精彩病例分析不断上传中......

changde614

来苗圃医学网站快一个月了，感觉这里很不错，很适合我这个来自最底层的小医生学习，增长了我的学识，真是个很温馨的医学家园，我就来这里住下来了。我经后会把我认为值得我们战友学习的好病例分析不断上传......



精彩病例在2楼，7楼， 16楼， 21楼， 23楼， 29楼， 65楼

changde614

病历摘要　　患者，男，18岁，主因“反复发作性呼吸困难8个月，再发1天”入院。患者于8个月前学校课间操结束与同学追逐跑动后约10分钟出现头皮发痒，并全身逐渐出现风团，呈大小不等的水肿性红斑，周围有红晕，瘙痒明显，无明显呼吸困难，无胸闷、胸痛；于学校医务室就诊，口服抗组胺药后皮疹消退。约1周后患者再次于课间操后出现上述症状，自服抗组胺药后症状无缓解，且出现喉咙堵塞感、呼吸困难，并出现头晕、意识不清，至当地医院就诊，测血压降低，予肾上腺素注射后症状缓解。
　　2个月前患者长跑2400米10余分钟后再次出现上述症状，测血压低于正常（舒张压45 mmHg），接受地塞米松肌注后数分钟内症状缓解。
　　当日就诊于我院皮科，血过敏原筛查显示，患者对尘螨、粉螨、虾、蟹过敏。1天前患者再次于长跑2400米后约5分钟出现头皮发麻，全身瘙痒，但未出现皮疹，伴咽喉部堵塞感及呼吸困难，并出现意识不清，约15分钟后至我院急诊，期间出现小腿抽搐；经葡萄糖酸钙和甲泼尼龙静点后症状迅速缓解。
　　患者上述4次运动前约1.5小时都曾有进食史。既往患慢性鼻炎多年。家族无类似疾病史。
　　入院查体
　　体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压130/70 mmHg。皮肤黏膜无皮疹、红肿，全身浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹查体未见异常。双下肢无水肿。
　　实验室检查
　　血常规：WBC 11.72×109/L，中性粒细胞56.80%，Hb 187g/L，Plt 412×109/L。生化：钾3.41 mmol/L，钙2.37 mmol/L，二氧化碳20.7 mmol/L，血糖7.85 mmol/L。动脉血气大致正常。心梗三项：心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB） 1.2 ng/ml，肌红蛋白（MYO）148 ng/ml，肌钙蛋白（TnI）<0.05 ng/ml。心电图：窦性心动过速，110次/分，逆钟向转位。
　　诊疗经过
　　患者入院后一般情况好，查体生命体征、皮肤、心肺腹均无阳性体征。给予茶碱控释胶囊及孟鲁斯特钠，4日后停药，并完善相关检查。
　　复查心梗三项结果均正常，血糖7.56 mmol/L↑，电解质正常。嗜酸性粒细胞计数（0.2~0.25）×109/L。血清总IgE （171.4~295.7 ）IU/ml↑。尿酸436 μmol/L↑，肌酸激酶227 U/L↑，磷1.49 mmol/L↑。抗HIV、抗HCV、乙肝表面抗原均为阴性。C反应蛋白0.6 mg/L。血沉15 mm/第1小时。
　　X线胸片：胸部未见活动性病变。耳鼻喉科会诊：可疑过敏性鼻炎，建议停用抗组胺药物后复查，并行过敏原检查。支气管激发试验（吸入乙酰胆碱，≥8.0 mg/dl为阳性）：阳性。
　　诊断分析
　　该病例的特点是青少年男性，既往体健，无特殊病史，共有4次发作，其共同特点有：① 都发生在运动后 但是每次引起发作的运动量不相同，其中2次活动量较小，追逐跑动即引起发作，其余2次为长跑后发作，活动量较大；② 发作地点 经追问病史，患者4次发作时都处于塑胶跑道，但患者亦有多次在塑胶跑道环境中运动未出现类似发作；③ 发作特点 4次发作均伴有皮肤瘙痒，其中3次出现荨麻疹，4次发作中有3次出现呼吸困难，且这3次发作均伴有不同程度的休克，表现为低血压、意识障碍；④ 治疗反应 患者4次发作经口服或注射抗过敏药物，如抗组胺类药物、激素或肾上腺素，均迅速缓解。
　　是什么原因导致呼吸困难？
　　如果从呼吸困难单独考虑，涉及的疾病范围很大。根据呼吸困难发生的机制，可分为以下几类疾病：① 肺源性呼吸困难 由呼吸道、肺、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引起通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，或因呼吸阻力增强，使呼吸有关感受器兴奋等；② 心源性呼吸困难 见于各类心脏病引起心功能衰竭时，尤以充血性心力衰竭最常见，常有原发病和诱因，如先天性心脏病、心肌病、各种心律失常、肺炎、哮喘、肾炎、贫血、输液过快等，大量心包积液也可出现呼吸困难；③中毒性呼吸困难 由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致，见于酸中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等；④ 血源性呼吸困难 由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致，见于重症贫血、休克、白血病及变性血红蛋白血症等；⑤ 神经精神性与肌病性呼吸困难 常因颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制，或神经肌肉麻痹致通气不足，以及心理因素等引起，见于脑部疾病、重症肌无力危象、急性感染性多发性神经根炎和癔症等；⑥ 其他疾病所致呼吸困难 如大量腹水、气腹、急性传染性疾病伴高热、中暑等。
　　结合该患者的情况分析，患者为青少年男性，既往体健，平素活动耐量正常，4次均为运动后发作呼吸困难，入院后支气管激发试验阳性，首先考虑运动性哮喘，但亦有不支持处：① 运动性哮喘少见发作时伴有皮肤表现，该患者几乎每次发作均伴有皮肤瘙痒及荨麻疹；② 该患者平素运动量大，每周均有1次长跑，但并非每次运动引起发作；③ 运动性哮喘所致的呼吸困难，目前被认为典型的应为小气道痉挛引起呼气性呼吸困难，而根据患者描述的症状不支持。
　　是否为过敏所致？与运动或食物有关？
　　结合患者4次发作的表现特点（皮肤瘙痒、荨麻疹、用抗过敏药物后症状迅速缓解），更倾向于诊断过敏性疾病，且过敏性反应可解释患者发作的所有表现，如皮肤荨麻疹，喉头水肿引起的呼吸困难，过敏性休克引起的低血压、意识障碍，以及应用抗过敏药物后症状迅速缓解。患者4次发作均在塑胶跑道的环境中，首先应考虑对塑胶的接触过敏或者吸入性过敏，但不能解释的是患者多次处于塑胶跑道，并非每次均引起发作；且患者平素接触塑胶物品等均无过敏表现。常见的过敏原还有食物。患者4次发作前均有进食史，但经追问进食的食物平素经常食用，并未出现过敏症状。
　　考虑患者发作时多次出现荨麻疹，向皮科医师咨询，皮科医师意见考虑可能为胆碱能性荨麻疹，此种荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型。其皮疹大小多为2~4 mm。其发病机制与变态反应无关，而是运动或受热引起躯体深部温度升高，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞，血浆组胺浓度升高，引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此，在外界温度改变的情况下，如洗热水澡或桑拿，较易引发胆碱能性荨麻疹。但患者平素多次剧烈运动、洗热水澡，并未出现荨麻疹，且胆碱能性荨麻疹少见休克等严重过敏表现。

