中医执业医师考试----《中医诊断基础》笔记（四）

程觉

                                                                                     第四单元　实验室诊断

　　细目一：血液的一般检查
　　要点：
　　1.血红蛋白、红细胞、白细胞及血小板检查的正常值及异常的临床意义
　　2.网织红细胞、红细胞沉降率检查的正常值及异常的临床意义

　　一、血红蛋白测定和红细胞计数
　　（一）参考值
　　1.血红蛋白
　　男：120～160g／L；
　　女：110～150g／L；
　　新生儿：100～190g／L。
　　2.红细胞计数
　　男：（4.0～5.5）×1012／L；
　　女：（3.5～5.0）×1012／L；
　　新生儿：（6.0～7.0）×1012／L。
　　（二）临床意义
　　1.红细胞和血红蛋白减少　单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量低于参考值低限，称为贫血。
　　贫血分级及其血红蛋白值
贫血分级        血红蛋白（Hb）值
轻度        男＜120g/L；女＜110g/L；但＞90g/L
中度        60～90g/L
重度        30～60g／L
极重度        <30g／L

　　贫血常见的原因
贫血原因        具体疾病
红细胞生成减少        造血原料不足        缺铁性贫血、巨幼细胞贫血
        造血功能障碍        再障、白血病
        慢性系统疾病        慢性感染、恶性肿瘤、慢性肾病
红细胞破坏过多        各种溶血性贫血
失血        各种失血性贫血。

　　2.红细胞和血红蛋白增多
　　（1）相对性红细胞增多：是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加，血液浓缩所致。见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤等。
　　（2）绝对性红细胞增多可分为继发性和原发性两类。
　　①继发性：
　　•生理性：新生儿、高山居民、登山运动员和重体力劳动者。
　　•病理性：阻塞性肺气肿、肺心病、发绀型先心病。
　　②原发性：真性红细胞增多症。

　　二、白细胞计数及白细胞分类计数
　　（一）参考值
　　1.白细胞总数
　　成人：（4～10）×109／L；
　　儿童：（5～12）×109／L；
　　新生儿：（15～20）×109／L。
　　2.分类计数
　　中性杆状核：0.O1～0.05；
　　中性分叶核：0.50～0.70；
　　嗜酸性粒细胞：0.005～0.05；
　　嗜碱性粒细胞：0～0.O1；
　　淋巴细胞：0.20～0.40；
　　单核细胞：0.03～0.08。
　　（二）临床意义
　　1.白细胞数高于10×109／L称白细胞增多；低于4×109／L称白细胞减少。
　　中性粒细胞增多或减少的常见原因
中性粒细胞增多        中性粒细胞减少
1        化脓性感染：流脑、肺炎、阑尾炎等；某些病毒感染、寄生虫感染        病毒感染、伤寒、疟疾等
2        严重组织损伤：大手术后、急性心肌梗死后等        再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病等。
3        急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕、急性溶血。        氯霉素、抗肿瘤药物、抗结核药物、抗甲状腺药物、X线及放射性核素等。
4        中毒、类风湿性关节炎应用皮质激素。        自身免疫性疾患：如系统性红斑狼疮等。
5        异常增生性粒细胞增多见于急、慢性粒细胞性白血病，骨髓增殖性疾病等。        肝硬化、班替综合征等。

　　（3）中性粒细胞的核象变化
　　中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况，反映粒细胞的成熟程度。
　　①核左移：周围血中杆状核增多，并可出现晚幼粒、中幼粒及早幼粒等细胞，称为核左移。常见于各种病原体所致的感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等。
　　②核右移：正常人血中的中性粒细胞以3叶者为主，若中性粒细胞分叶过多，大部分为4～5叶或更多，则称为核右移。
　　核右移常伴白细胞总数减少，为骨髓造血功能减退或缺乏造血物质所致。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血，若在疾病进行期突然发现核右移，表示预后不良。
　　
　　（4）中性粒细胞的中毒性改变　大小不均、中毒颗粒、空泡变性、核变性等可单独或同时出现。常见于各种严重感染、中毒、恶性肿瘤及大面积烧伤等。
　　2.嗜酸性粒细胞
　　（1）嗜酸性粒细胞增多　见于：过敏+寄生虫+血液病。
　　①变态反应性疾病：如支气管哮喘、药物过敏反应、热带嗜酸性粒细胞增多症以及某些皮肤病等；
　　②寄生虫病；
　　③某些血液病：如慢性粒细胞白血病、嗜酸性粒细胞白血病。
　　（2）嗜酸性粒细胞减少　见于伤寒、副伤寒、应激状态。
　　3.嗜碱性粒细胞　嗜碱性粒细胞增多可见于慢性粒细胞白血病等。减少一般无临床意义。
　　4.淋巴细胞
　　（1）淋巴细胞增多　见于：
　　①感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。也见于某些杆菌感染，如结核病、百日咳、布鲁菌病。
　　②某些血液病。
　　③急性传染病的恢复期。
　　（2）淋巴细胞减少　主要见于应用糖皮质激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病等。
　　5.单核细胞 单核细胞增多见于：
　　①生理性：婴幼儿。
　　②某些感染：如感染性心内膜炎、活动性结核病、疟疾及急性感染的恢复期。
　　③某些血液病：如单核细胞白血病。

