急性胃黏膜病变急诊专家共识要点（2015版）

瑾夕

急性胃黏膜病变急诊专家共识要点（2015版） 急性胃黏膜病变（acute gasitric mucosallesion，AGML）是指患者在严重创伤､大型手术､危重疾病､严重心理障碍等应激状态下或酒精､药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂､浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化｡AGML 并不是一种独立的疾病，而是以胃肠损害为主要病理生理学特征的临床综合征｡从临床角度出发，可以把AGML 分为出血性胃炎和应激性溃疡 ｡在临床上需要早期识别AGML， 早期处理，避免病情进展｡ 我国AGML 居上消化道出血病因第三位，且近年来呈明显上升趋势，占上消化道出血患者的比例由7.7%增长至13.7%｡对于急诊收治的危重患者，24 h 内内镜检查发现75%~100%危重患者出现胃黏膜损伤｡其中隐性出血的发生率为15%~50%， 显性出血的发生率为5%~25%，严重出血的发生率为2%~6%。另外，胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率达到50%~77%，是未伴发胃肠道出血患者的4倍，且均伴有全身组织或器官功能衰竭，同时，AGML 还可延长重症患者4~8 天的住院时间｡ 胃黏膜防御功能减弱 胃黏膜缺血､缺氧是导致AGML 最主要的因素｡ 胃黏膜损伤因素的作用增强 胃酸存在是AGML 发生的直接原因和必要条件。 病因 应激性因素 　　多种疾病可引起机体应激反应，导致AGML的发生，其中最常见的应激源包括：严重烧伤；严重创伤特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂大手术术后；机械通气；全身严重感染；多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭；休克；心、肺、脑复苏术后；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。 非应激性因素 　　药物主要包括阿司匹林等非甾体抗炎类药物（NSAIDs）、氯吡格雷等抗血小板类药物、皮质类固醇等激素类药物、抗肿瘤及抗生素类药物。其中，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用（双抗治疗）时，消化道出血发生率明显高于单用一种抗血小板药物，其风险增加2~3倍。NSAIDs和阿司匹林等抗血小板类药物可通过局部和全身作用造成胃黏膜损伤。 　酒精尤其是空腹及大量饮酒的情况下对胃黏膜损伤更为明显。 　吸烟、进食刺激性食物 等也可以通过直接及间接的机制造成胃黏膜损伤而产生急性胃黏膜病变。 　创伤和物理因素　放置鼻胃管、剧烈恶心或干呕、胃内异物、食管裂孔疝、胃镜下各种止血技术、息肉摘除等微创手术及大剂量放射线照射均可导致胃黏膜糜烂，甚至溃疡。   治疗 　　非危险性AGML的治疗　控制或去除诱因，积极治疗原发病是早期AGML治疗的关键。 　　1.控制或去除诱因； 　　2.抑制胃黏膜损害因素； 　　3.抑酸剂　主要有质子泵抑制剂（PPI）和组胺受体阻滞剂（H2RA），对危重症患者推荐经验性使用PPI针剂，以防止AGML病情进展； 　　4.抗酸药　主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，可口服或从胃管内注入。 　AGML内镜治疗 经上述治疗后仍不能控制病情者，若病情允许，应进行内镜检查以进一步明确诊断，术中可以局部应用孟氏液、黏膜保护剂等。 　　1.加强胃黏膜保护治疗 主要的胃黏膜保护剂有硫糖铝、前列腺素E等； 　　2.调整止凝血功能，预防消化道出血加重。 　　危险性AGML的治疗　对于危险性AGML，在控制、去除诱因，积极治疗原发病的同时首先要保障患者的生命安全。 　　器官和系统功能支持 　　容量复苏　一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行容量复苏；推荐以晶体为主，必要时给予人工胶体，对低蛋白血症的患者推荐给予白蛋白复苏；对于血色素降低＜70 g/L（或虽然高于70 g/L但存在继续出血）的患者要及时输血。 　　血管活性药物　在补充血容量的基础上，给予血管活性药物维持血压。 　　呼吸功能支持 维持有效供氧，避免因循环低灌注造成的体内组织器官缺氧，可选择鼻导管给氧或面罩给氧，以及无创呼吸机辅助呼吸。