鼻内镜下处理复杂性脑脊液鼻漏的方法及相关问题探讨

张小盒 · 发表于 2014-12-5 09:41

随着鼻内镜技术的发展,经鼻内镜行脑脊液(CSF)鼻漏修补术,已成为较好的途径,CSF鼻漏的外科治疗效果较以前有了明显的提高。尤其是在处理漏孔较大（直径﹥2.0cm）或多发性脑脊液鼻漏，仍有许多问题需要探讨，以使这种方法的成功率进一步提高和完善。现就我科08年经鼻内镜修复的两例复杂脑脊液鼻漏病例作一汇报，并对修补方法及围手术期处理等问题进行探讨。
【病例1】
患者，牛俊波，男，46岁。于2008年2月头部铁器击伤后出现右侧鼻腔流清水样涕，伴头痛，发热，左侧肢体活动欠灵活，在当地医院给予消炎治疗后体温恢复正常，头痛消失。当地医院行头颅CT示：颅底骨质不连续，颅内积气。后收住我科，于3月25日全麻行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，术中见筛顶多处骨折，骨性漏孔直径在1.0cm左右，以颞肌碎块和颞肌筋膜封堵粘合漏口。术后2周患者恢复良好，清水样分泌物及头痛症状均消失，肢体肌力恢复，术后两周头颅CT显示颅内仍有少量积气，因经济原因患者要求出院保守治疗。2008年5月25日患者因“上感”打喷嚏后再次出现右侧鼻腔流清水样涕，伴头痛，乏力，发热，体温最高达39度。再次来我科就诊并行CT检查发现：右侧额窦后壁骨折，右侧筛顶骨质缺损，颅内积气。这是一例多发性脑脊液鼻漏。鼻腔分泌物检查证实为脑脊液。神经外科会诊后认为：颅底骨质缺损较大，伴较多量颅内积气，，建议行开颅手术修补漏口。患者及家属仍要求行鼻内镜下修补手术。遂于08年6月19日在全麻下行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术，同时联合鼻外额窦入路行前颅底重建。术中先行右侧眉弓切口，暴露右侧额窦前下壁区域，见额窦后壁有折，有硬脑膜突出，将该处损伤以肌肉，筋膜修复，开放额窦口，使其与鼻腔相同，便于引流。筛顶漏口采用鼻内镜入路。内镜下先清理前次手术填塞修复物，打开蝶窦前壁，未见蝶窦内骨质缺损及脑脊液漏。彻底清理前、后筛房组织，显露筛顶。在近视神经孔内侧筛顶处发现一较大漏口，圆形，骨性漏孔直径约2.0cm。可见硬脑膜边缘，周边骨质粉碎性骨折。硬脑膜裂孔呈类圆形，直径约1.5cm。漏孔上方脑组织受气体压迫，在脑膜裂孔与脑组织之间形成较大空腔。因硬脑膜无法与筛顶粉碎性骨折的骨板分开，修补物无法嵌于硬脑膜与颅底骨板之间，只能将修补物内贴于脑膜裂孔之上，而漏孔上方是空腔，为固定修补物，将大腿外侧阔筋膜带薄层肌肉组织制成直径约2.5cm的“塞子”，用缝线穿入其中心点。将“塞子”塞入漏口内，缝线向下牵引，使“塞子”压住漏口并贴合紧密，周边用生物胶粘合固定。漏孔外再粘合一层阔筋膜，并以中鼻甲骨片向上支撑修复物，最后以带蒂中鼻甲粘膜向上翻转贴补，周边用生物胶封闭固定。鼻腔填塞碘纺纱条。术后给予抗感染、降颅压等对症治疗。术后第11天抽取鼻腔纱条并行鼻内镜复查，可见颅底漏口封堵完全，无脑脊液漏。复查鼻窦水平位及冠状位CT见：颅内积气消失，筛顶区漏口周围软组织影充填。随诊至今无复发。

【病例2】
