浅析直肠癌术中骶前静脉丛破裂大出血的防治

妖精欣 · 发表于 2008-10-29 11:08

作者：周天智来源：《中华医药杂志》
【摘要】  总结直肠癌根治手术中骶前静脉出血的预防和处理方法。方法对2001年1月～2007年12月我院完成的直肠癌根治术进行回顾性分析，发生术中骶前静脉丛大出血病例3例，行Miles术1例，Dixon术2例,根据出血情况，采用明胶海绵、图钉按压或骨蜡嵌入、纱布绷带填塞等方法压迫止血。结果经用上述方法止血后均未再出血,效果满意。结论癌肿浸润、术式估计不足及手术操作不当是造成出血的主要原因。为避免大出血,应在直视下操作,沿骶前筋膜前进,动作细心轻柔,解剖层次清晰是治疗术中骶前静脉丛破裂大出血的有效方法。

【关键词】  直肠癌骶前静脉丛大出血

对我院2007年1月～2007年12月行直肠癌根治术的128例资料回顾性分析，总结直肠癌根治术中骶前静脉丛大出血的防治，现报告如下。

1  临床资料

1．1  一般资料  2001年1月～2007年12月，我院行直肠癌根治术，术后经病理检查证实的直肠癌128例（男75例，女53例），其中3例术中发生骶前静脉丛大出血，男2例，女1例；年龄最大78岁，最小39岁；出血量1500～6000ml，平均3200ml；合并脑梗死、糖尿病1例；病理类型:中、低分化腺癌2例，黏液腺癌1例；肿瘤复发，再次手术1例；骶前细小静脉出血4例。

1．2  方法与结果  我院术中骶前静脉丛大出血的3例患者，采用明胶海绵加纱布填塞法止血2例，一端经肛门打孔引出，1例并发盆腔感染，经抗感染，坐浴治疗治愈。1例用图钉钉压止血，纱布压迫1例，经抗感染治疗，术后治愈。纱布条压填塞压迫止血的患者，于术后第5天开始，每日往外拔纱条约10～20cm，3～5天拔完，单纯普通图钉止血及明胶海绵填塞者，术后无明显不适。3例患者均成功止血，治愈出院。

2  讨论［1～3］

2．1  骶前出血原因  直肠癌根治术时骶前静脉丛大出血原因：由于术者对盆腔筋膜的解剖不熟悉, 术者游离直肠后壁时解剖层次不清晰，分离至骶前筋膜深面，操作方法欠妥当；腹部与会阴组医师配合不当，使会阴组分离过深或盲目沿尾骨尖向上掀起骶前筋膜以及术中粗心大意、纱布猛擦、吸引器头吸引、留置引流管损伤等导致骶前区静脉血管的损伤；还有肿瘤局部复发后再次手术的病例，骶前区因炎症反应可出现广泛粘连或异常血管分布。约2/3以上的骶前出血病例报道存在相关的病变因素，描述为骶前区粘连、肿瘤侵犯或浸润、血管、肿瘤致骶前区解剖关系不清、骶前区静脉迂曲怒张或既往盆腔手术史等。病人过于肥胖、肿瘤过大或盆腔狭窄致有效操作空间小、难于分离,或麻醉欠满意，暴露不充分是造成骶前静脉丛出血的又一原因。

2．2  骶前大出血的预防  外科医生对直肠切除术中骶前大出血的高度重视是防止其发生的关键。一要注意术前查体要仔细，特别强调肛诊、乙状结肠镜等，对手术的难度做出充分估计。二是熟悉盆腔解剖。三是操作熟练及仔细，暴露充分，操作从易到难，可在直视下用剪刀或电刀切断、结扎,切勿强行撕拉;对肿瘤较大或浸润盆壁者,先游离四周,再逐步切除;会阴组术者在切开肛提肌上筋膜时,应以腹部手术者的手指引导,避免将骶前筋膜从其远端骶椎附着处撕脱,避免钳夹和吸引器等操作造成骶前筋膜损伤;对肿瘤已固定者可行姑息性切除术,不宜强行切除。

2．3  骶前大出血的处理  一旦发生骶前静脉丛大出血,切勿盲目钳夹结扎,应立即用纱布或手指压迫出血部位,建立可靠的静脉通道,补充血容量,维持有效的循环血量,并充分显露手术野，明确出血的部位，判断出血类型，仔细辨认出血的来源；查明出血部位周围易损伤的器官组织，加以必要的保护；依据术者的经验和具体条件选择行之有效的止血方法。对出血量大、采用多种方法均未能止血时,应以挽救病人生命为首要目的,止血时间不宜过长。对肿瘤未能切除或行Ｄｉｘｏｎ术的患者可先填入明胶海绵或止血纱布再填入长纱条压迫止血,对肿瘤可以切除的患者可暂时关腹,术后2～3天后再次开腹,完成肿瘤切除术;对肿瘤无法切除的患者可将止血纱条的一端置于腹壁外,并同时行乙状结肠双口造口术,术后3～5天逐步拔除纱条;如肿瘤已切除,纱条可从会阴切口引出,同样术后3～5天逐步拔除,此法准确可靠、效果好。

2．4  对骶前细小静脉出血处理  骶前细小静脉出血可用热盐水纱布持续压迫,通常不提倡缝扎止血，因缝扎止血可能造成难以控制的大出血。仅在细小静脉出血且出血部位有一定软组织时,可小心缝扎,如止血失败应当机立断改用其他止血方法。如不锈钢骨钉或图钉压入骶骨前出血处,或用明胶海绵、止血纱布等压迫止血,骶前骨面渗血明显的可同时用骨蜡、止血胶水协助止血。

【参考文献】
1 吴祥德，刘运红.直肠癌手术骶前大出血的处理.临床外科杂志，2001，9:197-198.
2 赵辉，杨味香.直肠癌术中骶前大出血的预防和处理.中国临床医学，1999，6:287.
3 武正炎.普通外科手术并发症预防及处理.北京:人民军区出版社,2000，285.
作者单位：402289 重庆，重庆市江津区第二人民医院普外科