中国产科麻醉现状 - 2014 年《无痛分娩中国行》后感想 （二）

张小盒

在《无痛分娩中国行》的队伍中，我不算什么元老，但是一个积极分子。经历了三次《中国行》，看到许多中美的不同。比如，病人特点、医疗环境、行医方式和理念等等。但是，我想病人安全和让病人满意应该是相同的，在这方面我们还有很大的改善余地。

人文关怀要到每个人。在我去过的几家医院，医护人员似乎不知道，或是不在乎由主动脉-下腔静脉压迫（Aorta-caval compression ）引起的“仰卧位低血压综合症”（Supine hypotensionsyndrome）。所以，产妇全是平躺在床上。当问起为什么不在病人右侧胯下垫个枕头时，我得到的回答往往是“我们的病人自己总在床上翻身，不会有腹腔血管压迫引起的低血压”。可是，我们曾经阻止过一例因胎心不好的“急诊剖宫产”，因为当助产士发现胎心不好时，产妇是平躺在床上的。我们一量病人的血压，是70/40毫米汞柱。马上让产妇左侧卧位，给病人吸氧、静脉补液等一些很简单的宫内复苏措施，眼见着胎心随着病人血压的恢复而正常，避免了一次急诊剖宫产。类似的情况听说在其他《中国行》的医院里也发生过。

妊娠后期（大于36周），大约三分之一的孕妇平躺时动脉收缩压可降低20%以上，4%的孕妇平躺时，收缩压可降低40%以上。早在上个世纪六、七十年代，多事儿的外国人非要搞清楚为什么有些产妇平躺时会出现几乎休克的临床症状，做了影像学研究。发现产妇平躺时，不但下腔静脉，主动脉也会受压，而使病人血压下降。在椎管内镇痛或麻醉下，发生“仰卧位低血压”的病人比例可能更多。但是，我们并不能预测谁在这三分之一或更多的病人中，对这些产妇来说低血压的发生率就是100%。所以，我们要求在所有产妇的右侧胯下垫个枕头使子宫左倾（Left UterineDisplacement）大约15- 30度，以减轻妊娠子宫对腹腔大血管的压迫（图一）。国内现在很多人都在讲“人文关怀，尊重生命”，这应该落实到每一个人啊！何况这是多于30%的产妇，而且，每个产妇身上都有两条生命呢！我曾和一家妇幼保健院的院长建议买很多枕头。我想这不是医院的负担，但却是提高母婴安全的举措之一。希望院长答应后真的做了。

常规病人监测要习惯。上边“急诊剖宫产”的病例有一个细节，就是胎心不好时，并没有监测病人。如果不监测病人，怎么知道病人“不会有腹腔血管压迫引起的低血压”呢？同样的问题也发生在有硬膜外管的病人，即使病房都有血压计，血氧饱和度仪和胎心监护器，很多医院在置管前、后并不监测或不及时监测病人的生命体征。在美国的医院，病人产程开始后都要有常规监护。放置硬膜外管前、后和过程中也需要监测病人的生命体征，特别是置管后更要密切监测，及时处理可能的并发症。塔夫茨医学中心（TuftsMedical Center）的做法是：每分钟测量血压一次，共5次；之后，每5分钟测量一次，共4次；再每15分钟测量一次，共2次，至血压平稳。然后每30分钟测量一次，至分娩结束。在美国每个医院具体的监测时间要求虽不一致，但大同小异。国内可以根据自己的情况制定一套监测方案，但不管什么方案，一定要监测。监测病人是医护人员的日常工作，我想中国、美国都知道。可能由于种种原因，比如病人多、人手不够等让国内的医护人员在日常工作中偷工减料了。但我的感觉是国内医护人员需要的是养成好的习惯（正规的做法）。放硬膜外管，或是每次加药后，习惯地量一下血压，只需要一秒钟启动血压计，一分钟测到血压。这样的习惯养成后，不知能避免多少不必要的“急诊剖宫产”，甚至医闹啊！

麻醉药品包装与制备。一家医院曾出现过一例硬膜外脓肿，科主任让我帮助分析原因。看了他们的操作后，我发现能够造成污染的环节太多。从试验药（剂）量和硬膜外药液的配制，到硬膜外管的粘贴固定，全部由麻醉人员在产房操作。每次打开药物或液体的安瓿，都应该先用消毒剂消毒安瓿外面，但并不是每个人都这样做。而且，锯开安瓿的小轮锯也不是无菌的。固定硬膜外管应该是无菌、全封闭式，有些麻醉医生并不能做到这样。所有这些都会增加污染和病人感染的机会。



