中医执业医师考试----《方剂学》笔记（四）

程觉 · 发表于 2014-11-24 14:43

第四单元　和解剂
　　一、概述（适用范围）
　　适用于伤寒邪在少阳、肝脾不和、肠胃不和等病证。

　　二、和解少阳
　　小柴胡汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】柴胡半斤（24g）黄芩三两（9g）半夏半升（9g）生姜三两（9g）大枣（掰）十二枚（4枚）人参三两（9g）甘草（炙）三两（9g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】和解少阳。
　　【主治】
　　1.伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。
　　2.热入血室证。妇人伤寒，经水适断，寒热发作有时。
　　3.黄疸、疟疾以及内伤杂病而见少阳证者。
　　【配伍意义】本方为和解少阳的代表方剂。邪在表者，当从汗解；邪入里者，则当吐下。今邪既不在表，又不在里，而在表里之间，则非汗、吐、下所宜，故唯宜和解之法。方中柴胡入肝胆经，轻清升散，疏透少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳之热，为臣药。佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益气以御邪内传，俾正气旺盛，则邪无内向之机。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，以和解少阳为主，兼和胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。
　　【化裁运用】少阳病或见证尚多，因此本方加减法亦多。原书加减法可资参考：若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加瓜蒌实；若渴，去半夏，酌增人参用量，加栝楼根；若腹中痛者，去黄芩，加芍药；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎；若心下悸，小便不利，去黄芩，加茯苓；若不渴者，外有微热者，去人参，加桂枝，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。
　　方歌：少阳为病小柴胡，芩草参下大枣姜。往来寒热胸胁满，和解少阳是主方。
　　趣味记忆：今夏大人走江湖。
　　黄芩半夏大枣人参甘草生姜柴胡
　　大柴胡汤
　　【方源】《金匮要略》
　　【组成】柴胡半斤（15g）黄芩三两（9g）大黄二两（6g）枳实（除寒热结）四枚（9g）芍药三两（9g）半夏半升（9g）生姜五两（15g）大枣十二枚（4枚）
　　【用法】水煎2次，去滓，再煎，分2次温服。
　　【功用】和解少阳，内泻热结。
　　【主治】少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，舌苔黄，脉弦数有力。
　　【配伍意义】本方主治少阳阳明合病，而以少阳为主之证。在治法上，病在少阳，法当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，则当表里兼顾之法。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。本方既不悖少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。
　　【化裁运用】兼黄疸者，加茵陈、栀子；胁痛甚者，加川楝子、延胡索；胆结石者，加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金。
　　【鉴别】大柴胡汤系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，主治少阳阳明合病，仍以少阳为主之证；亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。因兼阳明腑实，故去补益脾胃之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结。而小柴胡汤则为治伤寒少阳病的主方，以柴胡、黄芩配人参、大枣、炙甘草，和解中兼有益气扶正之功，宜于邪踞少阳，胆胃不和者。
　　蒿芩清胆汤
　　【方源】《重订通俗伤寒论》
　　【组成】青蒿钱半至二钱（4.5～6g）黄芩钱半至三钱（4.5g～9g）淡竹茹三钱（9g）生枳壳钱半（4.5g）仙半夏钱半（4.5g）陈皮钱半（4.5g）赤茯苓三钱（9g）碧玉散（滑石、甘草、青黛）包，三钱（9g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】清胆利湿，和胃化痰。
　　【主治】少阳湿热证。寒热如疟，寒轻热重，口苦膈闷，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀疼，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦者。
　　【配伍意义】本方证由少阳胆热偏重，兼有湿热痰浊内阻所致。治宜清胆利湿，和胃化痰。方中青蒿苦寒芳香，清透少阳邪热；黄芩苦寒，善清胆热，并能燥湿，舍青蒿既可内清少阳湿热，又能透邪外出，共为君药。竹茹善清胆胃之热，化痰止呕；枳壳下气宽中，除痰消痞；半夏燥湿化痰，和胃降逆；陈皮理气化痰，宽胸畅膈，共为臣药。碧玉散、赤茯苓清热利湿，导邪从小便而去，为佐使药。
　　方歌：蒿芩清胆淡竹茹，陈夏枳壳苓碧玉。热重寒轻胸胁满，清胆利湿化痰浊。
　　趣味记忆：皇陵青竹，半壁植皮。
　　黄芩茯苓青蒿竹茹半夏碧玉散枳壳陈皮
　　达原饮
　　【方源】《瘟疫论》
　　【组成】槟榔　厚朴　草果仁　知母　芍药　黄芩　甘草
　　【功用】开达膜原，辟秽化浊。
　　【主治】瘟疫或疟疾，邪伏膜原证。憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。

