颈椎骨折与脱位治疗的几点思考

程觉 · 发表于 2014-11-19 11:05

颈椎骨折脱位患者常伴有不同程度的神经和脊髓损伤，经治疗后死亡率及致残率仍较高，给家庭及社会带来巨大的压力。颈椎骨折主要包括上颈椎及下颈椎骨折。

近年来，随着脊柱外科水平的提高及影像学技术的发展，颈椎损伤的诊治得到长足的进步，但各级医院对颈椎骨折的临床诊治存在较大的认识差异，如何选择理想的治疗方法及手术方式，对于有手术指征的患者是否一定做开放复位、内固定术等，仍然是困扰大家的难题。笔者根据自己近 30 年的临床经验谈几点体会。

上颈椎骨折脱位治疗

上颈椎主要指枕寰枢复合体，该部位的损伤包括枕骨髁骨折、寰椎骨折、枢椎骨折。其中寰枢椎骨折又包括几种特殊骨折如 Jefferson 骨折、齿状突及 Hangman 骨折。上颈椎骨折因其位置重要、解剖复杂，一直都是国内外研究的热点。上颈椎骨折主要导致寰枢椎脱位，其治疗主要有非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗

持续性颅骨牵引、头颈胸石膏固定、Halo - vest 支架固定是非手术治疗颈椎骨折的经典方法，通常根据骨折的稳定情况进行选择。对于骨折断端对位良好、移位不明显的患者，如单纯的寰椎前弓／后弓、Ⅰ型齿状突骨折，可选用头颈胸支具保护。

Halo -vest 支架制动效果最佳，常用于骨折移位明显、经牵引后骨折稳定性相对难维持的患者，但其并发症太多，如钉道感染、骨髓炎、硬脊膜刺破导致脑脊液漏、颅内脓肿等，同时患者依从性较差。

根据笔者的临床经验，颅骨牵引具有牵引疗效确切、复位不易丢失及并发症少等优点，对于有明显脱位、不稳且需要手术的患者，术前牵引也是非常重要的，能为手术创造条件，减少术中出血（因术前牵引复位，术中只需固定、融合）。

另外，再次对在牵引状态下的影像学资料进行分析、比较，有利于较准确地评估术中进一步复位的可能性，从而降低该手术的风险，为术中需进一步行骨折、脱位治疗的患者多提供一种术式的选择。

横韧带的断裂并不意味着肯定存在寰枢椎不稳，寰枢椎力学上的稳定主要依靠横韧带和翼状韧。当寰椎双侧侧块向外移位之和 >6.9 mm，考虑横韧带断裂。

笔者认为，不稳定 Jefferson 骨折中，评价其稳定性最可靠的方法是：测量颈椎动力位 X 线片寰齿前间隙的变化情况，故而影像学提示横韧带断裂，只要寰枢椎在侧位 X 线片上仍可稳定，亦建议非手术治疗。Jefferson 骨折即使有移位、不稳，有手术指征，但笔者认为，只要没有神经压迫等症状，也不一定需马上手术，而可以先牵引，牵引过程中，由于骨折、移位的寰枢椎周围韧带等软组织在牵引状态下可能帮助其复位，故可在牵引过程中，定期复查 X 线片、CT 等。

一旦有复位趋向或复位，则维持牵引一段时间（2-3 周），再改头颈胸石膏或支具外固定 3-6 个月。如果仍不稳或不愈再考虑手术，多给患者一次无创治疗的机会。Kesterson 等报告 18 例 Jefferson 爆裂骨折，采用外同定获得了满意疗效。笔者亦有大量采用此方法成功救治而不需手术的案例。
目前，临床上对于寰枢椎脱位的手术指征有放宽的趋势。我们应认识到非手术治疗的重要性，笔者收治了多例新鲜寰枢椎骨折脱位患者，判断其稳定性后行颅骨牵引，如复位良好可予颈胸段石膏外固定，牵引复位不佳可再考虑手术治疗。有脱位不是手术的绝对指征，轻易行手术融合会给患者的生活带来巨大的影响。

