抑郁如是说

书文 · 发表于 2014-5-19 08:11

抑郁原本是从英文depression翻译过来的一个精神病学专业名词，与英语世界不同的是，中国人本来不用它描述自己的心情。如果按望文生义的方法，抑郁似乎是压抑和郁闷，但这与英文原意相去甚远。单从字面意思，如果翻译为“消沉”更合适。因为原意有“往下掉”的意味。著名的经济大萧条，英文就是Great Depression。
   作为病态的抑郁，其核心体验——心境低落（或极度消沉），很难用普通语言表示。因为一旦用普通语言，带给人的感受就和一般的心情不好难以区分，而典型的抑郁体验，是一种很罕见的体验（只有人口的千分之几体验过），不是一般的烦闷、压抑，而是一种基础体验的根本性的不同。有的患者用“掉进一个没有底的深井，而且永远在往下掉”来比喻。
   谈到焦虑，尽管也是病态体验，但还能够通过一段描述让一般读者有所理解。但翻遍中英文精神病学教科书，没有哪位作者能够用一段描述把抑郁体验勾勒清楚。这种难以言状的痛苦，并不只是中文表达的困难，普利策奖得主William Styron曾就自己临床抑郁的体验写道：

“在我心中，这种（抑郁的）感觉接近实实在在的痛苦，但又不一样，难以描述。这使我再次试图去碰那种性质捉摸不定的痛苦……William James曾和抑郁斗争了多年，终于放弃了寻找恰当描述的努力，他在作品《各式各样的宗教体验》中提示我们，描述那种痛苦几乎是不可能的：‘这是一种积极活跃着的苦楚，是精神上的神经痛，正常的生命是完全不能理解的。’”
(Styron, 1990)

两位威廉，一个是语言大师，一个是哲学兼心理学家。他们想充分、准确地描述他们的抑郁体验都有困难，足以说明这种体验的特殊性。反过来说，一种只有人口中千分之几的人有过的体验，很难形成被普遍接受的语言，也就不足为奇了。
病态抑郁不易描述的另一个因素是，它一定程度上脱离了具体的生活事件。这一点与病态焦虑类似。但焦虑是外显的，尽管旁人可能不理解患者为什么那么担心，但能清楚地看出患者在担心；而抑郁是一种内敛的体验，如果再说不清到底是什么事让自己难受，就更让人摸不着头脑了。

为了或多或少将抑郁呈递得清楚一些，看来非借助案例不成。下面是一个抑郁的典型例子。
老范，最近总也打不起精神，觉得什么都没有意思。话也少了，总呆坐着发愁，要么就躺着。干点儿什么都觉得累。家里人劝他出去散散心，好不容易鼓起勇气去看看平时喜欢的下棋，可是觉得自己跟不上人家的思路，光难受，平时看下棋的乐趣一点儿都没有了。回家来更难过了，有时忍不住掉泪，觉得过得特别苦，跟陷入深渊似的。熬到晚上心情似乎好些了，也能和家里人说说话了。最盼着赶紧入睡，可是凌晨天还没大亮就醒了，眼睁睁等着度日如年的又一天。
老范还吃不下饭，便秘，胸闷，一个月瘦了10多斤。去医院检查了，没说清是什么病，他觉得自己可能得了治不了的绝症，家里人和医生都没有跟自己说实话。

抑郁患者的“消沉”是如此之深，可以影响到生理功能（如心率变慢、体温偏低），达到精神运动性迟滞的程度，因此K. Schneider称之为“生命的消沉（vital depression）”。这也是典型抑郁患者自杀意图非常强烈，一旦精神运动能力稍有恢复，自杀危险非常高的原因。