　　三、调和肝脾
　　四逆散
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】甘草（炙）枳实柴胡芍药各十分（各6g）
　　【用法】水煎服。
　　【功用】透邪解郁，疏肝理脾。
　　【主治】
　　1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。
　　2.肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
　　【配伍意义】本方所主厥逆证，系素有肝脾（胃）气滞，复因伤寒之邪入里，郁遏阳气所致。阳郁而厥，其厥亦微，与少阴寒厥迥异。治宜透邪解郁，疏肝理脾。方中柴胡升阳舒郁，透邪外达为君。芍药益阴养血柔肝，土中泻木为臣。枳实行气散结，宣通胃络为佐。炙甘草益气健脾，兼和诸药为使。柴胡与枳实相配，一升一降，以疏理肝脾气机；柴胡与芍药相配，泻木扶土而和肝脾；枳实与芍药相配，理气和血而止腹痛；芍药与炙甘草相配，益阴缓急，制肝和脾。四味互配，使邪去郁解，气血调畅，肝脾和调，清阳得伸则四逆、腹痛、泄利下重诸证自愈。
　　【化裁运用】
　　气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；兼有内热者，加栀子以清热。若肝气郁结，气滞血瘀，症见胁肋疼痛、寒热往来者，以枳壳易枳实，加陈皮、香附、川芎以增强行气疏肝、和血止痛作用（参《医学统旨》柴胡疏肝散）。
　　原方加减法：咳者，加五味子、干姜；悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹中痛者，加炮附子；泄利下重者加薤白。
　　逍遥散
　　【方源】《太平惠民和剂局方》
　　【组成】柴胡当归白芍药茯苓（白者）白术各一两（各30g）甘草（微炙赤）半两（15g）
　　【用法】上为粗末，每服二钱（6g），加薄荷少许，烧生姜一块切破，水煎热服。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。
　　【功用】疏肝解郁，养血健脾。
　　【主治】肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或月经不调，乳房胀痛，脉弦而虚者。
　　【配伍意义】本方证为肝郁血虚，脾失健运所致。治宜疏肝解郁，养血健脾。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达而为君药。当归甘辛苦温，养血和血，且气香可理气，为血中之气药；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；归、芍与柴胡同用，补肝体而和肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为臣药。白术、茯苓、甘草健脾益气，既能实土以御木侮，且使营血生化有源，共为佐药。薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；烧生姜温运和中，且能辛散达郁，亦为佐药。柴胡为肝经引经药，又兼使药之用。诸药合用，立法周全，组方严谨，使肝郁得疏，血虚得养，脾弱得复，气血兼顾，肝脾同调，故为调肝养血之名方。
　　【化裁运用】肝脾气滞较甚者，加香附、郁金、陈皮以理气解郁。肝郁血虚，化火生热者，加丹皮、栀子以清热凉血（参《内科摘要》加味逍遥散）。
　　血虚较甚，临经腹痛者，酌情加入生地或熟地以益阴养血（参《医略六书•女科指要》黑逍遥散）。
　　方歌：肝郁血虚逍遥散，归芍柴苓术草姜。加入薄荷煎汤服，疏肝养血健脾良。
　　趣味记忆：龄少才当干，逍遥逐江河。
　　茯苓芍药柴胡当归甘草白术生姜薄荷。
　　痛泻要方
　　【方源】《丹溪心法》
　　【组成】白术三两（90g）白芍药二两（60g）陈皮一两五钱（45g）防风一两（30g）
　　【用法】作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。
　　【功用】补脾柔肝，祛湿止泻。
　　【主治】脾虚肝旺之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
　　【配伍意义】本方证由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。治宜补脾抑肝，祛湿止泻为法。方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃，为佐药。配伍少量具升散之性的防风，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有燥湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，故兼作佐使之用。合方补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，则脾健肝柔，痛泻自止。

　　四、调和肠胃
　　半夏泻心汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】半夏（伤寒寒热，心下坚，喉咽肿痛，下气，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗）半升（12g）黄芩、干姜各三两（各9g）黄连（热气目痛，眦伤泪出，明目，腹痛下利，妇人阴中肿痛）一两（3g）人参三两（9g）大枣十二枚甘草（炙）三两（9g）
　　【用法】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，日三服（现代用法：水煎服）。
　　【功用】寒热平调，消痞散结。
　　【主治】寒热错杂之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。
　　【配伍意义】本方证由外邪乘虚内入，中虚失运，升降失常，寒热互结于心下所致。治宜寒热平调，散结消痞。方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕。臣以辛热之干姜以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，为佐药。使以甘草补脾和中而调诸药。综观全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，全方体现寒热并用，辛开苦降，补泻兼施的配伍特点。寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕利自愈。
　　【化裁运用】若脾胃气虚，水气内停，与入里之邪互结，症见心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣、下利者，减少干姜用量，加入生姜，以温胃止呕而散水气（参《伤寒论》生姜泻心汤）。若于痞、呕、下利之外，又见“水谷不化，心烦不得安”，是胃中虚，客气上逆，可加重炙甘草用量以补虚缓急，使邪祛胃虚得复，逆气自平（参《伤寒论》甘草泻心汤）。
　　方歌：半夏泻心用芩连，干姜草枣与人参。和胃开脾调寒热，痞满吐利此方珍。
　　趣味记忆：江大人今夏添草帘。
　　干姜大枣人参黄芩半夏甘草黄连