结核病要考的内容

段太业

一、 大纲要求
掌握结核病的基本病变和转化规律，原发性和继发性肺结核的病理变化和类型。

二、基本内容
（一）基本概念
1. 结核结节(tubercle)
为结核病有诊断意义的肉芽肿性病变。大体表现为：境界分明，约粟粒大小的结节状病灶，灰白或略呈黄色，可微隆起于器官表面和切面。镜下：中央为干酪样坏死，周围有上皮样细胞（epithelioid cell）、朗汉斯巨细胞(Langhans giant cell)、 淋巴细胞和少量纤维母细胞。
2. 干酪样坏死(caseous necrosis)
是凝固性坏死的特殊类型。与凝固性坏死不同，干酪样坏死的组织其坏死比较彻底；因而光镜下不见组织轮廓，只见红染、无结构的颗粒状物质。由于组织分解彻底，加上含有较多脂质，因而坏死组织略带黄色，状如干酪。
3. 肺结核原发综合征(primary complex)
见于原发性肺结核病。由肺原发灶、淋巴管炎 和 肺门淋巴结结核组成。X线：哑铃状阴影。肺原发灶（primary focus）（又称为Ghon病灶，Ghon focus）：呈灰白色的炎性实变灶，直径1-1.5cm，多位于通气较好的上叶下部或下叶上部近肺膜处。
4. 肠结核原发综合征（primary focus on intestine）
见于原发性肠结核病。少见, 多为儿童饮用带结核杆菌的牛奶感染所致。由肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结炎组成，类似肺结核原发综合征。
5. 局灶型肺结核 (local tuberculosis of lungs)
继发性肺结核病的早期病变。病灶多位于肺尖下2-4cm处，0.5-1cm大小，以增生性病变为主，中央可有干酪样坏死。临床上常无症状，属非活动性肺结核。
6. 浸润型肺结核 (infiltrative tuberculosis of lungs)
临床最常见的活动性肺结核，多由局灶型肺结核发展而来。病变位于肺尖，中央干酪样坏死, 周围广泛渗出性炎。患者常有较明显的临床症状，如咳嗽、午后低热和盗汗等。X线可见锁骨上、下区边缘模糊的云絮状阴影。病变的进展可导致急性空洞的出现。
7. 慢性纤维空洞型肺结核(cavitary fibrocaseous tuberculosis)
肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶。空洞大小不一,形状不规则；洞壁厚，分三层： 内层为干酪样坏死物、中层为结核性肉芽组织、外层为增生的纤维组织。空洞周围肺组织伴新旧不一、大小不等、 病变类型不同的病灶；因由支气管播散而成，故病灶越往下越新鲜。属开放性肺结核，是重要传染源。较大空洞治疗后可形成开放性愈合。
8. 干酪样肺炎（caseous pneumonia）
由浸润型肺结核恶化或空洞内容物经支气管播散而来。肺组织广泛的干酪样坏死，周围肺泡内大量浆液纤维素性渗出物。病变可分为大叶性和小叶性，可形成急性空洞。又称“奔马痨”，病情危重，预后极差。
9. 结核球（结核瘤）(tuberculoma)
位于肺上叶, 直径2-5cm, 一个或多个孤立、境界分明、有纤维包裹的球形干酪样坏死灶。
10. 肺结核急性空洞(acute cavity)
又称无壁空洞或薄壁空洞。可在浸润性肺结核、干酪样肺炎的病变发展过程中出现。当病变出现浸润进展，干酪样坏死范围扩大，病灶中央的坏死组织液化并经支气管排出，局部形成急性空洞。经适当治疗可闭合或形成开放性愈合。
11. 肺结核慢性空洞(chronic cavity)
由急性空洞发展而来，又称厚壁空洞，是慢性纤维空洞型肺结核的特征性病变。急性空洞空腔不愈合，洞壁肉芽组织增生，导致洞壁增厚而成；洞壁可分为内中外三层（见慢性纤维空洞型肺结核项）。
12. 粟粒性结核病(miliary tuberculosis)
多由原发性肺结核病血源播散所致。可分为全身粟粒性结核病和肺粟粒性结核病，两者均有急、慢性之分。粟粒性结核病的特点是双肺或全身各器官内均匀密布大小一致、灰白或灰黄色、圆形、境界清楚的小结节（粟粒样结节）；镜下主要为增生性病变。急性者结核杆菌短时间内一次大量入血，粟粒结节大小和病变性质较为一致；慢性者结核杆菌少量多次反复入血，粟粒结节的大小和病变性质均不一致。临床上结核中毒症状显著，病情危重。
13. 冷脓肿(cold abscess)
骨结核干酪样坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿, 局部无红、热、痛，称“冷脓肿”。

