急救技能培训讲义-中暑

蛊惑 · 发表于 2013-1-28 16:42

【病例】患者男性，21岁，南京某工地工人，于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。查体：T.41℃，R.40次/min、P.120次/min，Bp.70/40mmHg，无汗，昏迷状态。血常规WBC. 3.6×109/L,Plat.60×109/L，PT. 26’ (15’)；CPK. 1500 U/L，ALT.140 U/L，AST.100 U/L，T.Bil. 28μmol/L，D.Bil. Cr.61μmol/L，尿肌红蛋白阳性。立即收入EICU治疗。患者应诊断为何种类型中暑？如何处理？
一、概述
中暑（heat illness）指在长时间的高温高湿和热辐射作用下，机体体温调节功能障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害，出现一系列热应激症候群的总称。重症中暑分热痉挛（heat cramp）、热衰竭（heat exhaustion）、热射病（heat stroke）和日射病（sunstroke）四种类型（也有将日射病归属于热射病同一种类型）。这些病征的病因及发病机理有所不同，其症状和体征亦有差异，因而其防治措施也不尽相同。据临床资料分析，重症中暑的死亡率较高。
二、病因
常由于夏季持续性高温（35℃以上）同时存在高湿度(相对湿度80％以上)和太阳热辐射下的气候环境露天作业，患者对高温环境的适应能力不足，过多获取外源热能以及产热增多和散热障碍等为常见病因。患有各种慢性病、年老体衰、肥胖、营养不良、体内严重缺钾、过度疲劳、先天性汗腺缺乏或皮肤广泛受损以及使用阿托品等影响出汗功能的药物，可成为中暑的诱发因素。
高温下进行强体力劳动，大量出汗后水、盐大量丢失或饮水多而盐分补充不足时是发生热痉挛的原因。热衰竭多发生于饮水不足的老年人、体弱者和婴儿及一时未能适应高温的人。人体头部直接在烈日的曝晒下可发生日射病。热射病多发生在高温高湿持续闷热环境中从事体力劳动的时间较长者。
三、发病机制
（一）体温调节障碍：在正常生理情况下，当环境温度低于体表温度时，人体可通过辐射、对流、传导和蒸发方式散热，使机体的产热与散热过程保持平衡状态。当外环境气温增高、热辐射强度增大或劳动代谢产热轻度增加时，机体可通过体温调节中枢调节增加散热，此时血流加速、皮肤血流量增加和血管扩张，使产热和散热过程继续保持平衡。如当环境温度高于体表温度，人体唯一散热途径只能靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发，虽大量出汗(环境空气中湿度大时，即使大量出汗，其汗液蒸发量也很小)，但散热量仍小于产热和受热量时，使机体蓄热量不断增加，引起体温升高，水、电解质紊乱，出现以中枢神经系统和(或)心血管系统功能障碍为主的中暑表现。
（二）热适应能力下降：人体在受热后发生热应激反应，此反应的特点是选择性合成热应激蛋白(HSP)，可使人对热产生热适应，提高耐热能力，但热适应是有一定限度的，超过这个限度或热适应能力下降就会引起热损伤。
（三）热损伤：高热使IL-1、肾上腺素能受体等发生相应改变，使人体耐热，同时过热会使细胞膜、细胞器、酶类受损，组织功能障碍，导致细胞受损甚至凋亡。脑水肿是中暑后的必然产物，同时也是热损伤后的一种组织病理反应，血管原性细胞外水肿(血脑屏障破坏)和细胞毒性细胞内水肿(细胞代谢障碍) 两种类型并存。在高温环境下患者常常由于大量出汗或出汗后只进水未进盐，出现低钾、低钠血症和低血浆渗透压更加重脑水肿。
1、热痉挛：水和电解质平衡失调（血中氯化钠浓度急速明显降低），神经肌肉细胞兴奋性发生改变，从而突然发生肌痉挛，伴有收缩痛。
