患者李XX，男，56岁。因言语不能伴右侧肢体活动不灵

君医诊所

患者李XX，男，56岁。因言语不能伴右侧肢体活动不灵6月余以“脑出血术后”于2013年10月14日入院。
病例特点：
1、老年前期男性，起病急。
2、患者于2013年4月2日午饭时因生气出现右侧肢体无力，呈进展性，逐渐出现失语，恶心，呕吐，非喷射性，为胃内容物，无意识丧失及肢体抽搐，无二便失禁。急送往XX医院就诊，行头CT示“脑出血，出血量约10ml”，入院后予脱水及止血治疗，于4月2日下午15时出现意识水平逐渐下降，呼之不应，行气管切开术并呼吸机辅助呼吸，再次行CT示“脑出血（破入脑室）”，于4月2日下午急诊在全麻下行“去骨瓣减压+血肿清除术”，手术顺利，术后给予脱水、抗炎、营养神经、降压等对症治疗，术后意识逐渐好转。目前患者病情稳定，失语，气管插管已拔出，切口处愈合良好。于2013年6月20日于全麻下行颅骨修补术，术后恢复可。为进一步康复治疗今入我院。患者自发病来，精神差，胃管进食，睡眠一般，二便失禁。
3、既往史：患有高血压病3年余，血压最高达190/95mmHg，未规律治疗。否认糖尿病、冠心病等病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史及输血史，否认外伤、手术史。预防接种随当地。
4、查体：T:36.3℃P:60次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg。头颅左侧颅骨修补术后疤痕15cm。喉结下可见一约1cm大小疤痕，已愈合。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率60次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。右足内翻。
5、神经系统检查：淡漠，失语，查体欠配合。左侧肢体肌力2-3级，肌张力正常，右侧肢体肌力0级，肌张力3级。右侧深感觉减退。右侧肱二、三头肌腱反射(+++)，右侧膝、跟腱反射(+++)。右侧Babinski征(+)。日常生活能力评分13分，为严重功能缺陷， Berg平衡能力评分2分，平衡能力差，患者需乘坐轮椅。
6、辅助检查：头颅CT：左侧颞顶叶出血（破入脑室）(2013-05-14于xx医院)。
入院诊断：1、脑出血；2、高血压病3级 很高危；3、症状性癫痫。
诊断依据：1、中年男性，急性起病；2、以左侧肢体活动不灵为主要症状；3、查体：意识模糊，失语。左侧肢体肌力、肌张力正常，右上肢肌力0级，肌张力低。右侧深感觉减退。右侧肱二、三头肌腱反射(+++)，右侧膝、跟腱反射(+++)。右侧Babinski征(+)；4、辅助检查：头颅CT：左侧颞顶叶出血(2013-05-14于XX医院)；5、患高血压病3年余，血压最高达190/95mmHg，未规律治疗，合并脑出血，故分层为很高危。
问题小结：1、老年男性，既往有高血压病病史；2、淡漠，失语。左侧肢体肌力2-3级，肌张力正常，右侧肢体肌力0级，肌张力3级。右侧深感觉减退。右侧肱二、三头肌腱反射(+++)，右侧膝、跟腱反射(+++)。右侧Babinski征(+)。
康复目标：重点以缓解肌张力，提高肌力，改善肢体运动功能、提高日常生活活动能力为主。诊疗计划：1.康复科护理常规；2.二级护理，陪护一人；3.低盐低脂饮食，测血压2/日；4.口服降压、抗癫痫等药物；5.完善各项入院检查；6.运用偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、有氧训练等康复训练手段，以提高肌力、缓解肌张力、改善肢体运动功能及提高日常生活活动能力。2013-11-18站立床训练结束后突发手足抽搐，呼之不应，双眼向右上方凝视，诊为癫痫发作，予安定10mg im st后症状好转推回病房，4分钟后再次发作，再予安定5mg静推，好转，20分钟后症状再现，再予安定10mg静推，甘露醇250ml静滴。1.5小时后抽搐再发，予安定20mg入250生理盐水缓慢静滴，抽搐症状渐缓解入睡。抢救期间双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，血压及心率波动在230/120mmHg至140/90mmHg之间，120-95次/分之间，无脉搏短绌，体温始终在37.5℃以下。左下肢肌张力清醒时始终较高，Ashworth 3级，入睡后降为2级。需要解决的问题：1、患者目前是否怀疑再次出血？是否需要复查CT？2、使用奥拉西坦有无禁忌？3、如有发热，使用冰枕物理降温的益处是否大于冰冷刺激可能导致癫痫复发的不良刺激？4、患者体重约90KG，安定每日极量为多少？5、下一步药物治疗和康复治疗方面有什么好的建议？

小月儿自强不息

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程觉

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