　　图患者于食物- 运动联合激发试验后，颈部出现荨麻疹
　　食物依赖运动诱发性过敏
　　经查阅国外数据库，我们发现国外有类似病例报告。这类患者表现为进食某些特定食物后一定的时间内进行运动，则出现过敏反应，可表现为荨麻疹、呼吸困难、腹泻，甚至过敏性休克。如果这类患者进食此类食物但不运动，或避免进食此类食物进行运动的情况下，均不会发作。这种疾病即食物依赖运动诱发性过敏（FDEIAn）。
　　FDEIAn是一种与体育运动相关的特殊类型的食物过敏反应。其典型症状是全身性荨麻疹以及严重的过敏反应，例如休克、低血压等。
　　目前多数学者认为其发病机制是由IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，而机体在运动时，消化道对食物（包括食物过敏原）摄取的通透性增强，从而引发过敏反应。
　　食物-运动联合激发试验获阳性
　　我们追问患者运动前进食的食物有牛奶、鸡蛋饼。其中3次发作前都曾进食牛奶，因此入院后我们首先选择牛奶对患者进行食物-运动联合激发试验。
　　患者进食500 ml牛奶，1个半小时后在跑步机上跑步。患者慢跑10分钟，快速跑8分钟（最快速度8 km/h），但未能诱发皮疹、呼吸困难等过敏反应。考虑可能原因如下：① 选择的牛奶可能非过敏原食物；② 运动量不足；③ 患者此前曾应用激素、抗白三烯、茶碱类药物,可能影响试验；④ 诊断错误。
　　有多篇国外文献报道，诱发亚洲FDEIAn患者过敏反应发作的常见食物为小麦。追问患者，4次发作前均有进食面食；且平素每周长跑未发作（跑前均未进食）。遂在患者进食面食后再次进行食物-运动联合激发试验。患者进食面食1个半小时后运动，10分钟后即出现了荨麻疹（图）、呼吸困难等表现，予抗过敏治疗后迅速缓解，符合FDEIAn的表现。考虑诊断为小麦依赖-运动诱发性过敏。
　　相关链接
　　食物依赖运动诱发性过敏
　　FDEIAn的发现
　　1979年，莫里茨（Maulitz）等首次报告了食用甲壳类食物后经过剧烈运动而导致运动诱发性过敏。1983年，基德（Kidd）等再次报告了4例类似病例，并首次提出食物依赖运动诱发性过敏（FDEIAn）的概念。该病多见于10~30岁人群，以青少年居多。男性发生率往往高于女性。
　　影响FDEIAn的因素
　　通常此类患者会在食用某些特定食物并且剧烈运动后出现过敏反应。但也有人提出，很多其他因素也会对症状的发作产生影响。可能导致FDEIAn的因素包括：特定的食物、运动（强度、类型、持续时间以及与进食时间的关系）、身体状况（劳累、睡眠、精神压力及月经周期等）、药物（非类固醇类药物）、酒精以及气候的变化等等。常见致过敏的食物为：贝壳类、酒、西红柿、干酪、芹菜、草莓、牛奶、小麦制成的食物及桃等等。
　　临床表现
　　FDEIAn临床常见的症状有：① 皮肤症状，如全身性荨麻疹、血管性水肿以及红斑；② 呼吸困难，其中以上呼吸道梗阻最为突出；③ 腹痛；④ 意识障碍。几乎所有患者都会出现皮肤症状，60%以上的患者会出现呼吸系统症状，约50%的患者可能出现消化道症状，还有20%的患者可能出现意识障碍。
　　发病机制
　　其发病机制被认为是由IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，IgE与食物过敏原的反应降低了肥大细胞脱颗粒反应的阈值，而运动触发了脱颗粒从而产生过敏反应。有学者认为，机体在运动时，消化道对食物摄取的通透性增强，机体对食物过敏原的吸收量大大增加，从而引发过敏反应。阿司匹林也有增加消化道通透性的作用，因此，某些患者会在服用阿司匹林后出现类似过敏反应的现象。
　　鉴别诊断
　　由于FDEIAn是一种特殊类型的过敏反应，因此临床上有必要与类似疾病进行鉴别。
　　食物性过敏反应 这是一种单纯与进食食物相关的过敏反应，患者在食用某些特定的食物后，数分钟至数小时内便会出现皮疹、呼吸系统症状或者消化系统症状。
　　运动性哮喘 运动性哮喘( EIA)是剧烈运动后导致气道暂时性狭窄,发生哮喘样发作的特有现象。EIA的呼吸困难主要由小气道狭窄所致，因此主要表现为咳嗽、气短、喘息、胸痛或胸闷及呼吸困难,查体时两肺可闻干[罗][口]音和哮鸣音。
　　胆碱能性荨麻疹 如前述。
　　诊断标准
　　临床表现 进食某些食物后一定时间（多为2小时）内进行剧烈运动如跑步、篮球、足球等，之后出现全身性荨麻疹（多为10~15 mm）、呼吸困难（喉头水肿、支气管痉挛）、腹痛腹泻、意识障碍等症状。
　　食物-运动联合激发试验 该激发试验阳性,有文献报道发作时患者血组胺水平升高，也有人报告，发作时是去甲肾上腺素升高，而非组胺。
　　治疗
　　倘若出现了过敏反应，则应采取紧急措施，最常用的方法是使用肾上腺素或抗组胺药物，而抗组胺药物在抢救休克患者时，其作用远不及肾上腺素。因此，临床上在抢救这类患者时不单独使用抗组胺药物，而是与肾上腺素合用。而适量的激素也可明显改善患者的临床症状。
　　对患者生活的影响
　　由于FDEIAn发病机制仍不十分明确，因此，加强对患者的预防教育十分必要。由于FDEIAn与特定食物以及运动都相关联，因此可以建议患者在运动前避免特定食物的摄入，或是在进食特定食物后，至少2~4小时内避免剧烈运动。需要进行剧烈运动时，应提前随身准备抗组胺药物及可自动注射的肾上腺素。
　　食物-运动联合激发试验的成功率
　　激发试验不仅要设计食物种类与运动强度，还应考虑FDEIAn许多其他影响因素，如患者情绪、精神状态，甚至天气等，均可影响试验成功率。

