脊柱领域最新进展

程觉 · 发表于 2014-10-29 11:55

颈椎手术最新进展
过去几年间颈椎研究进展较快，很多研究结果可能对临床治疗决策产生影响。关于颈椎脊髓病的多项观察性研究及一系列系统回顾为颈椎病的临床治疗提供了依据；而颈椎的矢状位排列对脊柱总体的平衡性和其与颈椎疼痛，神经功能障碍的相关性也得到了较准确的评估。过去数十年间，有三种人工椎间盘获得了相关监管机构的批准，其长期随访取得了较为满意的临床功能结果。
脊髓型颈椎病
Fehling 等人报道一项对 222 例脊髓型颈椎病患者多中心观察 1 年的研究结果，发现术后疼痛，功能，步态，生活质量等可以获得较好的改善。3 例患者围手术期出现神经功能恶化，但 2 例患者最终神经功能恢复至相当水平。前后路手术结果无显著差异；多因素分析显示，和较差临床功能预后有关的因素包括，症状持续时间，术前症状严重水平，合并有精神疾病，严重步态障碍，较高的年龄等。
著名的脊柱外科杂志 spine 近期刊登了一系列脊髓型颈椎病的相关文章。上述文章认为，约 20%-60% 的症状性脊髓型颈椎病患者若不进行手术治疗会出现神经症状加重。慢性脊髓压迫可以导致慢性炎症，细胞凋亡，微血管循环障碍，最终会导致神经功能的恶化。
对无症状的脊髓型颈椎病患者，有较强的证据显示约 8% 的 1 年后，23% 的患者在 44 月随访后可以出现颈椎脊髓症状。目前对 MRI 上脊髓信号的改变对临床功能预后的最终影响存在较多的矛盾的结论。电生理检查提示的非症状性神经根功能障碍或者脊髓功能障碍最终出现颈椎脊髓症状的概率增高。脊髓 MRI 上 T2 高信号改变，或者 T1,2 信号改变，脊髓压迫节段，脊髓压迫程度超过 50% 等因素和后期颈椎脊髓神经症状的发生仅呈弱相关性。需联合 MRI 上 T2 信号改变，脊髓压迫程度，脊髓压迫节段等指标对临床功能预后作出预判。
椎间盘置换术
在过去的几年内，有两种新型的人工椎间盘装置获得了美国 FDA 的批准，其中一种装置的适应症是单节段脊髓神经根病，另一种装置是单节段或者两节段病变。两种人工椎间盘装置的临床功能预后和安全性和其他已经批准上市的人工椎间盘类似。
已获得上市的人工椎间盘 7-9 年临床功能随访的结果显示其具有好或极好的预后，并且，和融合手术相比，其邻近节段退变而发生的再手术率较低。但是，人工椎间盘也有其潜在的缺点，如边缘撞击造成的椎间盘装置磨损，由此而形成的磨损碎屑炎症反应等，临床报道这类并发症发生率较少。美国医疗保险数据库的调查发现，使用人工椎间盘的花费要少于融合手术，可能和术后较少的再手术率，术后较少的康复锻炼花费相关。
脊柱的生物学最新进展
2013 年脊柱生物学研究的焦点在 rhBMP 上，同时也有关于椎间盘再生的相关研究。
RhBMP
2013 年整年，脊柱外科学界对 BMP 在脊柱手术中的应用给予了极大的关注。自 2011 年开始，BMP 和逆行性射精，肿瘤发生等相关性已经开始为学者所重视。
在 2013 年的七月份，两个独立的评估小组对美国耶鲁大学的 OA 数据库内的美敦力公司明星产品 INFUSE（一种 RhBMP 物质）的相关实验数据进行可汇总分析，一个 meta 分析结论认为使用 BMP 较自体骨可以获得更高的融合率，另一项 meta 分析则认为使用 BMP 仅可轻度提升脊柱融合率；一项研究发现在术后 24 月内会增高肿瘤的发生风险，但在 48 月时上述差异消失，而另一项研究则未发现肿瘤发生率有显著差别；同时两项研究均未发现使用 BMP 会增加逆行性射精发生的风险。
同期完成的一项对 146000 例患者的研究发现，使用 BMP 并不显著增加肿瘤的发生风险。尽管上述结论为 BMP 在临床中的使用提供了参考意见，但是临床医生在使用时仍需要持谨慎态度，因美国 FDA 的相关实验数据表明，后外侧融合使用高剂量的 BMP 患者出现肿瘤的风险要高于低剂量患者，提示这类药物的副作用可能呈现剂量依赖性。其可能诱导肿瘤发生的机制是：BMP 可产生类似血管内皮生长因子的作用。
临床使用 BMP 的风险和收益需要进行充分的权衡。在前路颈椎手术中使用 BMP，术后出现血清肿和食道吞咽困难的概率增加。近期的研究已经证实，BMP 的局部副反应和剂量呈现相关性。在多节段颈椎前路融合术中，若 BMP 的使用量不超过 1.1mg/ 节段，则在提高脊柱融合率同时并不显著增加并发症发生率。
前路腰椎椎间融合是 BMP 标签上目前唯一获得批准的适应症，但有研究发现，使用 BMP 可以导致椎体吸收和融合器沉降，近期的研究认为上述并发症和 BMP 的超剂量（6mg/ 节段）使用相关。
后方或经椎间孔腰椎椎间融合术中使用 INFUSE 会增高术后神经根炎的发生率。其他文献报道高脊柱融合率（90%），低血肿（0.4%）和异位骨化发生率（0.6%）。上述研究证明，使用合适剂量的 BMP 和恰当的手术技术，可以最大限度的避免副反应发生。