对严重病例需及早给予有创机械通气治疗。 　　肾脏功能支持　在充分容量复苏的前提下，如果肾功能仍未改善，体内内环境恶化，应及早给予肾脏替代治疗（CRRT）。 　　消化系统功能支持　对出现消化道黏膜病变高危因素的患者，既往有消化性黏膜损害病史或出血风险的重症感染患者，推荐预防使用PPI及H2RA。无禁忌证时，推荐胃肠道营养支持。对肝功能异常者根据情况选用恰当的护肝措施。有胰腺损伤的患者应注意禁食水、胃肠减压，避免胰酶释放，加重器官功能损害！ 　　内分泌功能调节　根据患者平日的血糖水平，控制血糖达到一定稳态，避免血糖过高或低血糖发作。 　　血液系统功能支持　推荐在血红蛋白＜70 g/L时输注红细胞；对急性出血患者，应动态观察血红蛋白变化；对出血未停止的患者，尽管血红蛋白＞70 g/L，也应考虑输注红细胞；建议在血小板计数（PLT）＜10×109/L时预防性输注血小板；如患者有明显出血风险，建议当PLT＜20×109 /L时，预防性输注血小板，有明显出血风险服用双抗的患者即使PLT正常，也应考虑输注新鲜血小板。 　　神经肌肉系统功能支持　推荐对无ARDS的急性感染患者尽量避免使用肌松药（NMBAs）；对于机械通气的急性感染患者，需要注意一些抗生素如氨基糖苷类也可导致神经肌肉功能抑制。 　　AGML伴出血治疗 　　抑制胃黏膜损害因素 　　抑酸治疗是治疗AGML出血的基础。 　　抑酸剂：主要有PPI和H2RA，推荐使用PPI针剂。基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药患者较多，建议选用药物相互作用风险小的PPI。 　　抗酸药：抗酸药主要有氢氧化铝、铝碳酸镁、磷酸铝凝胶等，可口服或从胃管内注入。 　　生长抑素及生长抑素类似物可以在减少局部出血位置血流的同时通过抑制胃泌素而起到抑制胃酸的作用，常用的有生长抑素8肽、14肽及伐普肽等，可与PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。 　　内镜治疗　经上述治疗后仍不能控制病情者，若病情允许，应进行内镜止血，可在急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后同时进行。术中可行胃镜下喷洒凝血酶、肾上腺素、黏膜保护剂以及局部注射止血等。 　　介入治疗或外科手术治疗　经药物和内镜治疗仍不能有效止血者，可考虑进行介入治疗和外科手术治疗。 　　出血停止后应继续应用抑酸药物，直至溃疡愈合。推荐使用药物有PPI、H2RA等。 　　总结 　　AGML在急诊科的发生率及死亡率均较高，急诊科医生应给予充分的重视。呼吸衰竭（机械通气时≥48h）、止凝血功能异常等多种高危因素易导致AGML合并严重出血，一旦患者存在高危因素应给予适当的预防措施。在诊断中，AGML伴有高危基础疾病或严重消化道出血甚至穿孔的患者为危险性AGML患者，重要器官功能容易受累，死亡风险高，应受到重点关注。 　　对于所有AGML患者均应进行控制和去除诱因治疗、胃黏膜病变治疗及胃黏膜保护治疗，其中，临床上多见止凝血功能异常伴发消化道出血患者。而对于危险性AGML患者，应先采取紧急评估及处理，并对患者进行器官功能支持。 　　总之，抑酸治疗是所有AGML患者治疗的基础，推荐使用PPI，而在几种PPI的疗效几乎无差别的情况下，可考虑药物作用风险小的PPI。如果药物治疗仍不能止血，考虑进行内镜治疗和外科手术治疗。 （本文根据《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》整理，图片来自网络）

mh428-郭媛媛

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mh428-郭媛媛

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锦心素颜

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Cinasrain

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yr3282

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foolish

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渃雨

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