（二）重点内容
14. 结核病的基本病理变化
15. 变态反应与免疫反应在结核病发生发展中的意义
16. 结核病的转归
17. 肺原发综合征的构成
18. 继发性肺结核的常见类型及各类型的病变特点。
19. 粟粒性结核病的病变特点和发生发展过程。

（三）难点内容
1． 结核病的基本病理变化与机体免疫状态的关系。
2． 原发性肺结核与继发性肺结核的区别。
3． 急、慢性粟粒性肺结核病（或全身性结核病）在发病过程和病变特点上的异同。
4． 冷脓肿与一般细菌性脓肿的区别。

三、典型试题举例和分析
（一）单选题（请选出最佳答案）
1、结核结节的细胞成份中最重要的是
A 类上皮细胞
B 郎汉斯巨细胞
C 淋巴细胞
D 成纤维细胞
E 浆细胞
答案：A

2、下列哪种类型为开放性肺结核？
A 肺原发综合征
B 慢性纤维空洞型肺结核
C 急性粟粒性肺结核
D 结核瘤
E 结核性胸膜炎
答案：B
分析：所谓开放性肺结核是指在肺部形成空洞、并通过支气管与外界相通的病变。常见能形成空洞的结核病有：慢性纤维空洞性肺结核（厚壁空洞）、浸润型肺结核的急性空洞，以及干酪样肺炎的急性空洞。

3、下列哪项不是结核病的感染途径？
A 呼吸道
B 胃肠道
C 皮肤伤口
D 蚊虫叮咬
E 饮牛奶
答案：D
分析：结核病的主要感染途径是通过呼吸道。肺结核病患者咽痰可导致肠结核；饮用含有结核杆菌、未经巴氏法消毒的牛奶可导致肠结核；通过皮肤伤口感染虽少见，但据文献报告，并非不可能。蚊虫叮咬一般不传播结核。

4、有关结核结节的叙述中，哪项是错误的？
A 朗汉斯巨细胞可由多个上皮样细胞融合而成
B 干酪样坏死中，细胞虽已死亡，但组织轮廓尚存
C 干酪样坏死是一种彻底的坏死，但其中可含有活的结核杆菌
D 上皮样细胞并非来源于上皮组织
E 结核结节的形成是细胞免疫的结果
答案：B
分析：干酪样坏死是凝固性坏死的一种特殊类型。由于结核杆菌和中性白细胞含有较多的脂质，因而坏死组织略带黄色，状似干酪；由于变态反应导致组织坏死分解比较彻底，镜下观察只见一片红染颗粒状无结构的物质，不见组织轮廓。组织结构轮廓保存是凝固性坏死的特点而不是干酪样坏死的特点。

5、关于结核基本病变的叙述，下面哪项是正确的？
A 强烈的变态反应可导致组织出现大片干酪样坏死。
B 人体对结核病的免疫以体液免疫为主。
C 免疫反应可以杀灭结核杆菌，变态反应仅导致组织破坏但无杀菌作用。
D 结核杆菌毒力强而机体免疫力低下时病变以增生为主，形成典型结核结节。
E 机体免疫力低下时感染结核杆菌，可出现大片干酪样坏死。
答案：B
分析：干酪样坏死之所以彻底，与变态反应的强烈有重要关系。人体对结核病的免疫以细胞免疫为主，表现为免疫反应和变态反应，两者都是细胞免疫的不同表现形式，两者都有杀菌作用。当结核杆菌毒力强而机体免疫力低下时病变一般不能形成典型的结核结节。强烈的变态反应必定说明机体对结核杆菌有较强的免疫力。

6、关于原发性肺结核，下面哪项是错误的？
A 多发生于儿童。
B 某些成年人也可能发生。
C 原发灶常出现在氧分压较高的肺尖。
D 原发综合征在X线上常表现为哑铃状阴影。
E 多数病例预后较好。
答案：C
分析：原发灶的常见部位是在通气较好的上肺的下部或下肺的上部。肺尖部通气并不好，但氧分压较高，原因是该处的血流也较差，通气/血流比反而高。

