跟骨骨折治疗进展

程觉 · 发表于 2014-11-19 11:08

跟骨骨折占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％。跟骨及其周围解剖结构复杂，创伤机制和骨折类型多样，局部软组织覆盖条件差，治疗不当会导致足跟部持续性疼痛、畸形、走路困难等后遗症。

传统观念认为，跟骨骨折治疗原则是恢复跟骨长度、宽度和高度，重建跟骨后关节面，恢复后足力线。然而临床实践中按照以上原则仍有时会出现难以解释、不尽人意的临床结果，比如术后疼痛、长时间肿胀等。

跟骨正常解剖形态变化会引起跟骨负重时受力分布改变，行走时相关肌肉软组织附着点正常生物力学功能也会改变，最重要的是跟距关节前中后关节面受力变化会引发创伤性骨关节炎。

正常解剖形态是保证中后足关节正常对位、维持足弓形态及稳定的重要条件，也是保证跨踝关节小腿肌肉发挥作用的基础。因此，跟骨骨折治疗不仅要恢复跟骨长宽高、后关节面及后足力线，同时还应尽力重建跟骨三维立体解剖形态。

1 非手术治疗

根据非手术治疗指征，跟骨骨折患者经物理治疗或闭合手法复位联合石膏、滕托、高分子夹板等外固定制动和牵引，可使患足肿胀减轻、疼痛缓解，并早期进行功能锻炼；一般在治疗后10～12周内避免完全负重，直至影像学检查显示骨折完全愈合。

近期研究显示，跟骨关节内骨折移位>1 mm可导致应力分布改变，这改变了以往认为跟骨关节内骨折移位>2 mm才需手术治疗的观念。

Allmacher等为研究非手术治疗跟骨关节内骨折远期疗效进行一项随访20年的临床研究，发现非手术治疗易发生距下关节炎及疼痛增加；骨折移位越大，发生距下关节炎可能性越大，晚期距下关节融合概率越高。

BasileL报道对33例65～75岁老年跟骨骨折患者进行病例对照研究，结果显示非手术治疗组患者临床疗效差；患者愈后与复位质量、Bohler角恢复程度、Sanders骨折分型密切相关。

非手术治疗主要适用于跟骨关节外骨折移位较小且能通过手法复位的患者，以及无移位的关节内骨折，尤其是Sanders工型骨折患者；对于严重粉碎性骨折、软组织条件差及伴有严重外周血管性疾病、糖尿病等手术禁忌证患者，也可考虑非手术治疗。

2 手术治疗

Jiang等、Bruce等经循证医学方法荟萃分析研究手术和非手术治疗跟骨骨折，提示手术治疗可恢复跟骨外形、生物力学功能，获得更好的临床疗效；手术治疗主要适用于跟骨关节内移位骨折和部分关节外骨折，非手术治疗未获得理想疗效时也可考虑手术治疗。

需要指出的是，年龄不是手术禁忌证，身体条件好、活动量大的老年患者，仍可考虑接受手术治疗。由于跟骨局部软组织覆盖条件差，创伤后会引起软组织肿胀，最好待肿胀消退、局部皮肤出现皱褶时施行手术治疗。

目前手术治疗跟骨骨折的主要方法包括传统的切开复位内固定术、外固定术、关节镜手术、跟骨成形术和关节融合术等，其中切开复位内固定术应用最为广泛。

2．1 切开复位内固定术

切开复位内固定技术的优势是直视下对骨折块进行复位，选择合适的内固定物牢靠固定骨折块，术后早期进行功能锻炼等。但手术对软组织广泛剥离，损伤大，术后切口易发生感染、皮缘坏死等并发症。

切开复位内固定术主要应用于移位较大的跟骨关节外骨折和Sanders II、Ⅲ型骨折，部分Sanders IV型骨折行关节融合术时可用于跟骨和距骨固定。手术入路主要有外侧人路、内侧人路及内外侧联合人路。

外侧人路包括L形切口、跗骨窦切口入路等。L形切口入路临床应用最为广泛，其最大优势是直接显露距下关节后关节面、跟骨外侧壁及跟骰关节面，可直视下复位骨折块，置放内固定物，尤其适用于伴有跟骰关节面的骨折；其缺点在于跟骨内侧骨折情况显露不清晰，尤其在伴有跟骨载距突骨折进行复位固定时较为困难。

由于跟骨软组织覆盖差、受伤后软组织肿胀及外侧入路对软组织剥离多，术后切口感染、裂开、皮缘坏死和腓肠神经损伤等并发症相对较多。

Ding等经多因素分析发现，术后切口并发症发生危险与糖尿病、严重肥胖、吸烟、手术时间及手术失血量等相关。跗骨窦切L1人路在临床上较为常用，可直接显露距下关节面而不需大切口，具有创伤小、失血量少、患者痛苦小等优点，但该手术入路显露有限，对于涉及跟骨内侧壁或载距突骨折的显露、复位困难。

Mostafa等采用侧方小切口跗骨窦入路复位、螺钉固定治疗18例跟骨关节内移位骨折，平均随访2年显示临床疗效满意，优良率为78％；未发生切口并发症，平均骨折愈合时间为8周，平均恢复至正常生活时间为4．3个月。

