何谓“重症监护”？

牙妹 · 发表于 2008-10-6 16:58

这是黄教授的最新一片评论，其中的ICU的重症医学的“魂”的论述，个人颇为赞同，因为病人的危重阶段最常见的还是SIRS或者SEPSIS的状态及延续，2001年的时候在科里小讲课的时候，我就将其列为ICU的核心理论基础。也是我崇拜的一心想成为其学生的导师的主要研究放向。

何谓“重症监护”？

有朋友留短信，有版主发邀请......让谈谈我关于“重症监护”的想法。老实讲，我写不出已经发言的那几位仁兄的水平；此外，我看到大家都在籍图用自己的语言向别人证明自己认为的ICU就应该是比较理想的ICU的状况，其实ICU真的是什么，我想没有人能够给出终极的标准答案——1854-1856年南丁格尔（Nightingale F）在克里米亚战争（Crimean War）期间为严重负伤的士兵创建护理病区的时候，她不会前瞻地预计以及预计出当代护理医学（尤其危重护理）的发展走向；20世纪50年代荷兰Copenhagen的高级麻醉师Ibsen和同事组建全科式的急救病区以全力抢救脊髓灰质炎患者的时候不会想到这种形式就会是未来监护医学的雏形，更不会预见未来这个新的医学学科会和其他众多相关学科：麻醉学、急诊医学或者外科医学等等会有如此“深切”的纠结；1970年在美国加利福尼亚的心内科医生Max Harry Weil、麻醉医生Peter Safar和外科医生William Shoemaker等2 6位“仁人志士”创立美国危重症协会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)时也不可能预计到21世纪的社会发展对“监护医疗”已经倚重到如此程度——80%的美国佬都有“重症监护”的体验，无论是作为患者、家庭成员亦或朋友。他们当初将危重病医学定义也只能是从原则上统领，不可能有进一步的限定了——“治疗危及生命的急性疾病或创伤的多学科医疗专业”（the multidisciplinary healthcare specialty that cares for patients with acute, life-threatening illness or injury），而SCCM则是一个多种专业、多种职业的，共同为确保和不懈地为危重症监护医学专业组作奉献的组织。到目前为止，我也想不出比上述概念更为具体的定义了——而正是这个定义足以令所有已从事或者准备从事这项职业的人陷入无尽的迷思（myth），尤其是在受到急诊科的竞争，外科佬的无礼，呼吸科的打压，神经内外科的夹击...等多种综合因素困扰之后，我们这种追根问底的病态就尤其明显。更兼国内学科建设时间不长，目前几乎没有纯监护医学成长背景的从业者，我们每一个人都有来自其他学科的医学从业经历，这更会令我们在比较“监护医学”与之前的“母体”时，更多的是流露出意味深长的暧昧眼神吧......

（题外话：试想再过50年，应该不会有学医的人再提出急诊与监护医学区别的问题了——关于监护医学本质的讨论很有点像目前此起彼伏的有关麻醉医生与麻醉护士职责的讨论，但职责问题迟早会解决的——在德国，麻醉护士是绝对不允许做任何接触到患者的任何操作，我想国内迟早也会这样，只是时间问题。这些问题的产生都或多或少都与学科成长初期的具体环境以及广泛存在的待遇问题有关，我想目前有关监护医学的讨论也并不是一个基于完全客观背景，甚至心情的的理论讨论。）

从监护医学的研究对象来看，固然所有危及患者的内稳态并存在生命危险的任何疾病都可以划归到监护仪学的诊疗范畴。不过我个人更倾向于“重症监护医学”的核心应该是以全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和sepsis →严重sepsis和感染性休克→ALI/ARDS→MODS →生存或死亡为主链的（箭头不是确指序贯发生，这里只是一个metaphor），并在此基础上形成系统性生命支持的治疗体系。这条主干是所有危重病的共同通路，也应该是危重病专业最应该关注的临床线索。无论怎样命名监护医学或者加强治疗，亦或“深切治疗”，核心都应该是上面的主干，除此，别无其他。这也是本学科与其他学科的主要区别。也因为如此，在我看来，任何坚持以上述主干为医疗监护重点的病区就是抓住了重症医学的“魂”，它就是真正的“ICU”——无论它是以何种形式存在，也无论它从属于何种二级学科，更无论它是否配备了几台监护仪、呼吸机、肾脏替代治疗设备或者心外辅助装置...以上就是我截止2008年3月9号对监护医学的理解。我另外很欣赏的alonex所说的“ICU的核心是监护，支持，治疗的高度辩证统一。监护也是支持和治疗的一种形式”。

另一方面，我们必须认识到监护医学的出现与成长是社会发展和科学发展的综合产物，监护仪学简直就是管窥“社会制度体系（比如说医疗保险制度）”和“科学网络协作”的最佳范本之一。可见ICU运作良好或者监护医学发展顺畅是必须有良好社会制度和学科无间协作的双重保障的，否则监护医学的发展就有走向畸形之虞。依靠领导偏向、政策倾斜或者个人影响力都非良策，长远看也不可能培育不出优良学科成长的环境的，我想目前同行们对监护仪学发展的疑惑可能有些也是源于此吧。

监护医学的发展源自学科的扩散与交叉，我们在临床面对的也不是仅存在“sepsis”或“shock”临床表现的患者，这也决定监护医生的个人素质必须全面，不能是万金油，而应该比急诊医生更麻利，比内科医生更认症...更因此目前国际监护医学的发展倾向是在学科上更广泛交叉，但是在人员培养上却有收缩，强调体系内的全面培养，而不是分散到相关学科零散学习——根据SCCM相关工作组的意见，尽管目前尚无ICU运作的单一工作标准，但目前和未来都强调由危重症医生全面负责ICU内所有病人处置，其他科室医生仅作为会诊医生的“紧密”（Close）的工作模式。并以此为基础形成多种形式的组织形式。以我国监护医学现阶段的发展现状，重症学会成立不足3年的事实来看要实现体系内的自身良性发展恐怕还有难度，因此广泛利用其他学科已有的广泛资源不失为一种选择——映射到dxy，我觉得监护版的急诊或者内科病例不是多了，而是少了，不是要扼制，而是要扶持，问题是用何种形式更利于大家学习而已。

最后想说一下最近我的Blog上提到的“急诊监护化”的问题，我需要在这里廓清我的说法，避免被误引误用。首先“急诊监护化”是大势所趋。急诊医学不是监护医学，但不代表着急诊就只能是“分诊台”，尤其必要的监护和以监护为依托的“早期目标治疗”或者“集束化治疗”对于改善进入急诊的重症患者的预后有着重大意义的时候，我们就不能再象驼鸟一样逃避这个问题了。我觉得问题并不是急诊要不要成立监护室的问题，问题应该是急诊与监护中心的治疗交接和连贯的问题。但是，其次，“急诊监护化”并不等于急诊必须以“全程医疗”为己任：以德国和美国的急诊体系为例，急诊科都设有监护室，但是这些急诊室并不是以“治疗”为主要人任务的，而是以短期“诊断、监护和必要的基础治疗”为重点的，后续流程中迅速转移病人是重点。上面的提到的“早期目标治疗”或者“集束化治疗”，大家可以参考原文，在其protocol中要求的不是在急诊室完成，而是强调以上治疗应该在急诊室的开始，而后交接延续到ICU。目前急诊科成立监护室，改弦更张，自行全程治疗重症患者，将其短期医疗行为扩展延长到“长期医疗”的范畴是否合理，这在目前还很难说（至少我觉得并不合理与可行）。