种植治疗知情同意书

千秋岁 · 发表于 2009-12-12 22:47

呵呵种植牙是大势所趋，希望分享给大家受用！
            [b] 种植治疗知情同意书

1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。
3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。
4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。
5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。
6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。
9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。
（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内，院方负责患者所支付种植费用的50%（日期从开始种植之日计算）。
（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。

医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。我自愿接受种植修复，同意支付所需全部费用及承担相应的风险。

  患者签名：                               大夫签名：

  病倒号：

   年       月    日                      年       月    日

fsbl28x · 发表于 2009-12-12 23:29

各位能人，给个门诊拔牙手术的知情同意书的版本，让我参考参考吧plGrf

千秋岁 · 发表于 2009-12-12 23:52

口腔门诊治疗知情同意书
拟定治疗方法：
口1．拔除牙齿；
口2．根管治疗；
口3．修复美容治疗；
口4．其他

   根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外
口2．损伤血管，出血不止
口3．损伤神经
口4．损伤牙齿
口5．上颌窦穿孔
口6．诱发全身并发症
口7．肿痛加重
口8．侧壁穿孔
口9．器械折断
口10．穿髓
口11．牙髓炎
口12．损伤涎腺导管
口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染
口15．术后出血
口16．干槽症
口17．异物不适感
口16．牙龈炎
口17．牙齿龋坏
口18．牙体脆性变大，容易折断
口19．面部疤痕或畸形
口20．其他

   我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者／法定监护人／委托代理人／签名    (需附有效证件复印件、授权文件)
【呵呵版权属牙妹】