避免肌间沟臂丛阻滞麻醉并发症有关的解剖学依据

龙头九 · 发表于 2013-9-9 01:03

临床上应用肌间沟径路臂丛阻滞麻醉施行上肢手术已较普遍, 但对其并发症，诸如膈神经阻滞、迷走神经阻滞、喉返神经阻滞、全脊髓麻醉和颈部交感干麻痹，以致呼吸和循环障碍、声音嘶哑、霍纳氏综合征等的报道也已较多（1-4）。有关肌间沟臂丛阻滞麻醉并发症的原因，应用解剖学依据的讨论，国内尚未见报道。本文旨在探讨避免肌间沟臂丛阻滞麻醉产生的并发症，对其原因进行探索, 以积累国人资料, 供临床参考。

《材料和方法》

取用经福尔马林固定的男性成尸33具66侧, 由浅入深逐层解剖, 显露斜角肌间隙、臂丛和臂丛邻近神经等结构。保持皮肤、皮下组织完整, 臂丛和邻近的神经保持原位状态。以肌间沟臂丛阻滞麻醉常规穿刺方法, 在锁骨中点上3.0cm处,与皮肤呈30度角向脊髓尾方向穿刺至臂丛上干中点后，分别进行测量皮肤至臂丛上干中点的距离, 臂丛上干中点至膈神经、迷走神经、颈部交感干、喉返神经和第六颈椎椎间孔外缘的距离。

《观察结果》
左、右两侧无明显差异（P>0.05）, 故将两侧合并进行统计处理。

一、皮肤穿刺点至臂丛上干中点的距离：
在锁骨中点上方3.0cm处皮肤穿刺点,穿刺至臂丛上干中点的距离平均1.2土0.3(0.5~2.0)cm。

二、臂丛上干中点至臂丛邻近神经的距离：
臂丛上干中点至膈神经的水平距离平均为1.3土0.4(0.5~1.9)cm。
臂丛上干中点至迷走神经的水平距离平均为2.2土0.4(1.5~3.0)cm。
臂丛上干中点至喉返神经的最近距离平均为4.3土0.5(3.5~5.6）cm。
臂丛上干中点至颈部交感干的距离平均为2.9土0.4(2.1~4.0)cm。
臂丛上干中点至第六颈椎椎间孔外缘的水平距离平均为3.4土0.5(2.4~4.7)cm。

《讨论》

一、斜角肌间沟臂丛阻滞麻醉产生并发症的原因

临床报道肌间沟臂丛阻滞麻醉出现并发症的原因,多与穿刺方向掌握不当或刺入过深,致使局麻药同时阻滞了臂丛邻近的神经所产生（1-4）。本文观察到：

1. 臂丛上干：位于前斜角肌外缘中段之后方；膈神经位于前斜角肌前面下行, 如果穿刺超过臂丛上干中点的内侧1.2cm, 就容易阻滞隔神经而产生单侧隔肌麻痹。
2. 迷走神经：在臂丛上干内侧的颈血管鞘内,如果穿刺超过臂丛上干中点的内侧 2.2cm时, 有可能阻滞迷走神经而产生循环障碍。
3. 颈部交感干：位于颈血管鞘的后内方,如果穿刺超过臂丛上干中点的内侧 3.0cm左右, 可阻滞颈部交感干而出现霍纳氏综合征。临床报道因颈部交感神经麻痹而产生霍纳氏综合征者已有12例,认为系穿刺方向向内且刺入过深所引起（1,2)。
4. 喉返神经：位于臂丛上干的内下方, 距臂丛上干中点 4.3土0.5 cm,如果穿刺针尖偏离臂丛上干至内下方 4.0cm时, 有可能阻滞喉返神经而出现声音嘶哑。临床已有此类并发症报道(1,2)。
5. 第六颈椎椎间孔：其外缘距臂丛上干的中点 3.4土0.5cm,如果针尖刺过臂丛上干中点至内侧，就可抵达推间孔,注入局麻药就有可能误入蛛网膜下腔而引起严重的脊髓麻痹等并发症。临床报道一例全脊髓麻痹,系因肌间沟穿刺时, 反复试探第六颈椎横突, 针尖向内刺入皮肤达 4.0cm,结果误入推间孔进入蛛网膜下腔所引起(4)。
6. 臂丛周围鞘膜：系结缔组织形成的鞘膜，包绕于臂丛各干、各束之间。临床操作过程中,除认真注意臂丛与邻近神经的距离、防止向内刺入过深外, 还要注意将局麻药准确地注入在臂丛鞘膜内,如果注射在臂丛鞘膜外, 局麻药容易浸润至臂丛邻近的神经,则不仅麻醉效果欠佳, 且容易阻滞臂丛邻近的神经，产生相应的并发症，或误入蛛网膜下腔导致全脊髓麻痹。因此, 从解剖学观点看,产生并发症的原因，主要与穿刺针刺向内向下过深有关。

二、临床应用要点

1. 肌间沟臂丛阻滞麻醉的穿刺方向在锁骨中点上方3.0cm处，与皮肤呈30度角向髓尾方向，准确地穿刺至臂丛鞘内，达上干中点, 但不宜向内向下方向刺入过深。
2. 肌间沟臂丛阻滞麻醉的穿刺深度本文在16具尸体上，经皮肤穿刺点穿刺至臂丛上干中点，平均深度为 1.2土0.3cm，其深度与临床穿刺至病人出现触电样异感的深度(1.5～2.5cm)相接近(2)。根据本文基础资料数据, 提示临床穿刺进针至臂丛鞘内，达到上干中点的深度，应为1.5-2.5cm左右,要防止向内向下穿刺过深,不要超过本文臂丛上干与邻近神经距离的数值, 以避免阻滞邻近臂丛的神经而引起并发症