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患者女，51岁，以“发热半个月，加重一周”为主诉入院。患者半个月前感冒后出现发热，体温37.0-38.0℃之间，近一周发热加重，体温最高达40.0℃，伴发冷、寒战，周身关节，肌肉酸痛、乏力。近日来咳嗽、咳黄痰，右侧胸痛，咳嗽时加重。既往健康。
　　体格检查：Ｔ38.5℃，Ｐ65次/分，Ｒ20次/分，ＢＰ100/50mmＨg,神情语明，口唇略发绀，双侧锁骨上淋巴结未触及，口周可见结痂及疱疹，胸廓对称，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，心律规整，腹软，肝于肋下2厘米可触及，质软，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
　　辅助检查：血常规：白细胞17.9Ⅹ109/L，中性粒细胞82.9%，肝功能ALT73U/L,AST69U/L.血气分析：PH7.485，PaCO237.5 mmＨg,PaO276.2 mmhg。肺CT示：右肺阴影，双侧少量积液。
　　诊断如何考虑？
　　１该患者发热2周病史，伴有左肺呼吸音粗，右肺呼吸音减弱，血常规17.9Ⅹ109/L，中性粒细胞82.9%。肺CT示：右肺阴影，双侧少量积液。患者支原体、衣原体、军团菌及病毒抗体阴性，考虑为细菌性肺炎。
　　２该患者在外院应用头孢二代，氧氟沙星，泰能等治疗体温无明显变化，考虑是否可能为特殊致病菌，患者有无肺结核基础？目前患者无明显的肺结核中毒症象，也无肺结核病接触史。考虑到患者发热不适合做PPD试验，待患者体温下降后再做。
　　３在考虑上述疾病的同时，不应忽略肺癌的考虑，因为患者的增强肺CT可见一结节影，其CT值为20HU，增强后为100HU。肺癌也是常见疾病，该患者也可能为肺癌伴有阻塞型肺炎，在大量应用抗生素治疗肺炎时，若体温或症状没有明显变化，应进一步进行肿瘤的相关检测。
　　诊治经过
１患者入院后行纤支镜检查未见异常，给与莫西沙星0.4日一次静点连续7天，体温略有下降，但很快反弹，患者症状也无明显改变，复查血常规：白细胞12.8Ⅹ109/L，中性粒细胞83.34%，反复查痰没有查到结核杆菌及肿瘤细胞，故停用莫西沙星，改用哌拉西林/他唑巴坦治疗７天。
２患者咳嗽、咳痰、胸痛症状消失，但体温仍波动于36.7-38.２℃，复查肺CT示病变略有吸收。患者症状与体温分离，状态逍遥，是治疗疗程不足，还是患者有肺结核基础？
３患者抗炎治疗后，症状明显好转，血肿瘤标志物检查阴性，故可排除肺癌诊断。患者行PPD试验为阴性，血结明试验阴性，因此考虑患者为肺炎，继续抗炎治疗。７天后体温逐渐下降。
此患者反反复复用各种高档次的药用了那么长时间也不见好转，还被怀疑成了各种复杂性的疾病，最后还是被诊断为肺炎。要是这个患者在第一接诊处能早点用上青霉素类抗生素的话，再在足量，足疗程的抗生素的基础上，短期用上肾上腺皮质激素的话，再加上对症治疗，我想这个患者也许不会出现了需要住院进行这样那样的各种检查。我常常在想，现代化的实验设备真是了得，不管你得了什么病，它总会动用各种手断查找病情，至到查到为止，很是感叹！现在住院很是难啊！检查费太贵了！我们这些最底层的医生相关设备又很难有。病人得了病你三天不打退，就基本上没有给你再治疗的机会了，还谈得上什么去观察中治疗，就是在我们这里的乡村卫生院都是这样，现在的病人不知是怎么了。苗友们，自己独自干的苗友们，你们现在用的抗生素中青霉素类抗生素还用得多吗？经常用吗？说实话，我是很少用了的。

