听不到声音，但会影响到相同频率的送气音和不送气音的分辨，以及元音的清晰准确。比如不能分辨/ k/ 和/g/，/b/ 和 /p/ ， /t/ 和 /d/ 。这时应该先请耳鼻喉医师诊断处理，在排除或治愈了听力的影响后再进行有效的语音评估。

　　3．解剖结构的缺陷牙槽突裂错位，牙列缺失等都会影响发音。

　　4．不良的发音习惯腭裂患者在腭裂修补术前形成的错误发音习惯也能导致腭咽闭合不全。

四、腭咽闭合的评估

　　腭裂患者在经过腭裂修补术后仍不能获得清晰的语音，应首先进行腭咽闭合功能的评估，以便指导制定后期的治疗方案。如果腭咽闭合良好，则仅做语音训练即可获得清晰语音。如果是中重度的腭咽闭合不全，单纯的语音训练则无效，必须再次手术，建立良好的腭咽闭合后再进行语音训练。

　　腭咽闭合是一项高度精密的协调运动，要评估其功能不是一件简单的事情，需要主观和客观两方面的评估。客观评估是指通过鼻咽内窥镜、头颅侧位X光摄影、鼻音计、电脑语音频谱等仪器检测手段进行的定性定量评估。这种评估准确严谨，但需患者的良好配合，而且花费比较昂贵。

　　主观评估是由专业语音师通过语言交流和视觉观察进行的判断评估。这种评估虽然只是一种主观感受，但在评估鼻音时却是有效而简洁的。评估可以通过特定的字、词、句子对患者的语言能力和语音清晰度进行灵活评估。准确的评估是有效治疗的前提。对腭裂儿童语音情况的评估，除了依靠客观的仪器手段更重要的是评估人员的专业能力。随着手术技术的提高，手术对象年龄逐渐减小，患者和家长对生活质量要求的提升，对腭裂者童语音语言的评估也变的复杂而能动，这是客观仪器无法办到的。

　　以往的评估只是单一的字或词组发音检查，其实这并不能表明腭咽闭合的实际状态，对腭裂患者的语音评估必须在自然对话情景下通过完整的句子才能准确评估孩子的腭咽状态。

　　测试音：
　　　　　1.高元音 /i/ /u/是对腭裂患者影响最大的元音。腭咽闭合不全者发这两个元音时有明显的鼻音，听觉感知比较沉闷，甚至有些患者堵住鼻子根本不能发。

　　　　　2.检测口腔压力的音：一般用塞音来检测，如：/b/ /p/ /t/ /d/ 这四个音需要口腔保持足够压力才可以发出，腭咽闭合不全时这几个音听起来都像/m/ 或者就　　　　　　完全省略掉不发。

　　　　　3.检测鼻漏气的音：塞擦音和擦音/s/ /x/ /q/ /j/ /z/ /c/ /zh/ /ch/ /sh/是检测鼻漏气的典型音。尤其是/s/ /x/ ，在腭咽闭合不全的患者，可以听到明显　　　　　　的气流从鼻孔释放。

　　　　　4.代偿性发音代偿性发音可以发生在元音和辅音，“声门塞音”多发生于塞音和塞擦音，咽擦音多发生于擦音。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　测试双唇塞音的句子　　　　爸爸跑步　　婆婆抱抱宝宝
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　测试舌尖塞音的句子　　　　弟弟头痛
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　测试舌根音的句子　　　　　哥哥喝可乐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　测试舌面塞擦音的句子　　　谢谢姐姐
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　唇齿音的句子　　　　　　　头发飞飞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　测试鼻音句子　　　　　　　妈妈买牛奶
五、语音语言训练
语言是人类生存和实现自我发展的基本工具。含混不清的发音对患者身心的影响是不容置疑的。完善精致的外科手术修补后，怎样及时有效的进行语言语音治疗，已经成了唇裂序列治疗中不可或缺的部分。

1．语音训练的适应征：原则上进行语音训练的基本条件是腭咽闭合良好。因为语音训练虽然可以改变患者不良的发音习惯和发音方式，提高语音清晰度，但并不能根本改变腭咽部闭合状态，所以在有了良好的解剖结构的基础上进行语音训练，将事半功倍。但是并非所有腭咽闭合不全的患者都不能实施语音训练。由于腭咽闭合本身是一个复杂而能动的过程，尤其是术后的大龄患者，较多属于临界性的腭咽闭合或轻微的闭合不全。这时可以结合患者的实际发音状况、年龄、再次手术指征和本人意愿，考虑先实施语音训练，一边训练一边观察训练效果，再考虑再次手术的必要。根据我们的实践经验，对于一些轻微的腭咽闭合不全（腭咽部间隙在1－5毫米）的患者曾进行语音训练，教会他们控制鼻腔气流和增加口腔压力，使其语音清晰度大大提高，避免了2次手术。