患者，郭辉，男，10岁，于2008年5月12日因地震墙体倒塌砸伤头部，意识不清，全身多处骨折，收住我院神经外科，骨外科分别治疗，2008年6月23日开始出现左鼻腔流清水样涕，量不多，约20滴/日，坐位及低头时明显，伴左侧鼻塞，无头痛及嗅觉减退。行ECT检查提示脑脊液鼻漏，鼻窦CT检查见额骨及左眼眶内侧壁可见多条骨折线，断端有移位。蝶骨可见骨折线影，断端轻度移位。左筛窦、蝶窦内可见液体渗出影。遂转入我科并于2008年7月21日行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术。术中收缩左鼻腔粘膜后，可见清亮脑脊液自中鼻道流出，压迫颈静脉后见流量增加。将中鼻甲推向内侧，切除钩突、筛窦、充分暴露筛顶及额隐窝。检查额隐窝无脑脊液漏，检查筛顶可见骨折线及脑脊液漏口,裂隙状,2mm×5mm大小。探查蝶窦，扩大窦口，可见其中少量积液,蝶窦顶后壁骨折并有骨折片翻入窦腔，呈水平裂隙状，大小约2mm×3mm。
先修复蝶窦漏口，取大腿外侧阔筋膜极少量肌肉组织备用，将蝶窦后壁骨折片复位，取小碎块肌肉组织填塞漏口，滴少许生物胶，再贴筋膜，生物胶粘合周边，明胶海绵填塞压迫蝶窦。然后修补筛顶漏口，先将碎肌肉块填塞漏口的骨缝隙中，再贴阔筋膜组织于漏口处，生物胶将其周边与筛顶粘合，再以小块肌肉组织粘合至阔筋膜外层，明胶海绵铺放最外层。碘纺纱条填塞左鼻腔。术后第10天抽取碘纺纱条，随访至今无复发。
讨论
1.脑脊液鼻漏修补的手术方法及适应症
1.1 脑脊液鼻漏修补手术分为颅内法及颅外法。其中颅内法为神经外科所采用，前颅窝入路为其常用进路，此进路暴露额窦后壁及筛顶筛板较清楚 ,鞍底暴露困难 ,修补方法为直接缝合硬脑膜或用筋膜修补缺损的硬脑膜并粘贴固定，但成功率不高。且传统脑脊液鼻漏开颅手术时要上抬大脑额叶,嗅神经不可避免地被切断或过度牵拉,造成失嗅,且易并发脑水肿、颅内出血,甚至癫痫发作(尤其是颞叶被牵抬),智力障碍和情绪失常等。
颅外法分为鼻内法及鼻外法。随着鼻窦内窥镜技术的广泛开展，经鼻腔入路鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术已逐步取代传统的颅内法修补术，文献报道[1，2]一次手术成功率90%，二次手术将治愈率提高至97%。手术修补可采用贴补法、充填法、纽扣法、三明治法（即筋膜-骨片-肌肉或筋膜）等。但内镜下暴露额窦后壁有盲区，对于额窦后壁骨折或漏口需结合鼻外法联合修补。
1.2 鼻内镜修补脑脊液鼻漏有其适应症。
1.2.1目前国内学者认为[3]，直径在1.5cm以下的漏口以鼻内镜修复较好，大的颅底缺损宜采用开颅修补或鼻外入路修补。国外亦有学者认为颅底缺损较大是内镜修补失败的一个直接因素，McMains等[4]认为，缺损大于1.5cm易导致手术失败,某些耳鼻喉科学者及神经外科医生以此作为筛选手术患者适应症的标准。本文例1，骨性漏孔在2cm，脑膜漏孔达1.5cm，且合并颅内积气和筛顶粉碎性骨折，所采用“带线塞子”脑膜内贴补修复，为首次尝试，未见文献报道，同时以中鼻甲骨作为骨性缺损支撑，再用带蒂中鼻甲粘膜加固，修补严密，故获成功。