手术治疗

上颈椎后路技术：寰枢后路手术历经一个世纪的发展，从 Brook 钢丝固定技术、枕骨瓣翻转到钛缆、椎板夹等非坚强固定技术，再到经寰枢椎侧块／椎弓根螺钉技术，实现了很大的飞跃。

目前，寰枢椎融合主要有 Magerl 关节螺钉技术、寰枢椎侧块／椎弓根螺钉组合固定技术。Magerl 技术是通过螺钉分别固定两侧寰枢关节，该术式对术前复位要求较高，否则容易损伤椎动脉，且不适用于后弓双骨折的患者。

但张宏其等的研究表明，不能完全复位的寰枢关节脱位并不是 Magerl 技术的绝对禁忌证，只要术前做好寰枢椎影像学检查并认真评估其可行性，术中采用“个体化”进钉方案，保证关节螺钉通道周围有充足的骨质，Magerl 技术仍是安全、可靠的。

近年来，寰椎侧块螺钉技术也逐渐受到重视，文献报道寰枢椎侧块螺钉固定系统和 Magerl 技术相比，具有相同的生物力学特性。但笔者的临床实践显示，Magerl 技术固定更确实可靠，融合率更高。

寰枢椎椎弓根螺钉技术的出现和广泛应用，使颈后路手术发展更加迅速。谭明生等根据寰椎后弓的解剖特点，提出经寰椎椎弓根置钉的概念，认为椎弓根外径高度 <4 mm 者，也可以采用寰椎椎弓根显露技术进行置钉。

若行寰枢椎融合固定术，则枕颈部将丧失约 50% - 60% 旋转功能，而保留大部分的屈伸功能不受影响；行枕颈融合时，枕颈部的旋转和屈伸功能均明显受限。因此，选用枕颈融合固定术需特别谨慎。

当颅颈交界区韧带复合体遭到破坏，枕寰关节脱位，则枕颈融合是不可避免的。Jeszenszky 等介绍了一项新的技术来融合寰枕节段，在枕骨与寰椎后弓之间植入自体松质骨，并通过枕骨板连接到寰椎侧块万向螺钉的钉棒系统。

上颈椎前路技术：上颈椎前路手术主要包括寰枢椎前路单纯螺钉内固定和经口咽入路寰枢椎钢板系统。齿状突螺钉由 20 世纪 80 年代发展至今，主要适用于Ⅱ型和不稳定的浅Ⅲ型齿状突骨折。研究表明，单或双枚螺钉在固定强度及稳定性方面无显著差异。

池永龙等首次提出经皮穿刺的微创手术方式置入齿状突螺钉，同样取得了较好的临床治疗效果。前路经枢椎寰枢外侧关节置钉的生物力学稳定性与 Magerl 术式相当，但其无法行植骨融合。前路寰枢椎钢板系统开始于 1987 年的“Harms 钢板”，随后 2001 年报道了前路寰枢椎带锁钢板 (anterior atlantoaxial locking plate,AALP)。

尹庆水等首次提出经口寰枢椎复位钢板 (transoral atlantoaxial reduction plate，TARP) 内固定系统，主要适用于难复性寰枢椎脱位，可以将松解、复位和固定通过前路手术一次性完成。尽管上述前路技术有很多优点，但前方重要器官、组织多，其技术要求也高，一旦操作不当，将产生严重的并发症。故笔者认为，能通过后路获得满意疗效的，绝不要为了追求所谓的“微创”而强行采用前路技术。
上颈椎的其他技术：上颈椎骨折手术的关键是维持其稳定性，同时尽可能保证其活动性。Bohm 等对 8 例寰椎骨折患者采用后路寰椎双侧侧块螺钉固定，并采用连接杆对骨折进行复位，取得良好临床疗效。Koller 等证实单纯寰椎侧块螺钉固定，寰枢椎的稳定性得以有效重建。

