【病例分析】男性，68岁。突发心悸伴气促4小时。患者4小时前用力大便时

jm329shilin

我是jm329施麟
病例摘要：男性，68岁。突发心悸伴气促4小时。患者4小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，急诊入院。既往有急性广泛前壁心肌梗死2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟35年，每天1～2包。否认药物过敏史，否认毒物接触史，否认遗传病家族史。查体:T36.6摄氏度，P94次/分.R26次/分，BP100/60mmhg，神情，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，全身浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，双肺可闻及大量湿性罗音，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率138次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平软，肝肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：入院后急ck250U/L，CK_MB18U/L
诊断：1.急性左心衰
2.冠状动脉粥样硬化型心脏病
   陈旧性广泛前壁心肌梗死
   心功能？级
   心脏扩大
   快速心房纤颤
这里心功能分级没想明白 是NYHA还是Killip，题中说本次是用力大便后出现心悸气促，是不是可以理解为有急性的心肌梗死？是不是应该在1条下面加心功能分级？还是根据既往病史判断？

jm329shilin

老师，不用写心功能分级么？

兰天云

既往有心肌梗死，说明为陈旧性的


评分标准        　　总分22分
　　一、初步诊断        　　4分       
　　1、急性左心衰竭                　　1.5分
　　2、冠心病                　　0.5分
　　陈旧性广泛前壁心肌梗死                　　0.5分
　　心脏扩大                　　0.5分
　　3、快速心房颤动                　　1分
　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）        　　5分       
　　1、急性左心衰竭：               
　　（1）陈旧性心肌梗死病史。                　　0.5分
　　（2）用力排便后突发呼吸困难。                　　0.5分
　　（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。                　　1分
　　（4）心率136次/分。                　　0.5分
　　2、冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：               
　　（1）老年男性，有吸烟史。                　　0.5分
　　（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。                　　0.5分
　　（3）心肌坏死标记物正常。                　　0.5分
　　3、快速心房颤动：心率136次/分，心率绝对不齐，短绌脉。                　　1分
　　三、鉴别诊断        　　4分       
　　1、心绞痛                　　1分
　　2、主动脉夹层                　　1分
　　3、急性肺栓塞                　　1分
　　4、支气管哮喘                　　1分
　　四、进一步检查        　　4分       
　　1、BNP。                　　1分
　　2、心电图。                　　1分
　　3、血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。                　　1分
　　4、胸部X线片，超声心动图。                　　1分
　　五、治疗原则        　　5分       
　　1、坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。                　　0.5分
　　2、应用吗啡。                　　1分
　　3、应用快速利尿剂。                　　1分
　　4、应用血管扩张剂。                　　1分
　　5、应用洋地黄类药物。                　　1分
　　6、冠心病二级预防。                　　0.5分