该人路主要适用于涉及到跟骨外侧壁的跟骨关节内骨折，尤其适用于距下关节塌陷型跟骨骨折，但术者需具备一定的复位技巧。内侧人路主要适用于涉及跟骨内侧为主的跟骨关节内外骨折或载距突骨折，不适用于外侧壁骨折、复杂的跟骨关节内骨折及跟骰关节骨折等。

Della-Rocca采用内侧切口入路治疗19例载距突骨折，术后骨折复位满意，未出现切口并发症；认为此入路骨折复位容易，但需注意神经血管保护。

内侧入路的优点是直接显露跟骨内侧壁，可直视下对骨折进行复位、固定，尤其适用于载距突骨折，同时软组织剥离较少；缺点是内侧解剖结构复杂，容易损伤重要神经血管，难以显露、复位和固定涉及跟骨后关节面及跟骰关节的骨折块。

内外侧联合人路优点是可同时显露跟骨外侧壁、后关节面及跟骨内侧壁，可直视下进行骨折复位和固定，尤其适用于伴有载距突骨折或跟骰关节面骨折的患者；缺点是软组织剥离多，损伤大，术后切口并发症较多。考虑到术后并发症问题，近年临床上采用此手术入路治疗跟骨骨折较少。

2．2 外固定术

外固定术主要适用于严重软组织损伤或伴有严重外周血管性疾病、糖尿病等不能耐受传统切开复位内固定手术的跟骨骨折患者。主要通过外固定支架持续牵引骨折块，纠正骨折块移位，利用周围韧带整复作用恢复跟骨外形和后足力线，同时保持距下关节分离，术后早期负重时不对距下关节产生压力。

以往许多报道多采用外固定支架治疗粉碎性骨折经非手术治疗效果差而又难以行切开复位内固定者，近年随着外固定技术的发展及一些基于Ilizarov外固定支架技术的改良外固定支架的出现，外固定术用于治疗跟骨骨折越来越多。

Besch等对比分析铰链式外固定支架和切开复位内固定治疗软组织条件较差的关节内跟骨移位骨折患者，结果两组间术后临床疗效无显著性差异，但外固定支架组并发症较少；认为铰链式外固定支架可用于所有类型的跟骨骨折，且无软组织条件限制，术后患者可早期活动关节，减少术后感染并发症，也可接受二期钢板固定治疗。

Kissel等采用双侧三角形外固定支架治疗10例跟骨关节内移位骨折，平均随访1年显示术后跟骨长宽高、Bohler角、Gissane角及距下关节活动度均较术前有显著性差异，认为双侧三角形外固定支架是治疗跟骨骨折的可靠方法。

Magnan等、Talarico等分别报道采用单侧小外固定支架、环形外固定支架治疗跟骨关节内骨折，均取得良好的临床疗效，且并发症发生率均较传统切开复位内固定术少。

外固定术具有操作简单、手术创伤小、并发症少、允许患足早期功能锻炼和负重等优点，但尚存在临床疗效不一，各种类支架之间未形成统一参照标准等问题，远期疗效有待多中心、大样本循证医学研究加以证实。总之，皮肤软组织条件不佳或全身状态不允许切开复位内固定时，外固定术不失为一种较好的选择。

2．3 撬拨复位内固定术

撬拨复位联合钢针、钢板或螺钉内固定术在临床上应用较为广泛。张磊等口21报道采用斯氏针撬拨复位内固定术治疗127例(141足)SandersⅡⅢ型跟骨骨折，平均随访13个月显示Maryland足部功能评分优良率为86．5％，临床疗效良好。

Huang等采用经皮克氏针撬拨复位内固定术治疗12例(13足)儿童关节内跟骨骨折，平均随访35．9个月显示骨折均愈合，未发生伤口愈合不良、坏死感染，Maryland足部功能评分均为优；认为经皮克氏针撬拨复位内固定术可有效治疗儿童关节内跟骨骨折。

该术式通过撬拨复位骨折块恢复距下关节面正常解剖，同时结合钢针、钢板或螺钉固定，具有操作简单、创伤小、并发症少、术后可早期功能锻炼等优点，尤其适用于距下跟骨关节面塌陷型骨折。

但由于各研究报道的撬拨复位技术差异，如撬拨复位钢针种类、数目不一，固定材料及方式不同，目前尚无统一参照标准，也未见循证医学研究其远期疗效的报道。

2．4 经皮螺钉内固定术

为减少传统切开复位内固定术后切口并发症，许多学者尝试应用经皮螺钉内固定术治疗跟骨骨折。该术式主要用于治疗Essex-Lopresti工型、舌型Ⅰ～Ⅱ。和部分Ⅲ。，尤其是后关节面与跟骨结节连为一体的跟骨骨折。

Abdelgaid采用闭合复位经皮空心钉内固定术治疗60例跟骨关节内移位骨折，结果79．3％患者临床疗效满意；认为此术式适用于大部分跟骨关节内骨折，尤其是存在软组织条件不良时。