抑郁症简史与诊断变迁

1.    古希腊罗马的医生早就认识到，过分忧伤是一种病，称之为melancholia（源自希腊语melagkholia，melas义为“黑”，khole义为“胆汁”，当时人们认为系因黑胆汁过多所致），中文一般译为忧郁症。Melancholia在当代精神病学文献中已很少用。DSM-IV（384页）用melancholic这个形容词表示抑郁严重、有显著的精神运动性迟滞或典型内源性抑郁特征的抑郁症。
2.    大概是在19世纪初，精神病学家开始认识到抑郁和躁狂这两种相反的情况有联系，两者可在同一个人身上交替出现。对此，法国人描述较多，称之为“环性精神病”（folie circulaire）。19世纪末，E. Kraepelin确定躁狂抑郁性精神病和早发痴呆（现称精神分裂症）为两种主要的内源性精神病，详细描述了它们的临床相、病程和结局。
3.    与Kraepelin古典精神病学分类系统的确立几乎同时，情感性人格障碍（包括抑郁人格障碍）、抑郁神经症（神经症性抑郁）这两个概念或临床类别也提了出来，并引起了广泛的兴趣和争论。
4.    由于过去的争论很大程度上涉及病因学，而实事求是的精神病学家都承认，病因并不清楚，再加上有效的抗抑郁剂陆续上市和广泛应用，精神病学界便把有争议的理论问题暂时搁置起来，采用症状学描述方法对抑郁症进行分类，以利临床实践，且促进精神药理学和流行病学等研究的发展。这样一来，抑郁症的范围变得十分扩大了。以ICD-9（1978）为例，“抑郁在临床相中居主要地位或构成显著特征者”就有10大类（3位编码的类别；请注意ICD-9第5章精神障碍总共只有30个3位编码的大类）或19个小类（4位编码的类别）（见ICD-9 Quick Reference List No. 1），先抄录如下：

295 精神分裂症
   295.7 分裂情感型
296 情感性精神病（其中有抑郁的占7小类）
298 其他非器质性精神病（按：指反应性精神病）
   298.0 抑郁型
300 神经症性障碍
   300.4 抑郁型
301 人格障碍
   301.1 情感性人格障碍（包括抑郁人格）
308 应激引起的急性反应
   308.0 以情感紊乱为主（可以是抑郁的）
   308.4 混合的（可以有抑郁）
309 适应反应
   309.0 短暂的抑郁反应
   309.1 迁延的抑郁反应
   309.4 伴情绪和行为的混合性紊乱（可以有抑郁）
311 抑郁障碍  无法在别处归类的
312 无法在别处归类的行为紊乱
   312.3 行为和情绪的混合紊乱（可以有抑郁）
313 儿童少年有特异性的情绪紊乱
   303.1 伴抱怨、诉苦和不开心
   313.8 其他或混合的（可以有抑郁）

据W. Mayer-Gross（1955，187页），“需要精神科治疗的情感障碍在人口中的平均频率大约为千分之3~4。”这指的应该只限于Kraepelin的躁狂抑郁性精神病。
DSM-II（1968）对抑郁发作的描述是“抑郁发作以严重的情感抑郁和精神运动迟滞为特征。”这与Kraepelin（1913）的躁狂抑郁性精神病概念一致，ICD-9（1978）也仍然保持着情感性精神病（296 Affective Psychosis）的命名。
将美国DSM-Ⅳ（1994）中的Major Depressive Episode译成“重性抑郁发作”似乎欠妥，也容易引起误解或困惑，因为“重性抑郁发作”本身有“轻度”（Mild）、“中度”（Moderate）和“重度”（Severe）之分。值得注意的是，“轻度发作的特征是，只存在5个或6个抑郁症状，并且可以有轻度功能损害，也可以在病人作出大的或不寻常的努力的情况下没有功能损害。”（p.376）这意味着如果不了解病人的内心体验，MDE的轻度抑郁可以在客观上看不出来。可见DSM-Ⅳ的MDE已经彻底颠覆了DSM-II的定义。
美国官方诊断标准的变化始于DSM-Ⅲ（1980），对于抑郁发作的诊断来说抑郁心情不要求一定是严重的，精神运动迟滞也完全可以没有。换言之，DSM-II所描述的两个特征都不存在按DSM-Ⅲ仍然可以诊断为抑郁发作。
还要指出，DSM-IV（1994，345页）有标题为“300.4 Dysthymic Disorder”（心境恶劣）这样一个抑郁症的类别。按它所采用的ICD-9的分类编码，300.4指的是“神经症性抑郁”，但也包括抑郁人格。
Max Hamilton在Burton, SW与Akiskal, HS合编的Dysthymic Disorder（Gaskell, Royal College of Psychiatrists, 1990）的前言中写道：“Dysthymia lies on the border between the normal and the pathological.”（心境恶劣位于正常和病态二者交界的边缘上）。按这种说法，心境恶劣比起神经症性抑郁来，范围还要广泛得多。
如果如此这般将诊断放宽，把ICD-9上述10大类中有抑郁情况的都计算在内，抑郁症的患病率比千分之3~4高10~20倍、甚至更高，也都无足惊奇。值得一提的是，上述ICD-9的10大类中，凡可以有抑郁的地方，也可以有焦虑，或者二者之混合。

