病例讨论003--以急性腹膜炎为首要表现的瓣膜性心肌病

我期待 · 发表于 2013-10-3 09:44

病例简介

患者，女，年龄46岁，因3周以来腹部不适，1周以来呕吐、急性腹痛和腹胀而前来就诊。伴随症状包括食欲不振、恶心、运动时呼吸困难。无阵发性夜间呼吸困难。有哮喘和抑郁病史。该患者10 d前曾因流感样症状而到另一家医院就诊，怀疑为H1N1流感而接受了达菲(奥司他韦)治疗，但血清学检查显示H1N1阴性。该患者每年吸烟30包，无其他特殊的内科、外科和家族史。她是家庭主妇，有4个子女均已成年。

腹部检查显示急性腹膜炎和中度腹水。无外周水肿的证据。

白细胞计数和炎症标志物(红细胞沉降率和C反应蛋白)均正常。肝酶水平如下：γ-谷氨酰转移酶46 U/L，天冬氨酸转氨酶200 U/L，丙氨酸转氨酶245 U/L。碱性磷酸酶(73 U/L)和总胆红素(20 µmol/L)均在正常范围内。白蛋白和总蛋白水平均较低，分别为30和61 g/L。超声引导下叩诊腹水产生浊音，稻草色渗出液含有蛋白29 g/L，中性粒细胞计数为80/mm3，乳酸脱氢酶的渗出液:血清比值为0.17，葡萄糖为5.2 mmol/L，未见革兰氏阳性细菌。

鉴别诊断包括卵巢癌、反应过程、淋巴瘤和结核。

腹部CT扫描显示少量双侧胸膜积液，有明显腹水，但腹腔内未见实质性结节(见图1A~C)。胸部X线片显示，心脏大小在正常范围内(见图1D)。CA125升高至201.3 kU/L，但甲胎蛋白(1.3 kU/L)、CA199(20.7 kU/L)和CEA(2.2 μg/L)均在正常范围内。腹部和经阴道超声检查显示卵巢正常。经过妇科会诊，认为CA125水平升高是由于腹膜拉伸和间皮细胞脱落进腹水中。

图1. CT影像显示(A)双侧胸膜积液，(B)盆腔内有流动液体，(C)肝脏周围有流动液体。(D)胸部后前位X线片显示心脏轮廓正常。

再次检查发现颈静脉压力增高，有2级全收缩期杂音并放射至左腋窝。肝脏柔软、肿大，有持续性肺底渗出的证据。超声心动检查结果表明，所有的心腔均增大，收缩力下降。有重度二尖瓣、三尖瓣和主动脉返流，射血分数为42%。诊断为心肌病伴急性心力衰竭，继发于瓣膜性心脏病。心导管术显示冠状动脉正常，肺动脉压轻度升高。右心室收缩压为38 mmHg，肺毛细血管楔压为14 mmHg。该患者开始接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻断剂治疗，并转至心外科专科医院接受了主动脉和二尖瓣置换术。术后恢复情况正常，参加了一项心脏复健项目，最近一次随访时无症状。

心肌病的诊断是基于左心室扩张和收缩功能障碍(射血分数＜50%)。任何原因引起的心肌病，最终往往进展为充血性心力衰竭(CCF)，而腹水正是CCF的表现之一。已有报道称心肌病可表现为腹水，以及长期CCF患者出现自发性细菌性腹膜炎。但既往未见到瓣膜性心肌病表现为急性腹膜炎的临床报告。猜测该患者潜在的瓣膜性心脏病因病毒性感染而急性加重，并共同导致急性CCF伴腹水。
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