羊水栓塞的诊断与治疗

小吖头 · 发表于 2017-9-2 21:58

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羊水栓塞系指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。可发生于足月分娩，也可发生于中期妊娠流产引产。典型的表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。为极其严重的分娩并发症，亦为造成孕产妇死亡的重要原因之一。

一羊水栓塞的诊断

羊水栓塞的早期诊断对临床早期治疗和降低孕产妇的死亡率至关重要。由于诊断主要依靠临床表现，诊断标准不一，故有不少羊水栓塞可能误诊为产后出血、产科休克或急性肺水肿，轻症患者以及一些不典型的羊水栓塞患者可能因短暂的一过性表现而漏诊。传统的诊断标准认为在母血和肺组织中找到来自胎儿的成分为鳞状上皮细胞、毳毛、黏液即可诊断为羊水栓塞，而近来观察一些临床病例发现，正常孕妇血中常有鳞状上皮细胞和其他羊水成分而不发生羊水栓塞，因此单纯发现肺循环中的鳞状上皮细胞不能诊断为AFE。
（一）主要根据临床表现及发病诱因
羊水栓塞多发生于胎膜早破、宫缩强、产程短以及高龄初产、多胎经产等产妇，另外如有产前出血或手术产中等情况的孕产妇突然发生寒战、尖叫、咳呛、呼吸困难、胸痛、青紫及不明原因的休克、抽搐或昏迷、心脏骤停等，应立即考虑羊水栓塞。产后出现不易控制的出血，经按摩子宫，应用缩宫素无效，已排除其他原因或出血虽少，但不凝，血压迅速下降，另外出血量与休克不成正比时，亦应考虑到产后羊水栓塞的可能。
（二）辅助检查
1．凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查见产科“弥散性血管内凝血”一节。
2．血涂片找羊水中有形物质
临床上抽取下腔静脉血液或右心房或肺动脉血标本，离心沉淀之后，沉淀物底层为血细胞，上层为羊水碎屑，取上层物质涂片，染色，显微镜下寻找羊水中的鳞状上皮细胞、黏液、毳毛、胎脂等，或做特殊脂肪染色找到胎脂类脂肪球，或进行肺动脉插管取血涂片，用魏氏-姬姆染色(Wright-Giemsa Stain)，并用油红染色查找胎儿脂肪以及用Ayoub-shklar染色如发现有有角蛋白和脂肪细胞，则可确诊为羊水栓塞。随着免疫技术的发展，有学者用抗人角蛋白血清，通过免疫过氧化物酶方法，检测母体肺组织中角蛋白的存在，用于羊水栓塞患者死后的确诊。
3．影像学检查
(1) 胸部X片检查：90%以上患者可出现肺部x线异常改变，如正常也不能除外肺栓塞。肺内可见由于肺水肿造成的双肺圆形或密度高低不等的片状阴影，呈非节段性分布，多数分布于两肺下叶，以右侧多见，浸润阴影一般数天内可消失。可伴有肺部不长张、右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。
(2) CT检查：当出现脑栓塞时，通过头颅CT可协助诊断。
4．心功能检查
(1) 心电图：可见右心房、右心室扩大，ST-T波变化。
(2) 超声心动图：彩超见右心房、右心室扩大，心肌缺氧，心排出量减少，心肌劳损等。