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患儿,女,12岁,阵发性腹痛10天,加重半小时入诊.入诊前10天无任何原因,患儿出现腹痛,以脐周为著,无发热,无恶心及呕吐,腹痛时轻时重,有时可自行缓解.二便正常,当时给与654-2五毫克口服,每日三次,用药一天观察.第二天,症状依旧,没有改善,速要求家长带其去省立医院就诊.当时省立医院查血尿便常规,腹部B超,肾脏彩超均无任何异常,同样给以上述药物及剂量口服.说是受凉，要求小孩注意保暖及饮食。今晨2时左右，患儿突然腹痛加重,痛醒，哭泣。家长电话联系要求出诊。查体:体温38.2度,心率80次/分,呼吸20次/分,血压100/75mmHg，精神不振，表情痛苦，呼吸平稳，面色正常，心肺听诊正常，腹平软，脐周及上腹正中压痛。发现患儿双足出现暗紫色皮疹，双上肢出现紫癜疹，考虑为过敏性紫癜，腹型。要求家长拨打120再次就诊于省立医院并电话联系。刚电话联系诊治医生，诊断为：过敏性紫癜（腹型）。给予地塞米松，西米替丁，10%葡萄糖酸钙抗过敏，改善血管通透性，对症治疗，腹痛减轻，病情好转.基层医生|乡村医生|个体门诊|经验交流|病例讨论|网络中国基层医生的力量！: A6 m* W5 u  e
    讨论：对于个体门诊医生来说，在缺乏必要的医疗设备的情况下，对于病因不明的慢性还没有完全出现典型症状的腹痛患者，不能盲目用药，应该及时要求其到上级医院就诊，即使上级医院在一系列检查没有发现问题的情况下，也不能轻易下结论，如受凉，肠易激综合症等。应该缜密分析原因，时刻警惕可能会出现的病症，和家长保持联系，及时发现，及时转院，使患者能得够到及时的治疗。同时也能增强患者及家属对个体医生的信任，理解，增进友谊。苗友们，此病早期真的很难确诊。大家对此病儿的早期诊断一般会想到是什么病呢？