2、热衰竭：由于高温高湿度下大量出汗，同时周围血管扩张，皮肤血流量剧增但不伴内脏血管收缩，以至循环血流量骤减、颅内供血不足而引起昏厥。
3、日射病：日光热辐射穿透头部皮肤及颅骨引起，脑温增高可达40~42℃，脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿。另外，脑水肿机械地压迫脑血管,血管内皮细胞的肿胀，脑内肾上腺素受体兴奋和多巴胺、5-羟色胺浓度的升高而致脑血管收缩，进一步加重了脑缺血。脑血流不足必然导致脑缺氧，体温调节功能失常，散热障碍。尸检发现日射病死亡者的脑组织有充血、水肿、散在出血点、神经细胞变性及轻度中毒性脑炎样改变。
4、热射病：当体温高于42℃时，高热对机体细胞膜及细胞内结构的直接作用，使蛋白质热变性，改变脂膜的流动性，损伤线粒体，导致线粒体氧化磷酸化发生障碍，严重者可引起全身细胞产生不可逆的损伤和衰竭，影响到全身各器官系统，最后产生病变。如血管内皮细胞受损引起DIC出血及水肿等。高温直接影响肝脏,同时受到缺氧、缺血、DIC和代谢性酸中毒的影响,最终导致肝功能衰竭。肾脏的损伤主要是肾小管变性,肾包膜、肾盂、间质出血,出现少尿、尿液比重高，重者出现血尿、肌红蛋白尿，甚至无尿、高氮血症,肾功能衰竭。热射病死亡者尸检可见广泛的细胞变性或坏死，心、肝、肾、脑等器官可有出血和瘀血。
四、临床表现
根据临床表现的轻重，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，而它们之间的关系是渐进的。
（一）先兆中暑症状
1、高温环境下，出现轻微的头痛、头昏、眼花、耳鸣、心悸、无力、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等症状。
2、体温正常或略有升高，一般不超过37.5℃。
3、若及时采取措施如迅速离开高温现场等，补充水和盐分，短时间内即可恢复。
（二）轻症中暑症状
1、除有先兆中暑表现外，往往有面色潮红、皮肤灼热、恶心、呕吐等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等呼吸、循环衰竭的早期表现。
2、体温往往在38℃以上。
3、如及时处理，往往可于数小时内恢复。
（三）重症中暑症状
是中暑中情况最严重的一种，如不及时救治将会危急生命。
1、热痉挛：神志清楚，体温不高。四肢肌肉及腹肌等经常活动的肌肉痉挛，尤其是腓肠肌，常呈对称性和阵发性。可有血清钠、氯离子浓度降低，血清CPK增高。
2、热衰竭：头昏、头痛、心悸、多汗、面色苍白、恶心、呕吐、口渴、皮肤湿冷、血压一过性下降，晕厥或神志模糊，体温正常或稍微偏高。常有血液浓缩、高钠血症以及轻度氮质血症。
3、日射病：低热，体温增高不如神经系统方面症状明显，剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。四肢轻瘫、尿潴留及病理反射阳性。甚至中枢性呼吸循环衰竭、双侧瞳孔散大。可有脑电图异常。
4、热射病：高热、无汗、昏迷、MODS为特点。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生全身出血、脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭等。蛋白尿，凝血异常，电解质紊乱、酸碱平衡失调，血清CPK增高，肝、肾功能异常。
四、诊断与鉴别诊断
在高温高湿度环境下出现上述典型临床表现者，可诊断为中暑。热（日）射病应与乙型脑炎、中毒性菌痢、疟疾等发热性疾病相鉴别，病史以及腰穿脑脊液、大便实验室检查有助于鉴别诊断。热痉挛伴有腹痛时，应与急腹症相鉴别。热衰竭应与易引起虚脱和低血压的疾病鉴别。
五、急诊处理
急诊处理原则：是使患者脱离高温现场，降低体温，补充水及电解质，对症处理，防治多器官功能不全。
急诊抢救流程图：见表5-3-1。