1.2.2鼻内镜手术对于一些合并有复杂多发骨折、多处漏口和术前漏口定位不明确的病例并不适用[5]。有学者认为[6]CT或MRI显示超过一处脑脊液鼻漏者，不适用于鼻内镜下修复，需考虑颅内或鼻外径路。本文例2虽为多发前颅底骨折并脑脊液漏，但漏孔不大，且定位准确，也一次修复成功。
2 手术修复材料的选择
多数学者认为, 修补材料的选择主要依据手术者的经验和习惯。最常用的修补材料以筋膜、肌肉为主, 筋膜以大腿阔筋膜最好, 其柔韧性强, 代谢率低,存活率高, 来源丰富，还具有良好的生物活性和组织相容性，而其他部位的肌筋膜较薄易破损[7]。对于较大的颅底缺损，Lindstrom等[8]认为使用骨或软骨移植片为佳。
以上报道的两例病例中，均为颅底多处骨折，其中一例缺损较大，两例采用了鼻内镜下修补漏口并获治愈，通过这2例复杂脑脊液鼻漏的手术修复，我们需要探讨的问题有以下几个方面：
第一，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补手术具有视野好、创伤小、术后鼻腔功能恢复好、并发症少、价格较开颅手术低廉。但鼻内镜手术对于多处或较隐蔽漏口可有遗漏，如额窦后壁漏孔，暴漏不满意，不宜单纯采用鼻内镜方法，可联合鼻外额窦进路修复，成功率高。术前应仔细阅读CT片确定漏口位置，采用冠状位、矢状位薄层扫描观察基本能确定位置。另外术中通过鼻内镜检查中鼻道，筛顶，蝶筛隐窝区，可采取压迫颈静脉观察脑脊液漏出是否增加，确定漏口，明确大小。其他还可采用椎管内注射荧光素等方法确定漏孔。另外多数漏孔表面有突起的肉芽或组织膨出，剥离膨出组织即见脑脊液溢出，以此亦可判断漏孔位置。
第二，术中确定漏口后，漏孔周边骨性部分须暴露清楚，尽可能剥离粘骨膜，便于修补材料贴补严密。同时，明确骨性缺损和脑膜缺损大小，选择合适的修补材料及修补方法有助于提高手术成功率。术中应看清脑膜裂孔边缘，以便于选择修补物大小，过大容易感染，脱落。过小覆盖不严，易复发。我们体会修补物超过脑膜裂孔边缘4mm~5mm较合适。对于较大漏口，骨质缺损多，颅底支撑受影响者，中鼻甲骨质是很好的支撑材料，同时利用带蒂鼻甲粘膜作内衬，取材方便，恢复快。筋膜尽可能嵌于脑膜与颅底骨板之间，如果颅底骨板多发骨折，无法与脑膜分离，且脑膜与脑组织之间有很大空间，修补物难以固定在脑膜裂孔上，采用“带线塞子”方法从脑膜上方内贴固定，也可作为一种选择。需要说明的是，在脑膜内的填塞物不能过大或过厚，否则游离的修补物易发生缺血坏死，引发感染的机会增加，本文例1术后曾有发热，疑为感染，经积极抗感染治疗恢复。因此大漏孔用“填塞法”内贴时要慎重，用筋膜及薄层肌肉纤维即可，同时严密观察体温变化，预防感染，方能成功。
第三，同时存在蝶窦和筛顶的多发骨折和漏孔，按由深到浅的顺序进行为宜，可以先处理深部漏孔，如本文例2，先处理蝶窦区漏孔，后处理筛顶漏孔，这样深部漏孔固定后，不会影响浅部区域视野和手术操作。相反浅部漏孔先固定后，器械进出深部区域可能会触动浅部漏孔的修补物，同时也缩小了深部的术野，影响修复操作。
第四，围手术期处理很重要，术后防止感染选要选用可通过血脑屏障的抗生素，严密监控体温和脑压变化，应用脱水剂每日两次，卧床1周，保持通便，防止咳嗽，擤鼻等增加压力的动作。综合以上方法，使得鼻内镜下修补治愈复杂脑脊液鼻漏成为可能。