总结一下，对现在的医生来说，仅仅诊断“抑郁”或“抑郁状态”而不作进一步的归类或描述，是很少临床意义的：它可以是一类感受非常特殊的精神障碍（内源性抑郁），也可以是精神分裂症与情感障碍的过渡中的一个中间类型，可以是脑卒中后的一个器质性因素为主的综合征，也可以是躯体疾病、酒精或药物直接生理作用影响下的精神异常，可以是一种人格之极端化（抑郁人格障碍），还可以是神经症性障碍中的一个界限模糊的类别（抑郁性神经症），可以是应激或适应障碍的表现，儿童中也可以表现出来，可以与焦虑有纠缠不清的混合，甚至可能是正常的变异。
因此，宽泛的抑郁状态的鉴别诊断几乎涉及了新的ICD-10中的所有大类别。涉及生物医学路线与心理社会路线的争论、应激反应学说与素质学说的争论、连续谱思想与“典型”思维模式……。而参与这些争论的入门资格，恰恰是顺着历史的足迹，首先把握住各种“典型”。

心境恶劣（Dysthymia）
“恶劣心境障碍”（dysthymic disorder）是DSM-Ⅲ（1980）创造的一个诊断类别。过去被诊断为抑郁神经症和抑郁人格障碍的情况现在改称为恶劣心境障碍，归到了心境障碍这一大类里，跟单相和双相情感障碍的抑郁发作并列。这意味着精神病（psychosis）在分类中的淡化处理，也意味着内源性（endogenecity）概念在分类中的趋于消失。
Z. Rihmer（1990）关于药物治疗的临床研究值得注意，他将恶劣心境障碍病人分为两组，一为亚临床情感障碍，一为性格谱障碍，发现二者对药物治疗的反应不同。对于抗抑郁剂，亚临床组67%有反应。14%部分反应，19%无反应；而性格谱组13%有反应，22%部分反应，65%无反应。所谓有反应，就是疗效显著；所谓无反应，就是治疗无效。这表明，亚临床情感障碍和抑郁发作在治疗反应上并没有什么大不同。
恶劣心境障碍包括以下四种情况：（1）抑郁性疾病前驱期之抑郁变种；（2）抑郁性疾病急性发作后之不完全缓解；（3）对长期存在的社会或个人问题之反应；（4）人格障碍之抑郁类型。显然，恶劣心境障碍是一个异质性类别，边界也很不清楚。DSM-Ⅳ（1994，347页）提到恶劣心境障碍的终生患病率约为6%，时点患病率约为3%。M. Hamilton（1990）认为，恶劣心境障碍处于正常和病理两者的边界上。
这就凸显出了一个矛盾。按一般规律，作为正常和病理边界的情况，应当比更为典型（异常程度更高）的Major Depression更常见，患病率应当更高，而现在的结果是反而偏低一些。看一下诊断标准就不难发现，诊断Major Depression在病程上只需要持续2周时间，而诊断Dysthymic Disorder则要求满足2年。正是这个差别使患病率数字出现了“颠倒”的情况。也就是说，为了不使抑郁障碍无限扩大，对于更常见的负面情绪，严格要求了时间标准。的确，抑郁“肚皮”再大，也不能囊括所有人类的负面情感。除非是典型的内源性抑郁发作，或者有发作性病程反复出现的证据，关于Major Depression病程（2周即可诊断）的标准是颇值得商榷的。