中暑
立即脱离高温现场，至通风阴凉处
中暑先兆
轻症中暑
重症中暑
热射病
热痉挛
热衰竭
休息
安静休息，口服含盐清凉饮料及对症处理
补充氯化钠为主，口服含盐饮料，局部按摩，必要时静注10%葡萄糖酸钙10~20ml。

日射病
口服含盐饮料，必要时静脉补液，一般不用升压药。
物理降温
药物降温
对症治疗
防治MODS
头部物理降温，甘露醇脱水，吸氧等对症治疗。

（一）中暑先兆
使患者暂时脱离高温现场，至通风阴凉处休息即可。
（二）轻症中暑
使患者迅速脱离高温现场，至通风阴凉处安静休息，解开衣扣，让病人平卧，用冷水毛巾敷其头部，风扇，口服含盐清凉饮料及对症处理，不能饮水者，给病人静滴生理盐水或林格氏液，用量根据具体情况掌握。
（三）重症中暑
使患者迅速脱离高温现场，并根据发病机理和临床类型进行急救。
1、热痉挛：主要补充氯化钠，一般可口服含盐清凉饮料或饮食中加盐，局部按摩，必要时给以10％葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉注射。
2、热衰竭：使患者暂时脱离高温现场，至通风阴凉处休息，口服含盐清凉饮料，即可恢复，一般不必应用升压药。
3、日射病：病死率较高，应注意及时头部物理降温，使用甘露醇等脱水剂治疗脑水肿，吸氧等对症治疗。
4、热射病：迅速降低患者过高的体温是急救的关键也是决定患者预后的关键之一。
（1）物理降温：最简便的方法是将患者置于通风阴凉处(空调休息室更好)电风扇吹风，头部冷敷，应在头部、腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋，并可用冷水或30%酒精擦浴直到皮肤发红。亦可冷敷全身或冰浴，同时不断用毛巾搓擦，以保持皮肤血管扩张。每10~15min测量1次体温（肛温）。有条件使用降温毯或自动降温仪进行物理降温。循环系统严重衰竭导致其它方法难以迅速降低中心体温时，腹腔冷液降温是降低中心体温的有效手段。
（2）药物降温：为了防止因体表受冷刺激而引起皮肤血管收缩或肌震颤使机体产热增加，目前多主张物理降温与药物降温同时进行。首选氯丙嗪，氯丙嗪可影响体温调节中枢，降低代谢，减少机体产热；阻断交感神经，扩张血管，增加散热；松弛肌肉，防止机体产热增加；降低氧消耗，增加机体对应激的耐受能力。给药方法：氯丙嗪25~50mg加入5%葡萄糖溶液500ml或生理盐水中静脉滴注。情况危急时，可将氯丙嗪25mg及异丙嗪25mg稀释于5％葡萄糖溶液或生理盐水100~200ml中缓慢静脉注射。用药过程中，应注意观察血压，必要时停用氯丙嗪和使用升压药。降温过程中，必须始终观察肛温变化，待肛温降至38℃时，应停止药物降温，暂停物理降温，待体温回升后继续以物理降温为主的治疗。
（3）对症与支持治疗：保持呼吸道通畅并吸氧；纠正失水、低血容量及电解质紊乱；低血压者，可用升压药；补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，引起心力衰竭或肺水肿。心力衰竭时，选用西地兰、多巴酚丁胺；疑有脑水肿和急性肾功能不全者，可选用甘露醇和利尿剂；无尿、高钾血症及尿毒症发生时，可行血液透析治疗。昏迷患者，可给予纳洛酮0.4~0.8mg肌注或稀释后静脉注射，必要时每隔1h重复用药。酌用中枢兴奋剂，呼吸困难者除给予吸氧外，必要时人工辅助呼吸。抽搐者可给予镇静剂。

【病案解析】患者是一名从事高强度劳动工人，发病时值在俗称“火炉”的南京某工地上，体温高达41℃，无汗，昏迷状态。并出现心、肺、肝、肾及血液等器官功能衰竭。符合重度中暑、热射病合并MODS的诊断。收入EICU治疗后，经补液及物理和药物降温等处理后，体温及血压恢复正常，同时使用甘露醇等脱水利尿剂，碳酸氢钠碱化尿液，并予糖皮质激素、钠洛酮以及护肝药等，辅以高压氧等支持和对症治疗，２天后意识逐渐恢复，血气分析、肾功能及凝血指标逐渐趋于正常，血清酶谱下降。转入急诊普通病房治疗1８天后痊愈出院。
【思考题】
1．中暑的概念是什么？
2．重症中暑症状分为多少种类型？
3．热射病的症状特点有那些？
4．中暑急救的首要措施是什么？