心脏病孕产妇死亡病例

程觉 · 发表于 2014-11-2 10:41

病史简介
　　孕妇，23岁，0-0-1-0
　　主诉：孕26+6W，发热伴寒战2W
　　孕期无正规产检，行两次B超检查，未见异常。
　　半月前无明显诱因出现高热，最高至40.5度，同时出现胸闷、乏力症状，夜间平卧常有胸闷不适感。追问病史，患者自幼即发现室间隔缺损(缺口3mm左右)，未治疗。
　　当地医院查心彩超：室间隔缺损5mm，肺动脉赘生物44.8mm SpO2 96%(鼻导管吸氧中)，肺动脉高压43mmHg；血培养见金黄色葡萄球菌，罗氏芬，青霉素抗感染治疗一周，症状无改善，明显水肿加重，转我院。
　　入院检查
　　两枕仰卧，有咳嗽、咳痰症状；T 37.2℃，P 105bpm，R 25bpm ，BP 111/70mmHg，SpO2 98%；心律齐，肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，两肺呼吸音清，下肢水肿明显(+++)；
血常规：WBC 12.13×109/L，N 90.5%，Hb 90g/L，Plt 21×109/L
  尿常规：尿蛋白 70mg/dl出凝血系列：PT 14.1s，APTT 41.1s，FIB 1.99g/L
  肝肾功能：白蛋白19.4g/L，尿素氮15.7 mmol/L，肌酐223.0 μmol/L
  动脉血气：PH 7.327，PCO2 28.6mmHg，PO2 78.8mmHg，SO2 98.9%电解质：钠137mmol/L，钾4.9mmol/L，氯105mmol/LD-二聚体：2.686μg/ml肌钙蛋白：0.04ng/ml
　　心彩超：先心室缺嵴型(0.6cm 左向右分流)；SBE：肺动脉瓣及室间隔膜部破口处赘生物；轻度三闭(跨膜压差43mmHg)；心包积液B超：宫内单胎妊娠胸片：两肺感染；心影增大
　　血培养：金黄色葡萄球菌生长
　　处理过程
　　入院后即告知病危，并完善各项相关化验，留置导尿，心电监护，并立即请胸外科、心内科高年资医师紧急会诊。
　　根据外院血培养结果给予万古霉素及青霉素钠抗感染治疗，速尿、安体舒通利尿消肿、减轻心脏负荷。再次行血培养。
　　科内讨论后建议患者尽早终止妊娠，并联系麻醉科、ICU及血库给予相关支持，拟定次日急诊行剖宫产术并转至ICU 。
　　患者尿量极少，经多次速尿静推后(累计共300mg)，至次日6：00尿量仅240ml次日6:15诉有排便感，伴少量阴道流血，检查发现宫口已近开全，羊膜囊鼓，两阵宫缩后胎儿及胎盘一并娩出，胎儿男，810g 外观无异常，出血60ml，检查产道正常无裂伤。分娩过程中患者生命体征稳定，T36.5℃，P 105bpm，R 29bpm，BP 115/50mmHg，SpO2 97%。
　　流产后尿量仍较少，呼吸急促、发热(39.5-38.7℃)多次请相关科室会诊(心内科、麻醉科、胸外科)：动态监测肾功能，动脉血气分析、电解质，信希汀、可乐必妥抗感染，特苏尼、速尿利尿，速碧宁改善微循环。
　　第一天：尿量543ml
　　第二天：尿量450ml
　　胸外科建议患者进一步进行心肺疾病相关治疗，但患者及家属坚决要求回当地医院继续治疗。
　　流产后第三天下午15:30救护车来院，当时T36.3，P 88bpm，R 42bpm，BP 115/50mmHg，SpO2 96%(鼻导管吸氧中)；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；当日尿量200ml左右，色深。
　　救护车离院后，高架桥堵车，1.5h ，患者呼吸愈发急促，同时SO2 逐渐下降，与家属沟通后立即转会我院，约16:30至我院急诊，由内科接诊并进行抢救。
　　来院时神清，口唇绀 HR 120bmp，R 42bmp，SpO2 82%(鼻导管吸氧中)，BP 180/70mmHg，双肺可及湿罗音，给速尿欣康、罗氏芬对症治疗，情况逐渐恶化，家属表示放弃有创抢救，仅一般治疗抢救，于次日凌晨2:38宣告死亡。
　　死亡诊断
　　1. 孕27w 0-0-2-0 流产后
　　2. 先心(室缺)，肺动脉赘生物，轻度肺动脉高压，心功IV级
  3. 产前发热，感染性心内膜炎
  4. 妊娠合并血小板减少，轻度贫血
　　5. 多脏器功能损伤(肾衰，心肺功能衰竭)