2011中西医实践技能整理

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要掌握辅助检查的正常值
和临床意义
1、心电图
　　正常心电图
　　室性期前收缩
　　窦性心动过速
　　窦性心动过缓
　　心房纤颤
　　急性心肌缺血
　　典型心肌梗死
2、X线片
　正常胸部正位片
　肺炎
　气胸
　正常腹部正位片
3、实验室检查结果
　三大常规
　血清钾、钠、氯、钙
　血清总胆固醇、甘油三脂、脂蛋白
　血糖
　肝功能
　肾功能
考试时间和分值

答题卡
病例摘要
       赵某某，男，56岁，干部，2002-01-03初诊。
       平素嗜好醇酒厚味，半年前因丧偶而郁郁寡欢，3个月前感口干舌燥，烦燥易激，饮水增加，小便小便量多，未予诊治。近一周症状加重，且感倦怠乏力，体征减轻，皮肤出现反复疮疥，遂来诊。T：36°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：17.3/12kPa。神志清，体态偏胖，舌质红，少苔，脉细数无力。背部四肢皮肤可见较多的疮疖。未见其它阳性体征。实验室检查：空腹血糖7.6mmol/L，2小时血糖12.3mmol/L,甘油三脂3.2mmol/L，尿糖（－）。



主诉
    主诉：主症(或体征)+时间
　要求：全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导出第一诊断。
　
例：烦渴多饮，小便量多3月，加重1周。

现病史
要求：围绕主诉记录发病到就诊前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况。

例：患者3个月前因饮食不节、情志刺激，逐渐出现口干舌燥，烦燥易激，饮水增加小便量多，未予诊治。近一周上症状加重，且感体怠乏力，消瘦明显，背部及四肢皮肤反复出现疮疖，遂来诊。现症见：口干舌燥，烦渴多饮，尿频尿多，倦怠乏力，消瘦。
其它病史
　　既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：要求记录详细完整。
例：既往史：既往体健，无重要病史可载。
　　个人史：平素嗜好醇酒、厚味。
　　过敏史：无药物过敏史。
    　婚育史：已婚，丧偶。生儿育女（不详、略）
　　家族史：父母早逝，病在不详。(略)
体格检查
要求：1、不要有漏项。
　　　2、记录顺序规范。（视、触、叩、听，望、闻、切）
　　　3、重要阳性或阴性体征。

例：
T：36°C，P： 85次/分，R： 18次/分，BP：7.3/12kPa。
整体情况：神志清，精神可，面色白，体态偏胖，语言清晰，声音低，舌质红，少苔，脉细数无力。　　
体格检查
　　皮肤、粘膜、及淋巴结：背部及四肢皮肤可见较多的疮疖，未见斑诊及瘰疬。
　　头面部：头发欠光泽，头皮少量疮疖，眼、耳、鼻、口腔未见异常。
　　颈部：无抵抗强直，无压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。
　　胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸正常，无干湿啰音；心尖搏动及浊音界正常，心率85次/分，律整，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
体格检查
　腹部：腹部平软，无压痛、跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。
　二便及排泄物：未见异常。
　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
　神经系统：未见异常。
　实验室检查：空腹血糖7.6mmol/L,餐后血糖12.3mmol/L，甘油三脂2.2mmol/L。尿糖（－）。
辨病辩证依据
　要求：辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致。

例：平素嗜好醇酒厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，加之情志刺激，气机郁结化火，消灼肺胃阴津而发消渴。故临证可见口渴多饮，尿频量多、消瘦等消渴见证。肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮。肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多；燥热日久，耗伤气阴，气阴亏虚，可见倦怠乏力，脉细数无力；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖；舌红少苔，脉细数为燥热伤津之象。
西医诊断依据
要求：诊断依据充分完整，思路清晰，有条理，与病例临床资料相一致。


例：1、年龄56岁，起病缓慢。
　　2、有多饮，多尿，消瘦等糖尿病症状。
　　3、空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖11.3mmol/ L。
入院诊断
中西医病名及中医证型诊断准确、全面规范、完整。

例　　
入院诊断
　中医诊断：消渴病
　　　　　　上消－肺热津伤
　　　　　　消渴病并疮疖－热毒蕴结
　西医诊断：2型糖尿病
　　　　　　2型糖尿病并发皮肤感染
治法
要求：准确完整。

例：清热润肺，解毒生津
方药
　要求：选方、用药（和/或选穴、手法等）准确，药物剂量、用法正确，配伍合理。

例：消渴方加减
　　花粉30g　黄连10g　生地黄15g
           葛根15g　 麦冬15g　知母10g
            沙参12g　双花15g    公英15g
　　　　　　　　　　　　水煎服日1剂
针灸处方
处方：
　肺俞　膈俞　胃脘下俞　曲池　鱼际　血海　太溪
　只针不灸，背俞穴平补平泻，曲池、鱼际、血海穴用泻法，太溪穴用补法。

