下咽、颈段食管癌的外科治疗

张小盒 · 发表于 2014-12-10 17:13

下咽癌发病率1.1/10万虽然不高，但它浸润性强、恶性程度高，易发生颈淋巴结转移，是头颈部恶性肿瘤中预后最差的一种。下咽癌的主要病理类型为鳞状细胞，最常发生于梨状窝，其次为环后区，较少见于咽后壁。下咽癌因为其发生部位比较隐蔽，早期往往无明显症状，发现时常常属晚期已侵及喉、食管及口咽，引起语言、呼吸及吞咽功能的异常。早中期患者切除原发据患者的病变侵及范围和全身情况来决定。胸大肌肌皮瓣及前臂游灶后可以直接关闭咽腔，而中晚期患者切除后咽、喉、颈食管缺损的I期重建则很重要。下咽癌的手术后组织缺损重建方法很多，应该根离皮瓣修复主要是用于非环周缺损的患者，更适合保留喉功能的患者，前者手术简单，成功率高。游离空肠移植重建下咽食管，术后吞咽功能恢复快，食物通过顺畅，手术创伤小，手术死亡率低，且术后胃肠功能基本不受影响。但是要求具备较高的血管吻合技术；且较费时；还有3％～10％坏死率。适合下咽癌侵犯颈段食管的下咽环周缺损。胃代下咽食管手术相对简单，血运丰富，吻合口瘘很少发生，且术后进食恢复快，所以为应用最多的重建下咽全食管的方法。但纵隔创伤及生理扰乱较大，且有一定的手术死亡率，所以全身情况差，心肺功能差的患者慎用。
下咽有丰富的淋巴管网，极易发生淋巴结转移。下咽癌发生颈淋巴结主要沿颈内静脉链扩散。其转移最常见部位是同侧的Ⅱ、Ⅲ区淋巴结I、V区淋巴结是少见部位。目前颈清扫仍是治疗颈淋巴结转移的主要方法。而国内外对颈清扫的选择及范围意见不一致。近20年来，许多学者对全颈清扫的标本进行了病理研究，发现全颈清扫术牺牲了大量正常组织和淋巴结，这在一定程度上影响了患者术后生存质量和正常免疫力。而不清扫或清扫不彻底往往成为术后淋巴转移的主要原因，我们应根据淋巴转移的规律和特点制定合理的治疗方案，提高下咽癌的生存率和生存质量是我们努力的目标。目前单纯手术和单纯放疗的生存率均较低。所以综合治疗尤为重要。
我们自1986年8月～2003年4月对236例下咽癌、颈段食管的外科治疗、修复及其功能的恢复、手术并发症、颈淋巴结转移情况、手术安全边界及术后的5年生存率进行分析。认为游离空肠、胃代下咽食管、胸大肌肌皮瓣及前臂游离皮瓣等在修复下咽方面均取得较好的治疗效果。