5．血气分析可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。
6．死亡后诊断
(1) 抽取右心室血液：置试管内离心沉淀后，取出沉淀物上层作涂片检查，如找到羊水中有形成分，即可确诊。
(2) 尸体解剖：肉眼可见肺水肿、充血或肺泡出血伴局限性肺不张，心内血液不凝固，其他脏器亦有水肿。特殊染色在肺小动脉或毛细血管内可见到羊水有形物质栓塞，甚至在肾、心、脑组织中亦可见到，另外约有50%病例在子宫或阔韧带血管内可见到羊水有形物质。
7．肺动脉造影术
肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞最正确、最可靠的方法，阳性率达85% - 90%，可以确定栓塞的部位及范围。X线征象：肺动脉内有充盈缺损或血管中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少呈剪支征象。由于肺动脉造影行肺动脉导管插入还可以测量肺动脉楔状压以提示有无右心衰存在，正确得到肺动脉压及心排血量的检查结果，对辅助诊断有帮助。但羊水栓塞往往病情来得急骤，很快发生呼吸窘迫及循环衰竭，继之很易紧跟发生DIC，往往来不及亦不宜行肺动脉插管，除非心肺功能恢复，病情稳定，DIC纠正，为明确肺栓塞情况，同时对心肌收缩，恢复进一步指导治疗时应用。因其有一定并发症如心脏穿孔、心率失常、支气管痉挛、血肿等，虽国外有报道，我国目前抢救羊水栓塞还鲜有应用者。
8．羊水栓塞的早期诊断
并非所有的羊水栓塞患者都表现为突然的循环衰竭和死亡，它是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病，由于对羊水栓塞发病机制的新认识及新的诊断技术的开展，如何应用这些诊断技术来早期诊治不典型的羊水栓塞患者，找到有效方法治疗并控制其发展，有待更深入的研究。
(1) 检测母亲外周血浆STN抗原浓度以及肺组织中的STN抗原：STN抗原为神经氨酸-N-乙酰基半乳糖抗原，是胎粪中的特征性成分，有学者认为羊水栓塞的发生与进入母血循环的STN抗原量有关，含大量的STN抗原的羊水或者含相当分量的胎粪液体进入母体循环，或者含相当分量的STN抗原但量更大的清亮羊水进入母体循环才可导羊水栓塞的发生。因此，用灵敏的放射免疫竞争法定量测定血清中STN抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段。
(2) 检测锌-粪卟啉： Zncp-l是胎粪的成分之一，可通过荧光测定法在高压液相色谱仪上测定。有学者发现羊水栓塞患者血Zncp-l明显升高，因此认为测定Zncp-l是一种快速无损伤、敏感的早期诊断方法。
(3) 测母血中的组织因子辅助诊断羊水栓塞：随着近年来对羊水栓塞的研究，认为只有当含有异常成分的羊水进入母体循环或母体对羊水产生特殊反应时，方可引起羊水栓塞的症状，而这些所谓的异常羊水是指羊水中可能含有的生物活性物质，如一些体液因子如组织因子、其他凝血因子、白三烯等。羊水中组织因子的来源并不清楚，理论上可以通过检测母血中的组织因子来辅助诊断

