1.32亿份听力图的社会意义

张小盒 · 发表于 2014-12-4 19:26

对于听力学家来说，听力图的概括总结作用非常重要和实用，只要将纯音测试结果按左右耳之分，分别表明即可，患者听力损失的程度和性质一目了然，是一个极好的咨询工具。
早期听力图类似现在的电生理测试的图形，以标记频率形状走向为主，因此也被称为听力描图，现代定义是以听力级dB HL表示的听敏度阈值图，由250 Hz－8000 Hz倍频程和半倍频程纯的频率范围内的气、骨导测听所决定。目前使用的听力图的各种符号，是根据美国听力言语协会1990年提出的标准而制定的，已经在世界各地得到广泛使用，而听力图的基本描计方法自从1943年Bunch提出后，便没有发生更大的改变2。
从临床应用角度来看，听力图目前仍然是，或者至少是年龄在16岁以上听损患者提供其听觉综合能力的主要数据，完整的听力图能提供患者的听力损失程度、性质、频率走向、言语察觉能力、各种不适阈值、蜗后鉴别结果、助听前后评估信息等超过十种不同的听力测试结果，如果加上听力复查、年检的多份听力图的比较，所包括的信息就更多了，其中有些听力图数据的表示还具有一定法律意义，比如所谓的“标准阈移”是美国职业听力保护条列中一条评定是否接受噪音暴露个人或企业出现明显的听力恶化的法定规定，任何雇员听力图一旦出现标准阈移，雇主必须将其视为一次重大“工伤”向相关部门上报登记，任何企业每年STS的发生率超过一定比例，将会被列入所谓的违纪名单，将受到劳工部处罚。可见，听力图标记的信息，实在不能小看，也不要轻易使用。
听力图的社会意义是多重的，正如在前面已经提到的包含的法律意义，根据听力图的数据实施相关的规定会直接影响企业的经营和职工的身体健康。由于篇幅有限，本文只是从听力学获得听力图的能力和社会对听力图的需求这个角度，来探讨听力图包含的社会意义。
目前90％以上的临床测听主要是通过听力学家或技师来完成，几乎都是人工操作。现在临床使用的听力计，从结构上看，基本是20年前的设计原则，强调信号的多样化和准确性，而忽略临床使用的方便和自动性，国外有研究表明手工测试听力的效率低下，无法满足巨大的听力测试需求，成为所谓的纯音测试瓶颈3。
先让我们看看国外的数据。按照2000年美国听力调查数据，美国有2800万听损患者，但该国只有10910名听力学家，从测试听力图的能力来看，每个听力学家平均每天只能完成三个听力图，即使加上国际听力协会从事助听器验配和测试等工作的3000名会员，仅2000年一年，听力图测试需求和听力专业人士能提供听力图之间的差距就有800万份听力图之多。预计到2050年，在美国这一差距将上升至1500万份3。如此巨大的供需失衡显然会直接影响听力康复的效果。
这种困境在中国更加明显。根据2006年的听力残疾筛查和其他听力疾病预测，中国至少有8000万需要每年测试听力的患者和潜在听损患者，加上由于职业保护和新生儿听力筛查这两个庞大的人群，至少还有4000万人需要听力检测和筛查，总数超过1.2亿。如果将每人每年一份听力图作为基数，再加10％的听力复查，中国至少每年需要测试1.32亿份听力图。这个数字还没包括听力康复对测试的需求，比如助听器验配和人工耳蜗植入等。这意味著什么呢？美国听力学会作为全球最大的听力学专业组织，共有一万多名听力学家，加上所有符合测试听力的技术人员不到1.4万人，即使动用这个庞大的专业组织来帮助我们，也只能完成中国1.32亿份听力图中的25％工作量。
那么要实现这个目标，需要多少合格的测听人员呢？笔者做了一个简单的计算：如果参照每个听力学家每天测试5份听力图的国际标准（按每月20个工作日计算），在中国每天至少需要测试550，000份听力图，也就是说需要110，000名专业从事听力学的专家和技术人员来完成。其实这个专人测听人员所需的数字也不是没有基础，和中国残联的估计比较接近。根据中国残联听力语言康复中心门诊部主任王树峰博士，目前在全国范围内，至少需要通过助听器验配师职业资格培训鉴定的人数为7万人，加上全国近10万家医疗卫生机构所需要的4万测听技师，正好是11万专业人士的空缺。
据估计，目前中国只有不到100名经过正规听力学训练、符合国际听力学人才标准的听力学家，加上能开展听力测试的技术人员，总共不到8000人4，听力测试需求的比列是1：16500，即：每一名测试人员必须测试16500份听力图才能满足听力健康的基本需求。每天必须测试69份听力图，如果按照工作8 小时计算，他们每天工作什么都不做，只测听力图，平摊到每份听力图的时间只有区区7分钟而已，这7分钟相对于工作至少有20年经验的听力学家来说，也就只能刚刚测出较准确的5个频率的听阈，显然，目前不到8000人的听力技术人员是无法完成1.32亿份听力图这个十分巨大的任务。