另外，国内药品包装存在致命弱点，即包装类同、药名字迹不易看清楚（图二）。这样很容易造成配药错误，特别是在工作忙，人员缺少，没有多人核对药物的情况下。要想像美国一样，药物包装尽量大小不同，药名、标签尽量色彩各异，（图三）不在医院的职能范围内，国内厂家也不一定能在短期内解决这个问题。但是，如果条件容许，可以请医院药房统一在无菌条件下配制试验药量、硬膜外注射药液等，再分装送往麻醉科。一般说，药物配制好后放在4度冰箱保存一周有效。吗啡类药属于控制性药品，保存药物的地方应有密码锁。每次随《中国行》去国内医院，都是院领导、麻醉科、产科和助产士/护士来参加。现在，我又把药房拉进来了，为的是病人安全。药房也是避免医疗差错、医疗事故的重要组成部分。




团队合作应建立。《中国行》团队是包括麻醉科医生、产科医生、产科护士，有时还有新生儿科医生的一个团队（图四）。实际上，在推广分娩镇痛的同时，我们也一直传授“团队合作”的行医模式。团队中缺一不可，每一个人都是搞好分娩镇痛、保障病人安全的重要组成部分。在国内的团队中，很多医院产科门诊和产科病房是两个科室，沟通不够时门诊和病房医护人员给病人的信息不同，造成产妇对很多临床介入包括分娩镇痛的误解。有的病人打了分娩镇痛后效果不好，也因为缺乏沟通，使硬膜外镇痛的问题不能及时得到解决。所以，有了团队还不够，还必须有一个完整、有效的合作方案。如果大家从观念上都想做好分娩镇痛，那么，通过这个切入点团队合作会越来越好。在中国，绝大多数产妇是由助产士接生的，她们像美国产科护士一样，伴随产妇的整个生产过程。助产士对产妇的饥、冷、热、痛最清楚，她们对产妇临床处理的介入也最多。中国的助产士有着不可替代的作用，她们是搞好分娩镇痛的一个关键。与传统自然分娩相比，分娩镇痛给她们带来喜悦的同时，也增加了她们的工作量。所以，开展分娩镇痛的医院管理层需要认真听取助产士的声音，帮助她们解决人力、物力、财力上的需要，在奖励那些积极开展分娩镇痛医生的同时，同样需要奖励努力配合工作的助产士们。这些表面看起来的“额外”投入，实际上会给医院带来无法估量的社会效益和经济回报。《中国行》到过的很多医院都有数据可查。

持之以恒是关键。《中国行》在的时候，我们感到了大家对分娩镇痛的积极热情和产痛不除誓不罢休的决心。然而，《中国行》离开后，有些医院又回到《中国行》去之前的状况。在《中国行》大棚下刚生出的分娩镇痛幼苗，不得不顶着顽固的旧观念、老方法成长。其实，与其像《中国行》在时那样全民动员、大张旗鼓地宣扬无痛分娩，不如集中少量精锐人员，也就是说分出产科麻醉亚专业组，坚持不懈、一步一个脚印地做好分娩镇痛。分娩镇痛是产科麻醉的基础，而产科麻醉又不仅仅是分娩镇痛。降低剖宫产率是中国乃至全球的问题，而更重要的是如何安全地降低剖宫产。《中国行》推广的分娩镇痛和刚刚开始的“高级产科麻醉1+2+3计划”是安全降低剖宫产的最优方案。但是，这个方案，不是通过短短一周的《中国行》和几次有国际顶尖教授们参与讲课的学术会议就能真正实现的。观念的转变、技术的更新和经验的积累是不能靠“打一针就走”的传统做法取得的。分娩镇痛要从基本的病人问诊、体检、硬膜外镇痛的正规操作、并发症的诊治、随访等等开始，而多数麻醉科医生没有这方面的基础训练。所以，熟练地置管以后，不知怎样观察试验剂量的反应、不知如何测量镇痛平面，不知如何给病人追加药量。这些在我们翻译的《产科麻醉学理论与实践》教科书和《中国行》的《产科麻醉实施细则》中可以学到。《中国行》周不应成为肥皂水吹成的五颜六色的气泡，应该是涓涓细水的开端，踏踏实实地流向产科麻醉的大海。医护人员除了自己在理念上更新，还应积极向病人宣传分娩镇痛的好处，以改变以往国内舆论造成的“中国产妇娇气”的误导（图五）。搞好分娩镇痛和产科麻醉是一个长期、艰巨的任务，产科麻醉亚专业组的建立是必须的。

让病人更满意。第一产程无痛，第二产程停药----前功尽弃；分娩无痛，会阴撕裂修补剧痛----前功尽弃。会阴修补需要手术麻醉，分娩镇痛的药效是不够的。这一点国内同胞好像不当回事。中国人崇尚“忍”，甚至把它看成一种美德、一种智慧。然而，不该忍的忍了，则是一种恶劣、一种愚蠢。病人不抱怨不代表病人不痛！如果产科医生可以等，应该叫麻醉医生在硬膜外管内加入更浓的局麻药，比如2%的利多卡因。如果产科医生不愿等，应该自己在修补部位给病人打局麻药。


在《中国行》的推动下，分娩镇痛已经轰轰烈烈地在中国大地开展起来。然而，脚踏实地才能稳步前进。搞好分娩镇痛，理念是关键；发展产科麻醉，任重而道远。

程觉

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