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今年四月份的时候,有位37岁的女病人找我看病.当时女病人说右下腹痛2天.病人右下腹呈纯痛,也能忍受.体检时右下腹压痛反跳痛不明显，既往无特殊病史,这两年来月经无规律,有时一个月多来一次月经,有时两个月或三个月来次月经.给早早孕试纸检查呈阴性(病人是我的亲戚,再婚.我清楚病人未行女扎手术).病人前几天也刚做过妇科检查无异常.由于病人大小便正常,也未引起病理体征.暂时按阑尾炎给予输液抗菌和解痉治疗.基层医生论坛0 b; R! X% n' E% V2 C; Q$ {# r
    四天后由于病情不见明显缓解,逐叫病人去县医院做B超检查.病人也在县医院测尿HCG呈正常值,B超子宫附件检查无异常,阑尾并无明显肿大.血常规检查WBC为10*10 9/L.医院也诊断为"阑尾炎"又给病人开了5天的抗菌药带回输液.
    又在我诊所输了三天后液.第四天早上,病人丈夫又带病人急匆匆来了,说病人突然腹部剧痛,一直冒冷汗.赶紧测血压为85/60mmHg,面色苍白、腹部呈板状腹。我还以为是阑尾穿孔了，刚紧叫车送医院。妇产科急忙做腹腔诊断性穿刺为新鲜血，诊断为异位妊娠，急送手术室做了右侧输卵管切除并在术中输了2000ml血。
   病人都输卵管破裂出血了，我还以为是阑尾穿孔。我又是一身冷汗又是惭愧。基层医生论坛( o2 }8 _4 n7 r3 O2 k5 i
   在乡下当医每每感觉是如履薄冰，又缺少必要的辅助检查，碰到这样的病例，各位同仁一定要引以为鉴，不要想当然哦！！！