Ruf 等采用经口单节段寰椎钉棒系统复位固定术治疗 6 例寰椎不稳定型骨折患者，取得良好效果。胡勇等随后还设计了可吸收寰椎前弓钢板经口入路手术治疗寰椎骨折，待骨折端骨性愈合后，板体和螺钉在体内可以被人体自动吸收。单纯寰椎复位固定打破了传统治疗理念，最大限度保留了上颈椎的运动功能，符合未来脊柱非融合发展的趋势，但其长期疗效还需要观察。

下颈椎骨折的治疗

下颈椎骨折往往是高能量外力作用于颈部所致的急性颈椎损伤，常伴有不同程度的神经和脊髓损伤。手术的目标是尽早行有效的脊髓减压，恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，但关于手术入路仍有很大争论。若骨折有明显脱位，术前及术中还应行颅骨牵引。具体手术方式的选择需根据影像学提示脊髓受压的方向、程度与骨折脱位类型特点，采用针对性的入路，实现减压和稳定的目的。因此，对于颈椎骨折脱位患者，术前全面的体检、影像学资料的详细分析十分重要：MRI 检查可以了解脊髓损伤情况、椎间盘是否脱出突入椎管和韧带损伤情况，CT 能了解到骨性结构损伤情况。

大多数颈椎骨折压迫直接来自于脊髓前方，包括突出的椎间盘、椎体爆裂骨折块、后纵韧带皱褶及脱位椎体的后上缘，此类患者应首先考虑前路手术。

前路手术的优点在于能相对简便地直视下处理椎间盘、骨折片以达到彻底的减压效果，辅以椎间撑开及钛网植骨融合，既可以纠正脊柱序列，又可以达到椎间融合。

下颈椎骨折脱位合并单、双侧关节突交锁，或前路手术复位困难且复位过程中存在过度牵张导致脊髓损伤的可能时，应先采取后路手术。后路手术相对具有更好的生物力学稳定性，但实施后路手术时必须明确没有明显的前方骨折块压迫或椎间盘损伤，否则，在复位过程中碎骨块或破裂的椎间盘髓核突入椎管导致医源性颈髓损伤。

对于严重下颈椎损伤，三柱稳定性破坏严重，且 MRI 提示脊髓前后受压，选用前后路联合手术重建脊柱稳定性符合生物力学特性。但该术式创伤大、手术时间较长、对术者操作及解剖有很高要求，应该谨慎选择。

实施前后路联合手术时，关于其前后的顺序也有很多讨论。笔者的体会是个体化选择、具体情况具体分析，并强调下述理念对正确选择术式的重要性：(1) 先通过后方减压固定，为脊髓预留一定的缓冲空间，尤其当椎管本来就狭窄时，可最大限度避免前路操作不慎导致的脊髓再次损伤；

(2) 面对多个节段椎间盘突出或颈椎过伸性损伤的患者，有的做多个连续椎体的次全切，其实最好不要连续切除多个椎体，这样很容易出现钛网下沉或植骨不融合，中间如果能保留一个椎体，则该中间椎能为整个钛网螺钉系统提供很好的“支点”作用。在治疗颈椎骨折脱位的过程中，根据骨折脱位的特点、脊髓前后压迫情况、小关节是否交锁、颈椎三柱损伤程度等综合因素选择合适手术方案，才可取得良好的治疗效果。

随着对颈椎骨折脱位认识的深入、内固定与融合技术等研究的不断加快，各种新技术、新方法、新材料及新观念层出不穷，一方面部分解决现有的临床问题，另一方面遗留了更多尚需解决的难题。将计算机更加完美地结合手术以及可吸收或更加仿生的内固定在颈椎手术的应用，是今后探索的热点。

对骨折处仅行有限的固定，在保证稳定性的前提下，最大限度保留颈椎的活动应始终是我们的追求。在内固定技术突飞猛进的今天，我们同样应该严格把握手术指征，选择合理的术式，追求良好的近期、远期疗效，提高患者生存质量才是我们的目标。