　　2．训练策略：由于是针对腭裂患者这样的特殊群体，所以治疗方式，内容，计划目标的制定除了要针对腭裂语音类型，还要根据患者本身的性情和特质以及语言语音发展时序。

　　代偿性构音的治疗是语音治疗中的难点。治疗原则：由于代偿性构音是因为发音部位向下向后迁移，喉头过分用力所致，所以矫治时应该从发音部位和发音方式两方面着手。最初可以让患者练习鼓腮吹气，让患者体会气流从口腔释放的感觉，接着可以教患者发耳语即说悄悄话开始，让患者体会喉部肌肉和声带放松的感觉，跟着教会患者持续发/h/ ，让患者尝试口腔送气的感觉，以消除喉部爆破行为。然后可以训练患者发舌尖音/ d/ /t/ /s/ ，逐步将后置的发音部位前移。代偿性构音的形式多样，具体治疗要根据评估结果有针对性的进行。如果是构音方法的代偿，那就相应的调整构音方法；如果是构音位置的代偿，那就纠正构音位置。代偿性构音是患者后天习得的错误发音方式,稳定而顽固，其治疗需要循序渐进。
　　
　　3 ．腭裂患者可能出现问题的语音：腭裂患者除了听力障碍者，构音障碍大都在非鼻音性辅音。根据我们的临床观察，患者可能出现问题的音如下：

　　1）双唇音：在汉语普通话发音里，双唇音包括/b//p//m/,腭裂患者有可能出现问题的是/p/。/p/是一个送气塞音，需要较多的口腔气流，而腭裂患者术前由于口腔压力不够，不能发此音。术后即使腭咽闭合良好了，但由于持久的错误发音习惯所以还不能准确的发/p/，这时可以让患者练习鼓腮，嘴里憋足气，然后慢慢吐气，试发不带嗓音的/pu /。刚开始可以让患者只是练习送气，在习惯送气的动作后再带出声音。

　　 2）舌尖音：舌尖音/d/ /t/ /z/ /c/ /s/ 是腭裂患者发生错误频率最高的几个音。这时首先要分析患者错误的是构音位置还是构音方式?错误形式是替代？代偿？省略还是同化？如果是位置错误，可以让患者练习舌头向前伸展，调整舌尖位置。如果是构音方式错误，可以考虑让患者练习口腔送气的行为。因为腭裂患者大都在送气塞音、塞擦音和擦音上有困难（据我们观察），他们还不能熟练口腔送气和舌尖摩擦的技巧，所以让他们多多练习发/d/ /t/ /s/ ，是不无好处的。这几个音既是舌前置的音又是需要口腔压力的音，而且在音韵学上它们是较早形成，延展很广的音，/j//q/ /x/ /z/ /c/都和它们密切相关。所以依我们的经验，大多患者可以从这几个音着手。

　　 3）舌面音：/j/ /q/ /x/ 这三个音也是患者容易错误的音，其中/j/ 可能出现代偿或者省略，/q/ /x/容易出现鼻漏气。鼻漏气可以采用堵塞鼻孔，让患者增大口型，增加口腔压力，并让患者从视觉和触觉上感知气流从口腔呼出，让患者自己调整鼻腔气流。这三个音中/x/ 是基础，先矫正/x/ 后，试着加上/t/就有了/q/ ,而/j/就是不送气的/q/.

　　 4）舌尖后音：/zh/ /ch/ /sh/ /r/ 在南方语系中，舌尖前音/z/ /c/ /s/ 和舌尖后音/zh/ /ch/ /sh/是没有差异的，在日常交流里是可以互换的,所以不必刻意纠正，在调整了/z/ /c/ /s/后，嘱患者稍微抬高舌尖就可以发出/zh/ /ch/ /sh/ /r/。

　　 5）舌根音：/g/ /k/ /h/ 这三个音中/g/ /k/容易发生错误，错误形式多在代偿性构音和替代性构音。治疗时要首先分析错误形式，如果是代偿性的，则按照上面治疗代偿性构音的方法，如果是省略或替代，则让患者张大嘴，舌尖不动，试着做咳嗽的动作，让患者感受舌根用力，试发不带嗓音的/ke ke ke/的音。注意：治疗的初始阶段只需帮患者建立正确的发音部位和感受气流从口腔发出，不需要急于发出声音。在患者逐步熟练稳定后，再带出嗓音。

　　 6）边音： /l/ 错误形式，患者容易把舌面抬高去接触硬腭，发类似/n a/的音。治疗策略：让患者把舌尖放到上前牙的后面，以降低舌面位置，然后缓慢的把舌尖滑下，到下前牙内侧，发/la la la/的音。
　　　注意:由于我国地域广阔，方言众多，所以治疗时我们强调用标准汉语普通话，这样可以统一治疗目标，明确治疗效果。腭裂患者的错误语音是有规律的，并非杂乱无章。仔细分析他们的语音，大都可以看到其中的规律。而且音韵学上认为，我们发出的不同语音都不是彼此孤立，而是密切相关的,因此不要只看到当前的错误音，要认真观察分析所有受累的语音，找出其中规律，用患者正确的语音去引导错误语音，帮助患者建立正确的发音规则。所以只有准确分析评估患者的语音错误类型和方式，才能有的放矢的治疗。目前国内的语音治疗还是采用老式的单一音节练习，这是非常被动片面的，这样可能发生的问题是治疗过的音节好转，没涉及到的字词依旧错误。目前国际发展趋势是借用音韵学原理，结合教育学和心理学所采用的音韵矫治，即在准确的评估后，让患者习得正确的发音规则而不是矫正个别音。教会患者把准确的发音规则应用到字、词、词组、短句、长句、最后是自发性对话。语音治疗本身是枯燥而繁琐的，但面对腭裂患者这样的特殊的个体，调整治疗方式，让患者快乐地、充满兴趣地、满怀希望地接受治疗必须贯穿于治疗的每个环节。