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来一个用西药久治不愈而服用中药一剂而知的发热，咳嗽患者。看看祖国医学的博大精深！！
许某，男，18岁，学生，2009年7月25日初诊。
     四天前，该患者在学校因不慎受凉感冒，恶寒、发烧38.5℃，刺激性干咳不停，校医给予阿莫西林，甘草片，肌注先锋必，安痛定，两天证不减。又输液药用：头孢曲松纳，病毒唑，加地塞米松，用后烧退，证不减，不久后又烧38.5℃。无奈由家长接回，治于余处，刻诊：刺激性干咳不停，微气短，体温38.5℃，汗出，不恶寒，心烦躁，大便微干不爽，舌苔干白稍厚，脉数。据此辩证为：受寒感冒、郁而化热，肺宣降失常。
    余欲处方中药治疗，这时家长说：在学校打针、输液，都好不了，服中药能有效吗？家长还是坚持输液治疗，我无法说服家长，只好按家长的意见，继续输液治疗，把病毒唑换成清开灵，用后证稍减，体温降为37.4℃。
    第二天体温37.6℃，刺激性干咳依旧，晚上睡时心烦躁，诸症不减。余仍要求服中药治疗，其父的一同学在我县二医院工作，其父电话询诊，又处方以阿奇霉素、病毒唑方药，嘱继续输液治疗，我只好按其意继续治疗，至中午12时左右输液完毕，体温升至38℃，咳嗽更剧。我说你们先回去，到下午4点症不减，可再来找我，但一定要服中药。下午3点半其家人打电话说：孩子体温已到38.7℃，咳嗽不止怎么办，我只好说：你若相信中医中药就过来吧。
    病人至，询之，不汗出，不恶寒，身不痛，观舌苔白干厚，脉象浮数，余症如前。据此余仍辩证为：寒郁化热，影响肺之宣肃。处方如下：
麻黄6克、杏仁15克、甘草10克、生石膏30克、桔梗10克、紫苑10克、荆芥10克、防风10克、白前15克、陈皮6克、百部10克、蝉蜕6克、生姜4片，两剂。水煎，早晚分二次温服。每次服药后卧床休息1小时左右，明天复诊。
    第二天复诊，诉：晚上7点左右服药后即卧床睡觉，约30分钟后身出汗，后睡着（原来咳嗽不能睡）至现在复诊，体温36.5℃，刺激性干咳已缓解，且有痰易咳出，自觉轻松舒爽。服完第二剂药后病愈，上学去了。
   
    该患者系受寒凉而致感冒，西医往往从病毒、细菌论治，但有时效果并不如意，这例患者即是，打针、服西药、输液等治疗数日，症不但不减且还有加重之势。考西医治疗不愈之原因，主责甘草片及抗生素用之太早。观甘草片之组成成分实有敛肺之功，易致留邪不出，表邪不解，郁而化热。抗生素用中医理论解释有寒凉之性。故凡感冒初期而咳者，当宣肺散表邪为主，切不可擅用敛肺止咳药及抗生素，否则，极易延长病程。导致经久不愈。不知苗友们在临床上有没有这样的体会，很多感冒发热的患者，用抗生素等输液治疗发热退后，往往接着下来的就是咳嗽，并且，此种咳嗽不是用西药轻而易举能止住的，往往要迁延多日。我们西医对此是怎么个解答呢？
   此患者受寒感冒、郁而化热，影响肺之宣肃。服中药必效，但其家长迷信西医，对中医药抱有怀疑，坚持要用输液治疗，又用药两天其症不减，在无奈的情况下，才同意服用中药一试，于是据脉证处方麻杏石甘汤合《医学心悟》之止嗽散以疏表、清热、宣肺。蝉蜕、防风配伍在临床常用于咽痒、刺激性干咳等症有良效，加入本方以缓解其刺激性干咳之症状。结果服中药后其病霍然而愈。家长对中医药之疑虑亦霍然而释，且信任有加。
细辨感冒之病因，中医认为主要有风寒、风热、暑湿等，其中又以风寒最为常见。举一实例说明之：在冬天的时候，请一位西医内科或传染科的权威专家，让其只穿单衣（如秋衣秋裤）在野外露天待上1小时后回屋，（生活经验告诉我们他可能就感冒了）这时他说的第一句话可能是：“好冷，我可能着凉感冒了。”而他并不会去论证病毒、细菌等病原体如何在体内起作用，但在临床上这些专家（何况一般西医医务人员）却常常忘记这方面的内容，而牢记病原体。所以中医认为风寒使人感冒可由生活经验直觉接受，如果您一定要说风寒是诱因，病原体是主因，由以上分析可以看出也不尽合理。
    当代微生物学承认，人的体表、呼吸道、消化道等生活着许多微生物，在“正常”情况下，人不发病，甚至还受益于这些微生物，一旦风寒等因素介入，许多微生物使人得病了。我们中医认为风寒等因素就是病因，因为正是它的介入才改变了人体与微生物和平共处的状态。
当然，也可以说，若根本没有微生物，风寒等因素只能起到物理病变。但是进化论又告诉我们，人和微生物都是地球上的一生命物种，微生物不但消灭不完，而且还会变异、进化，所以过分强调微生物的致病作用我们认为也并不恰当。最后请读者自辨感冒之病因。