　　　　　　　　　　　签名：＊＊＊
病历书写
要求：
1、病史书写规范，符合国家中医药管理局制定的《中医病案规范》（2000版）有关要求；
2、条理清楚，语言通顺，重点突出，医学术语运用规范；病案内容客观，准确地反映患者的病情；
3、字迹工整，无涂改、无错别字。
病案举例
病　案　1
　  　郭某，女，50岁，已婚，工人。2001-06-08初诊。
  　　2年前饱食后出现右胁疼痛，伴后背痛。嗣后常因油腻饮食而诱发，未曾诊治。l周前症状加重，不能自行缓解，于今日来诊。症见：右胁肋疼痛，伴后背疼痛，恶心，口苦，胸闷，纳呆，尿赤，便干。平素喜食辛辣厚味。T37°C，P80次/分，R18次／分，BP 120 /70mmHg，神志清楚，面红，墨菲氏征 (+)，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉弦。WBC 10.8×109/L  ，中性78％，淋巴22％，Hb120g/L，B超示：胆囊壁增厚。肝功能正常。
辨病辨证依据：
　　平素喜食辛辣厚味，湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故右胁痛连背，口苦。湿热中阻，升降失常，故胸闷纳呆，恶心。热邪伤津，故尿赤，便干。舌红，苔黄腻，脉弦为肝胆湿热之象。


针灸处方
处方：
　日月　期门　阳陵泉　行间　侠溪
手法：只针不灸，泻法。
病　案　2
　    李某某，男，10岁。2001年 10月 9日初诊。
    　呼吸困难反复发作2年，受凉后再发2小时。患者2年来每因受凉出现鼻痒，喷嚏，流涕，继则呼吸困难，以呼气为主，喉中哮鸣有声，干咳少痰，胸闷，移时自行缓解。近半年来发作较前频繁，平均每月发作1次，未经系统治疗。现患者呼吸困难，喉中哮鸣有声，胸膈满闷，面色晦滞，口渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧。有青霉素、红霉素过敏史。其母幼时有类似病史，已有20年未发作。T37.8°C , P110次／分，R21次／分，BP130／75mmHg。发育正常，口唇紫组，见三凹征，双肺叩诊呈过清音，满布哮鸣音，心律规整，心率110次／分，未闻及杂音，肝脾未及。胸透两肺透亮度增加。l年前查支气管激发试验阳性。IgE0.05g／L（正常范围0.0001～0.099／L）。
辨病辨证依据：
　　寒痰伏肺，遇感引发，痰升气阻，气道不畅，以致呼吸困难而哮鸣有声。肺气郁闭，不得宣畅，则胸膈满闷。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞。病因于寒，内无郁热，故口不渴而喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧，皆为寒盛之象。


针灸处方
处方：
　中府　天突　膻中　
　孔最　太渊　偏历
手法：针灸并用，泻法。
病　案　3
　　陈某某，男，43岁，干部，已婚。222年2月8日初诊。
　　5年来每因劳累或饮食失调，导致胃院部隐痛或疼痛加重。曾先后服用多种中西药物治疗，均无明显疗效。7天前，复因劳累而出现胃院部隐痛，喜温喜按，大便溏薄，且感神疲纳呆，四肢倦怠，手足欠温。遂来诊。T：36.1 °C ，P：76次/分，R：18次/分，BP：120／75mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质淡，苔白，脉沉弱。剑突下压痛。胃镜示粘膜充血，水肿，呈花斑状，红白相间。
辨病辨证依据：
　　　脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，由于反复的劳倦过度，或饮食失调，均能引起脾阳不足。中焦虚寒，故胃痛隐隐，喜温喜按。脾胃虚寒，则运化失常，故纳呆食少。脾主肌肉而健运四肢，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏、手足不温。脾虚生湿，故大便溏薄。舌质淡，苔白，脉沉弱，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。



针灸处方
处方：
　中脘　气海　内关　足三里　公孙
手法：针灸并用，补法。
病　案　4
　　黄某，男，22岁，学生，未婚。1998年4月日初诊。
    　因外出于途中感寒，回家后周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。7天后发现眼睑浮肿，继则颜面四肢浮肿，小便红赤，请中医诊治。症见：发热，微恶风寒，肢体酸楚，无汗，口渴，心烦，咽痛，周身浮肿，尿少色黄，便秘。T：38.2°C，P：100次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg。神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双攸扁桃体Ⅱ°肿大。舌质红，苔黄腻，脉浮数。尿蛋白++，红细胞++，颗粒管型0～1。24小时原蛋白定量 2.0g。血常规无异常。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。BUN6.0mmol/L，SCr130μmol/L。
辨病辨证依据
　　　因外出感受风寒后，风邪外袭，内合于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒，肢体酸楚，发热；风寒化热，上攻咽喉，故见咽痛；邪热伤津，故见口渴、便秘；邪热扰神，则见心烦；邪热趋于下焦，热伤胞络，故见小便红赤。舌质红，苔黄腻，脉浮数，均为邪热在表、水湿内停之征。
西医诊断依据：
　　1．有急性上呼吸道感染史。
　　2．有眼睑颜面及全身浮肿、血尿等症状、体征。
         3．尿蛋白＋＋，红细胞＋＋，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。
人院诊断：
　　中医诊断：水肿
　　　　　　风水泛滥
　　西医诊断：急性肾小球肾炎D
治法：疏风清热，宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。
　　麻黄10g　生石膏30g（先煎）　杏仁10g
　　茯苓皮15g　大腹皮10g 　生姜皮9g    桑白皮10
　　泽泻10g    赤小豆15g  　浮萍10g     小蓟30g
　　白茅根15g　白术10g 　甘草6g
                                            　　　　　　　　　　水煎服日1剂
针灸处方
处方：肺俞　三焦俞　水分　水道
　　　委阳　阴陵泉　曲池　列缺
手法：以针刺为主，躯干部的腧穴用平补平泻，四肢部的腧穴用补法。

望晨雨

非常感谢。