7、下列各种继发性肺结核病中，病情最危重的是
A 局灶性肺结核，出现浸润进展。
B 浸润型肺结核出现急性空洞。
C 干酪性肺炎
D 单侧肺慢性纤维空洞性肺结核
E 结核瘤
答案：C
分析：慢性纤维空洞性肺结核虽然病变也较严重，但由于临床经过呈慢性，病变发展并非迅速。干酪性肺炎病变范围广泛而严重，全身中毒症状明显，病情危重，进展迅速，如不及时治疗，可在短时间内导致死亡，故俗称为“奔马痨”。

8、成人最常见的肺结核类型是：
A 原发性肺结核
B 局灶型肺结核
C 慢性纤维空洞性肺结核
D 结核球
E 浸润型肺结核
答案：E

9、慢性纤维空洞性肺结核，下列哪项是错误的？
A 出现厚壁空洞
B 洞壁的内层是干酪样坏死物
C 空洞经适当治疗可形成开放性愈合。
D 传染性常较强
E 虽可严重影响肺功能，但对心血管系统一般无影响。
答案：E
分析：慢性纤维空洞性肺结核的晚期，肺部大面积严重受损，称“毁损肺”。肺部的纤维化严重，导致肺动脉高压，慢性肺源性心脏病。

10、粟粒性结核病，下列哪项是错误的？
A 可由原发性肺结核病血源播散所致
B 如结核杆菌少量多次间歇入血播散，各器官的粟粒性病灶新旧大小常较一致。
C 粟粒性结核病灶主要是增生性病变
D 患者常有高热、明显的结核中毒症状，病情凶险。
E 发病时，原发病灶可已痊愈
答案：B
分析：急性粟粒性结核病是结核杆菌一次大量入血播散，此时各器官的粟粒性病灶新旧大小常较一致；但慢性粟粒性结核病是结核杆菌少量多次间歇入血播散，各器官的粟粒性病灶新旧、大小、性质常不一致。

11、哪项不是肠结核的特点？
A 回盲部多见
B 肠粘膜可形成椭圆形溃疡，其长轴与肠的纵轴平行。
C 可导致肠腔狭窄和肠梗阻。
D 有时表现为腹部的肿块
E可出现肠原发综合征
答案：B
分析：溃疡型肠结核与肠伤寒溃疡期都可在肠道粘膜面形成椭圆型溃疡，但两者的区别是： 由于肠壁淋巴管的走向一般与肠的纵轴垂直呈环形，结核病灶的局部扩散可沿此途径，导致肠结核的病灶的长轴与肠的纵轴垂直；而伤寒的溃疡一般发生在肠的集合淋巴小结的部位，故其溃疡长轴与肠纵轴是平行的。

12、女性生殖系统结核最常见的受累器官是：
A 子宫
B 阴道
C 子宫颈
D卵巢
E输卵管
答案：E

13、关于“冷脓肿”，哪项叙述是错误的？
A 脓液为液化的干酪样坏死物
B 见于骨结核
C 病变的局部无“红、热、痛”
D 镜下观察脓液，可见干酪样坏死伴大量中性白细胞
E 病变可突破皮肤形成“窦道”
答案：D
分析：冷脓肿的构成是液化的干酪样坏死物，无显著的炎症细胞浸润，与一般的细菌性脓肿不同。

14、何谓“冷脓肿”
A 化脓菌引起的深部组织化脓性炎症
B 条件致病菌引起的化脓性炎症
C 骨结核时，干酪样坏死物液化后在骨旁形成的病灶
D 骨结核合并化脓性炎症
E 病灶中含大量中性白细胞和脓细胞
答案：C
分析：冷脓肿是骨结核时，干酪样坏死物液化后在骨旁形成的病灶，其中没有显著的炎症反应，与一般的细菌性脓肿不同。

15、关于原发性肺结核的叙述，哪项是错误的？
A 多见于儿童
B 原发灶见于肺通气较好的部位
C 愈合的病灶中可含有活结核杆菌，可存在多年甚至终生。
D 原发病灶可钙化。
E 经治愈的原发病灶不会再出现活动
答案：E
分析：原发性肺结核约95%的病例可以各种方式自愈，但纤维包裹或钙化的病灶中可含有活的结核杆菌，在机体抵抗力降低或某些适宜情况下可转化为活动性病灶。

16、关于结核性脑膜炎，下列哪项是错误的？
A 小儿多见
B 蛛网膜下腔的渗出性炎症
C 病变以脑底部最明显
D 病变主要见于脑顶叶
E 由血行播散引起
答案：D
分析：结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎大体上都表现为蛛网膜下腔的渗出性炎，但前者病变在脑底部较显著，后者在脑顶部较显著。

马老师

谢谢你的资料啊，欢迎以后多交流！