多次清宫后异常回声

程觉 · 发表于 2014-11-2 11:00

患者钟某，1985年生，29岁，因人工流产术后反复阴道流血6月余，于2013年5月10日入院。患者半年前因停经39天，阴道流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示“宫腔内未见明显胚囊”，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。一周后再次B超检查，提示“宫内见孕囊”，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天开始出现阴道流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后阴道流血仍未净，时有时无，时多时少，于2014年1月30日到另一家医院检查，B超检查示“子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀”，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现阴道流血，量少于月经，查尿HCG（—），予抗感染、止血治疗后，阴道流血量减少，10天后阴道流血量再次增多，B超检查提示：“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”，行宫腔镜检见“絮状物”，取出送病理检查，结果为“血凝块”。此后阴道流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，22岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。
　　辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG＜10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。
　　请予以分析思考：
　　1.讨论该病人的诊断。
　　2.为明确诊断还应做哪些检查？
　　3.治疗措施？
病例发出后，很多网友发病了自己的意见，以下是小编选取的一部分有代表性的看法：
懒洋洋子宫内膜病变(不排除内膜癌)或子宫穿孔后炎性包块，建议宫腹腔镜联合探查，取包块组织快速病检，然后对症支持治疗。
於莺子宫肌壁损伤？腺肌症？葡萄胎？可行组织活检，病理检查，放置曼月乐节育器治疗。
郭华周末病例讨论:根据病史考虑胎盘部分滋养细胞肿瘤的可能性大，建议再次宫腔镜下清宫送病理诊断。
卜晓萌多次清宫病例为手术时形成的夹层？
满天星关于多次清宫后子宫壁异常回声，可行宫腔镜检查术，了解宫壁占位究竟是什么。必要时电切。
小编根据各位的说法结合临床、书本得出一下一个初步诊断和治疗方案。
【初步诊断】：1.胎盘部位滋养细胞肿瘤？ 2. 侵蚀性葡萄胎？
　　【辅助检查】：1.宫腹腔镜下探查，取活组织送病理。2.胸部X片。3.腹部CT。
　　【病例分析】：胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在足月生产后、流产后或葡萄胎后，主要表现为葡萄胎、流产、足月产后阴道不规则出血或月经量过多，少数患者以首发灶为特征。该患者G6P0，末次人流在9个月前，后阴道不规则出血6个月。由于未测血HCG，第一次刮宫前测尿HCG（+）、B超内发现胎囊，则易误诊为不全流产。第二次刮宫可见绒毛，但未作病理。后又因阴道出血行2次清宫术，都未刮出组织。而宫腔镜下可见絮状物，病理为血凝块。结合B超示病变部位存在于肌壁间，通过下一步宫腔镜下活组织病理，如有滋养细胞，可明确诊断。
　　对于流产后有异常阴道出血者，在排除清宫不全后，因警惕妊娠滋养细胞肿瘤，以免延误诊断与治疗。特别是胎盘部位的滋养细胞肿瘤，病灶位于子宫肌壁间，单纯刮宫往往难以确诊，宫腔镜及活检有利于明确诊断。
　　【治疗】：明确诊断后可进行手术、诊断性刮宫、化疗、放疗等治疗。