二羊水栓塞的鉴别诊断

羊水栓塞的鉴别诊断主要包括：
1．易导致发生呼吸窘迫综合征(ARDS)的疾病：肺栓塞（血栓、气体、脂肪栓塞）、肺水肿、麻醉并发症、误吸等；
2．低血压及休克相关综合征：麻醉平面控制不良、感染性休克、出血性休克、过敏反应、心肌梗死、心率失常；
3．出血及凝血功能障碍疾病：DIC、胎盘早剥、子宫破裂、宫缩乏力；
4．神经系统或癫痫相关症状：子痫、癫痫、脑血管意外、低血糖等。

三羊水栓塞的治疗

羊水栓塞的治疗要及时、迅速，因多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭后所致的呼吸循环衰竭和难于控制的凝血功能障碍，因此应按以上两个关键问题采取紧急措施，边救治边确诊，迅速高效组织抢救，注意多学科合作。羊水栓塞的急救原则包括：保持气道通畅、维持有效氧供、积极抢救循环衰竭、纠正凝血功能障碍，适宜的产科干预。
（一）纠正呼吸循环衰竭
1．纠正缺氧
遇有呼吸困难与青紫，立即呼气末正压给氧，保持血氧饱和度在90%以上，以改善肺泡毛细血管缺氧，有利预防肺水肿的发生，以减轻心脏负担，改善脑、肾等重要脏器缺氧有利患者复苏。正压给氧效果不好或意识丧失者，可行气管插管或气管切开、必要时人工呼吸、保证氧气的有效供应。
2．纠正肺动脉高压
为了减轻肺血管及支气管痉挛，以缓解肺高压及缺氧，应立即选用下列药物：
(1) 盐酸罂粟碱：首次用量30-90mg/d，加在5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中静脉静滴，每日总量不超过300mg。此药直接作用于平滑肌，解除肌张力，血管痉挛时作用更为明显。对冠状动脉、肺动脉、脑血管均有扩张作用。与阿托品同时应用，可阻断迷走神经反射、为解除肺高压的首选药物。因在低氧情况下血管平滑肌对解痉药物敏感性差，所以在迅速改善缺氧状况下用药效果会更好。
(2) 阿托品：用1-2mg加在5%-10%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分钟静脉注射1次，直至患者面部潮红或症状好转为止。这类药物可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量、兴奋呼吸中枢，与肺动脉解痉药有协同作用。若心率在120次/分以上慎用。
(3) 氨茶碱：250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注，可解除肺血管痉挛。松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量，多在肺高压，心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用，必要时可重复使用。
(4) α肾上腺素能抑制剂的应用：可用酚妥拉明（酚胺唑啉），以0.3mg/min的速度静脉点滴注入。一般应用5-10mg，观察症状有无改善，再根据病情决定用量，可达到解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，以降低肺动脉高压。
3．防止心力衰竭
(1) 为了保护心肌及预防心力衰竭，当心率超过120次/分者，除用冠状动脉扩张剂外，应及早使用强心剂，常用毛花苷丙0.2-0. 4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中，静脉推注，或加入输液小壶内滴注，必要时4-6小时重复1次。每日总量小于1. 2mg。以利于加强心肌收缩，维持足够的心排血量及血压，保证重要脏器血供。
(2) 营养心肌药物：羊水中的内皮素能直接抑制心肌，它还是一种内皮缩血管肽，不但能使冠脉、肺动脉收缩，也能使气管、支气管收缩，羊水栓塞时循环中内皮素过高，可引起急性心肌梗死、心源性休克、蛛网膜下腔出血等，因此，在抗心衰的同时，应进行心肌保护的治疗，可用辅酶A、三磷腺苷( ATP)和细胞色素C等营养心肌药物，以减轻多种因素对心肌的损害。
（二）抗过敏
应及早使用大量抗过敏药物，肾皮质激素可解除痉挛，改进及稳定溶酶体，不但保护细胞并抗过敏反应。近年来研究认为多器官功能衰竭与核因子-κB ( NF-κB)的核异位并活化有关，地塞米松能抑制NF-κB活性，因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用。常用：地塞米松20mg静脉缓注后，再用20mg加在5%葡萄糖溶液中静脉滴注；亦可用氢化可的松200-300mg加在5% -10%葡萄糖溶液中静脉点滴，根据病情可重复使用。
（三）抗休克
发病早期休克因过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致，后期可因心衰、呼衰、出血所致。休克时可出现相对性或绝对性血容量补足，因此补充血容量也很重要，早期以补充晶体、胶体液为主，晚期伴出血时，如果血红蛋白下降到50-70g/L，血细胞比容下降到24%以下则需输血。如果血容量基本补足，血压仍不上升，可考虑应用升压药物，常用者有以下两种：
1．多巴胺10-20mg加在葡萄糖溶液内静脉点滴，根据血压情况调整剂量，此药在体内为合成肾上腺素的前身，有β受体兴奋作用，低浓度时亦有α受体兴奋作用，可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，特别是肾血流量，故为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物。
2．阿拉明  β受体兴奋剂，可增加心肌收缩，心率及心排血量而起升压作用，一般用20-80mg，加入葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合并使用效果较好。
3．其他：在抗休克同时应注意以下两点：
(1) 纠正酸中毒：缺氧情况下必然有酸中毒，常用5%NaHCO3200-300ml静脉点滴，纠正酸中毒有利于纠正休克与电解质紊乱。
(2) 抢救休克时，应尽快行中心静脉压测定，一方面可了解血容量的情况，以便于调整入量，另一方面可抽血检查羊水中有形成分及检测有无DIC，一般以颈内静脉下段穿刺插管较好，操作方便，避免误差。