根据中国国情，听力图合理的测试工作量应该是平均每份听力图需要20分钟，扣掉咨询、解释和设备调试所需时间，中国听力技师平均每人每天最多能完成14份听力图的测试，这些测试包括基于8个频率的气、骨导（加掩蔽）纯音听阈和相应的阈上测试数据，测试的准确度不应该低于90％，也就是说重复验证测试的误差最好不超过10％。即便如此，中国听力技师的工作量已经是美国听力学家工作量的4.7倍，是国际听力学家工作量的2.8倍了。除了考虑测试的准确性外，我们还必须严格注意医生的工作负荷。根据卫生部2007年中国卫生统计数据，当年医生人均每天担负诊疗人次为6.0人次，而14个听力测试已经是这个工作量的两倍之多了。
听力图的另一个社会意义获得1.32亿份听力图这项工作的迫切需求和目前卫生健康领域资源的匮乏的矛盾，我们可以从中国现有的医疗卫生筹资能力和资源方面来分析，中国政府在刚刚颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》里，明确提出医疗卫生工作的目标，“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。” 5听力预防、保健和康复是人人享有基本医疗卫生服务最根本体现之一，众所周知，听力残疾作为排在全国所有残疾中的第二位的疾病、作为国家新生儿检查的基本内容和老年关怀的重点工作。中国残联制定的《全国听力障碍预防与康复规划（2007年-2015年）》中明确提出一系列必须在2015年前达到的目标，比如要求“听力语言康复服务覆盖率达80%，药物、感染、噪声性聋发生比例以2006年为基数降低10%，已开展新生儿疾病筛查的地区，新生儿听力筛查覆盖率在2005年基础上提高30%，新生听力障碍儿童助听器配戴（含人工耳蜗植入）率达90%和听力障碍人群中听力保健与康复知识的知晓率达60%” 等。实现这些目标的首要条件便是必须完成相应的听力测试，获得准确的听力图，因此，决定了听力检测这个刚性需求的必然性和前置性，即：没有听力检测便无从开展任何治疗和康复。
问题是要满足测试1.32亿份听力图的需求，无疑是对国家和社会紧缺的医疗卫生资源的极大挑战。根据《2007年中国卫生统计年检》，中国在2007年全年的医院诊疗人次数为28.42亿次，已经比2006年增加了3.96亿次。完成对1.32亿次人数的听力测试的门诊量，将占2007年总诊疗人数的4.7％，这将是一个巨大的门诊量，换言之，1.32亿次听力图的门诊量相当于2007年所有专科医院门诊量的总和，包括肿瘤、心血管和传染病这些排在全国疾病谱前位的重大疾病。
如果从中国全年卫生费用开支来看是否国家有经济能力来完成1.32亿次听力图测试，难度就更大了。2007年全国卫生总费用为10966亿元，按照当年门诊次人数和费用比例，获得1.32亿份听力图的听力测试将直接产生396亿元的卫生费用，根据2007年的费用结构，其中有近50％应该是个人开支，即使如此，国家财政的直接投入也将高达72亿，就目前中国医疗卫生资源分配原则和健康需求重点而言，显然，依靠政府财政支持，暂时是不可能完成1.32亿份听力图。
听力图在中国听力保健领域的供需矛盾，也在听力图的质量上反映出来，从而影响听力康复的效果。笔者在对许多医院访问时，注意到有相当医学医院的同一患者在同一机构获得的听力图在比较时，出现不是因听力疾病本身变化导致的听力数据变化，这些变化可能和测试设备、不同测听技术和测试人员的经验水平有关，势必降低患者听力检测结果的准确性和有效性，要么延误听力康复的实施，要么影响听力诊断结果，尤其是在筛查服耳毒性药物患者的听力时，不仅加大患者遭受不可扭转的听力损失的风险外，更重要的是可能影响对其它疾病的有效治疗，比如癌症和肾肾脏疾病等。
以上对听力图的各种分析，基本可以勾勒出目前听力学在中国发展供、需之间的矛盾和基础建设亟需改进的必要性。中国仍然缺乏听力学专门人才的培训，仅有几所大学每年培训不到100名的听力学专业学生，无法满足政府听力康复规划的目标。而刚刚公布的2009年中国教育部新批的1662个本科专业和6个医学类专科专业中，笔者仍然没有看到听力学专业的新设和扩展，因此，短期内，一方面这个困境必须通过政府在人力和资金方面的支持，得到有实际意义的解决，另一方面，提高听力图的测试数量和质量可以通过技术创新来实现，其中包括使用具有真正意义的自动和智能听力设备，改变现在广泛使用的听力计的手工和单一性质。在这一方面，国外已经开始研究，并且有新的解决方案，笔者将另文介绍。