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女,58岁,因呕吐5次后昏迷入院,患者走亲戚坐车途中,呕吐5次,下车后即昏迷,急送医院，医院考虑脑血管意外.予急诊行头颅CT检查,但未发现任何病灶,急测血糖1.8mmol/L,同时予电解质、心电监护、肝肾功检查等均未发现异常，

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，根据血糖监测情况加减用量，同时给予对证处理，症状和体征基本上在10-100分钟消失。低血糖是糖尿病治疗过程中的常见现象，导致低血糖的药物以格列苯脲多见。当患者出现呼吸道感染、发烧、腹泻时，进食量减少而降血糖药物用量并未减少，是造成低血糖的主要原因，此患者即是如此。血糖是供应脑组织的重要能量来源。血糖过低会引起低血糖性脑病，其对大脑损害程度和低血糖程度、持续时间及动脉硬化的程度有关。如果血糖速度下降速度过快，多出现交感神经兴奋症状，然后发展为脑功能障碍；若血糖下降缓慢则只表现为脑功能障碍，甚至精神异常、癫痫样发作、昏迷。
低血糖可以发生于任何年龄组，但老年人更常。老年糖尿病患者易出现急性脑血管病症状分析与下列因素有关：
1、老年人大多并发脑动脉硬化及动脉狭窄，低血糖时更易发生脑血管痉挛造成脑供血不足；2、老年糖尿病患者常并发自主神经损伤，发生低血糖时其交感神经兴奋症状缺乏，以致发生严重的低血糖反应，出现脑功能障碍。3、低血糖时大脑的能量供应发生障碍继而导致大脑某些部位丧失血流；4、低血糖时心肌能量供应不足脑灌注不足，就有可能加重大脑缺血缺氧，而至昏迷。

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30# 一生的倾注
宫外孕HCG检查有阴性阳性都有可能发生，它不是断定是否是宫外孕的标准，还要其它综合检测手断。

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好久没来了，今继续上传精彩病例......
首先声明，这篇文章可不是我写的，不过很有意思，肯定是我同门中人写的。因此我把它转过来了。

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     “经方之难精，由来尚矣。”经方用于临床，只有施用得当，才能效如桴鼓。笔者在临床上体会到，缺乏整体观念、顾此失彼是经方难以取效的原因之一。
　　笔者曾治疗一23岁学生女患者，其8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。刻下症：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退，晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四症之一，见这一症便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”外感病邪不解，传入半表半里，出现干呕，乏力，咽痛，纳呆，低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮，偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病，予小柴胡汤加生石膏、桔梗、生苡仁。柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。结果，患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失。
　　前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。中医的辨证论治，是根据人体患病后正邪相争而出现症状而进行整体辨证的，该感冒患者已病8天，其症状特点是少阳阳明合病，治疗不但要辨清它的病位所在，而且还要辨清它的具体适应方证，只用小柴胡汤不但不能适应治疗少阳阳明并病，而且也不适应小柴胡汤又见咽痛、痰热证者，当我们通过整体辨证，投与适应方药，故药到病除。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。类似的例子，还有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病，恶寒、汗出、低热等太阳病，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，予以随证加减治疗。
　　有些医师，用经方效果不好，便谓“古方不能治今病”、“汉代人的体质与今人有别，且环境气候也变化了，不能用汉代的方治疗今人之病”等等，这是没有真正理解经方的内涵。经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，而应根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨证是否准确，加减是否得当。
　　其实，经方的方证相应说，实质也是强调辨证的整体观念，方必须与证相应，证以方名，方以证立，方随证转。临床上重视抓主证，但更要注重患者的整体状况予以辨证，有是证则用是药，无是证则去是药，不可顾此失彼、一叶遮目。