Rammelt等采用经皮螺钉内固定术治疗跟骨关节内移位骨折68例，术后无一例发生软组织并发症，距下关节镜证实37例距下关节面获得解剖复位，随访期间临床疗效满意；认为经皮螺钉内固定术具有创伤小、并发症低等优点，但需要选择合适病例。

该术式具有微创的优势，但对术者的要求较高，需要非常熟悉并掌握跟骨骨折解剖形态、损伤机制特点，具备一定的复位技巧，且术中需要良好透视条件；当术中无法达到理想复位时，仍需考虑改用传统手术方法。

2．5 关节镜手术

关节镜手术可辅助复位和固定涉及关节面的骨折块，同时可清除关节腔内游离体，又对软组织损伤小，尤其适用于治疗SandersⅡ型跟骨骨折。该术式在临床应用上没有严格的适应证和禁忌证，对涉及跟骨关节面的骨折均适用，例如辅助骨折复位及经皮螺钉内固定，切开复位内固定时观察距下关节有无达到解剖复位及距下关节腔碎骨片清除等。

Kopp等报道在关节镜辅助下治疗跟骨关节内移位骨折(Sanders 1I型占90％)，所有患者骨折平均愈合时间为3个月，平均Bohler角由术前7．2。恢复至35．4。，术后CT显示复位优良率为90％，Rowe功能评分优良率为84．6％；认为关节镜微创手术与传统开放性手术相比，疗效相当，患者软组织条件不良、不适合开放性手术时可作为一种选择。

Woon等报道采用关节镜结合术中透视治疗22例SandersⅡ型跟骨骨折，术后Bohler角和关节面恢复满意；认为关节镜手术结合术中透视可使距下关节后关节面达到解剖复位，同时避免软组织并发症出现，尤其适用于Sanders 11型跟骨骨折。

关节镜手术具有微创、短期疗效满意等优点，但该技术学习曲线较长，有时仍需考虑改行传统手术方法治疗，其远期疗效有待进一步研究证实。

2．6 跟骨成形术

跟骨成形术是治疗跟骨骨折的新方法，主要适用于后关节面塌陷型跟骨新鲜骨折。主要技术要点是在C形臂X线机监视下，先经一小切口将穿刺针置入跟骨骨折处，移除穿刺针芯，从穿刺针套管中置人引导针，移除穿刺针套管；然后在引导针引导下插入球囊复位系统套件，通过球囊膨胀复位塌陷的骨折块；最后在骨折空虚处注入骨水泥材料进行填充。该术式与经皮椎体成形术(PVP)类似。

Jacquot等采用此术式治疗11例跟骨骨折，随访3～5年显示美国足踝骨科学会踝一后足评分系统评分优良率为81．8％，仅有1例患者术后CT显示发生距下关节炎，除1例患者退休外，其他患者工作生活能力均达到骨折前水平；认为球囊复位、骨水泥注入能安全有效地治疗跟骨新鲜骨折。

Gupta等报道采用球囊复位和骨水泥注入治疗3例后关节面塌陷型跟骨骨折，取得满意疗效，无一例出现复位失败、感染等并发症。总之，跟骨成形术损伤小、并发症少，但需选择合适病例；该术式临床报道较少，需要更多研究证实其临床疗效与安全。

2．7 关节融合术

严重粉碎性跟骨骨折伴骨和软骨缺损患者难以完全复位骨折块和修复关节软骨面时治疗措施不当，会引发创伤性关节炎和关节僵硬，此时应考虑采用跟距关节融合术。

关节融合术时应充分去除关节面残留的关节软骨，并行软骨下钻孔，以促使血管长入，同时距下关节处用自体松质骨植骨；距下关节保持中立位，一般选择2枚螺钉垂直于后关节面从后向前固定，残余跟骨与关节面选择钢板固定；术后一般选择石膏托固定，直至影像学检查显示关节愈合。

文献报道显示，Sanders VI型跟骨骨折患者中高达73％需要二期关节融合术；伴有糖尿病、严重肥胖和外周神经血管性疾病等的跟骨骨折患者接受早期跟距关节融合术较之传统的切开复位内固定术可获得更好的稳定性并减少并发症发生率。

为获得良好功能并减少患者痛苦，应早期行跟骨关节融合术治疗Sanders VI型或粉碎性跟骨骨折。综上所述，跟骨骨折治疗方法颇多，各种治疗方法均有优点和不足。非手术治疗适用于无移位或移位较小的跟骨骨折患者，以及一些有手术禁忌证的患者。

对于移位较大，尤其涉及跟骨关节面的骨折，应选择手术治疗；采用切开复位内固定时，需要考虑手术并发症问题；外固定支架、撬拨复位内固定术、关节镜手术和跟骨成形术等具有微创优势，可作为跟骨骨折治疗的新选择。

关节融合术适用于严重粉碎性跟骨骨折伴骨和软骨缺损难以复位者。临床上选择何种治疗方法，需要综合考虑受伤机制、骨折类型、局部和全身条件、患者意愿及医院技术条件等，以合理、有效为原则，从而提高疗效，减少并发症。