后外侧脊柱融合术中使用 BMP 较自体髂骨植骨可以改善融合率。加拿大一项 4 年的研究结果发现 BMP 的融合率高于髂骨植骨组。另一项联合应用 BMP+ 自体髂骨的研究发现可以提高椎间融合率。
成人脊柱畸形是 BMP 使用的另一个领域，可以提供更高的脊柱融合率。一项报道成人多节段脊柱畸形的研究发现，使用高剂量 BMP 做脊柱融合术后，肿瘤的发病率为 3.4%，而随着 BMP 使用剂量的增加，肿瘤发病率并不呈现上升趋势。其他相关并发症，如血清肿，神经根炎等和剂量也无显著相关性。
[译者按]：去年开始我们就在关注 BMP 的使用了，丁香园骨科频道内关于 BMP 的相关中文文献资料搜索一下也比较多，其中观点褒贬不一，各位可以查阅。
椎间盘退变的生物学治疗
临床报道 BMP-7，交联蛋白多肽，血小板等有一定的合成作用，目前大部分结果均是体外实验，还没有体内的试验数据，应该是未来的发展方向。
脊髓损伤的最新进展
脊髓损伤的概率较低，其在伤后三个月内是其快速恢复期，任何研究均需将上述事实考虑在内。
神经保护药物
利鲁唑（Riluzole）是一类钠通道阻止剂，FDA 批准其用于肌萎缩性侧束硬化，近期完成了一项前瞻性随机对照研究。Riluzole 通过结合和阻断电压门控钠通道，来缓解神经兴奋毒性，同时阻断突出前钙依赖的谷氨酸释放，上述机制被认为和脊髓的继发性损伤相关。来自北美的临床实验机构的研究数据显示，颈椎脊髓损伤术后 12 小时内开始口服或鼻饲给予 Riluzole 50mg bid 持续 14 天，在 3 月后可以显著改善术后的运动功能恢复。
为改善急性，完全性脊髓损伤患者的临床功能预后，有学者对特定部位注射巨噬细胞的效果进行了双期，多中心，随机对照研究，但是结果并不令人满意。在脊髓损伤的尾端注射自体获取的巨噬细胞，在术后 6 月随访时，患者 ASIA 的评级从 A 级上升到 B 级的患者人数为 7/26，而对照组相应的患者比例为 10/17。
神经再生类药物
近期有文献报道了 BA-210（一种 RHO 拮抗剂）的研究结果。48 例颈椎或胸椎脊髓损伤 AIS A 级 1 年随访发现，在 3mg 剂量组，运动神经改善最明显，约 6% 的换则会从 AIS A 级升高为 AIS C 级或 D 级，而颈椎该比例为 33%。但因纳入的研究患者人数较少，上述结论的解释仍需要谨慎。
2013 年 7 月，米诺四环素（minocycline）进入了三期临床实验，早前发表的 2 期临床实验结果显示，静滴米诺四环素可以改善颈椎脊髓损伤患者的功能预后，但是对胸椎脊髓损伤的患者效果并不明显。
2013 年 1 月，迈阿密的学者第一次成功的将 Schwann 细胞移植进入脊髓损伤患者的体内，该手术是 Schwann 细胞治疗脊髓损伤一期临床实验的组成部分。接受移植的患者目前在持续随访中。
腰椎疾病治疗最新进展
腰椎疾病是目前脊柱外科医生临床上遇到最多的问题，在过去的一年里，腰椎方面的相关研究非常之多。
减少腰椎术中失血
有学者对脊柱畸形长节段矫正术中使用抗纤维溶解类药物如氨甲环酸等进行了相关研究，发现，对年龄大于 50 岁的患者，术中使用抗纤溶类药物可以降低失血量；而对年龄小于 50 岁的患者，差异不明显。使用氨甲环酸组的患者术后输血率也较低。至于使用止血药物后出现的栓塞概率升高，研究报道实验组和对照组两组患者均有 1 例出现了肺栓塞，比例无差异。
非手术治疗
腰椎疾病中非手术治疗的效果仍是临床医生的兴趣所在。有学者进行对手术和非手术治疗腰椎退行性病变进行了前瞻性的对比研究，发现，尽管手术治疗的平均成本要高于非手术治疗，但手术治疗在术后 2 年时所有的临床评分指标均显著好于非手术治疗。由此作者建议，对有手术指征的患者，非手术治疗并不是治疗的首选。
腰痛
腰痛是临床中的一个大问题。有学者研究了物理活动度，肥胖和腰痛间的相关性。发现腰痛发生和肥胖有显著相关性，正常 BMI 患者腰痛发生率仅为 2.9%，而随着 BMI 逐渐升高，其腰痛发生概率从 5.2%-11.6% 不等，而若患者同时存在吸烟行为，则腰痛发生的概率更高；而日常的运动锻炼则可以降低腰痛和肥胖的发生率。
有其他学者研究了首次腰痛发生时和 MRI 检查异常结果的相关性，对 248 例首发腰痛患者进行 2 年的 MRI 随访发现，椎间盘退变，椎间隙狭窄，椎间盘突出或膨出等在这一人群中的发生率分别为 60.5%，19.0%，34.3%。腰椎间盘突出或膨出，椎间盘退变分数增加等均是容易出现腰痛的预测因素。
恢复驾驶
有学者研究了腰椎和颈椎术后何时可以开始驾驶。发现，在脊柱术后的 2-3 周，患者就可以恢复术前的驾驶水平。