　　三、网织红细胞计数
　　（一）参考值
　　成人：0.005～0.015（0.5%～1.5%），绝对值（24～84）×109／L；
　　新生儿：0.03。0.06（3%～6%）。
　　（二）临床意义
　　1.反映骨髓造血功能状态
　　•网织红细胞增多表示骨髓红细胞系增生旺盛。溶血性贫血、急性失血性贫血时网织红细胞显著增多；
　　•网织红细胞减少表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血、骨髓病性贫血（如白血病）。
　　2.贫血疗效观察 贫血病人，给予有关抗贫血药物后，网织红细胞增高说明治疗有效；反之，说明治疗无效。

　　四、红细胞沉降率测定
　　红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度。
　　（一）参考值（魏氏法，Westergren）。
　　年男性：0～15mm／h
　　成年女性：0～20mm／h
　　（二）临床意义
　　1.生理性增快　妇女月经期、妊娠、老年人。
　　2.病理性增快
　　①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。
　　②损伤及坏死、心肌梗死等。
　　③恶性肿瘤。
　　④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。
　　⑤贫血。
　　例题：
　　血白细胞总数增多，可见于
　　A.伤寒杆菌感染
　　B.再生障碍性贫血
　　C.急性失血
　　D.使用氯霉素的影响
　　E.脾功能亢进
　　 [答疑编号111040101]
　　『正确答案』C
　　患者食欲和记忆力减退。检查：眼睑苍白，血红细胞、白细胞和血小板均减少。应首先考虑的是
　　A.再生障碍性贫血
　　B.缺铁性贫血
　　C.溶血性贫血
　　D.失血性贫血
　　E.巨幼红细胞性贫血
　　 [答疑编号111040102]
　　『正确答案』A

　　细目二：血栓与止血检查
　　要点：出血时间、血小板粘附试验、凝血时间的正常参考值及临床意义

　　一、出血时间（BT）测定
　　1.参考值　测定器法：6.9±2.1分钟，超过9分钟为异常。
　　2.临床意义　出血时间延长见于：
　　①血小板显著减少：如原发性及继发性血小板减少性紫癜。
　　②血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板综合征。
　　③毛细血管壁异常：如维生素C缺乏症、遗传性出血性毛细血管扩张症。
　　④某些凝血因子严重缺乏。

　　二、血小板计数（PC或plt）
　　1.参考值（100～300）×109／L。
　　2.临床意义：、
　　血小板数低于100×109／L为血小板减少，见于再生障碍性贫血、急性白血病、原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等。
　　血小板数高于400×109／L为血小板增多。
　　•反应性增多——脾摘除术后、急性大失血及溶血之后。
　　•原发性增多——真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞性白血病等。

　　三、血小板黏附试验（PAdT）
　　1.参考值 62.5%±8.61%。
　　2.临床意义
　　•血小板黏附率增高——血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬化等。
　　•血小板黏附率降低——血管性血友病、血小板无力症、尿毒症、MDS、急性白血病和SLE 等。

　　四、凝血时间（CT）测定
　　1.参考值 试管法：4～12分钟。
　　2.临床意义
　　•凝血时间延长见于血浆Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子严重减少（重症A、B型血友病，遗传性因子Ⅺ缺乏症），凝血酶原严重减少（先天性凝血酶原缺乏症），纤维蛋白原严重减少（先天性纤维蛋白原缺乏症），DIC后期继发纤溶亢进时。
　　•凝血时间缩短见于血液呈高凝状态时，如DIC早期、脑血栓形成或心肌梗死。

　　细目三：骨髓检查
　　要点：骨髓细胞学检查的临床意义
　　骨髓细胞学检查的临床意义：
　　1.诊断造血系统疾病 最有价值。
　　①对各型白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫颤、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜、典型的缺铁性贫血等具有决定性诊断意义。
　　②对增生性贫血（如溶血性贫血）、粒细胞缺乏症、骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性疾病、类白血病反应等，具有重要诊断价值。
　　2.诊断其他非造血系统疾病 骨髓细胞学检查对某些感染如疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、伤寒，某些骨髓转移癌（瘤）等，因在骨髓涂片中能查到相应的病原体或特殊细胞而可以确诊。
　　3.鉴别诊断的应用 凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质，原因不明的肝、脾、淋巴结肿大等，均可做骨髓细胞学检查，有助于诊断及鉴别。

　　细目四：肝脏病常用的实验室检查
　　要点：
　　1.蛋白质、胆红素代谢实验室检查的正常值和异常的临床意义
　　2.常用血清酶检查的正常值及临床意义
　　3.甲、乙、丙型肝炎病毒标志物检测的临床意义

　　一、蛋白质代谢检查
　　（一）血清总蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值测定
　　1.参考值：
　　血清总蛋白：60～80g／L。
　　白蛋白：40～55g／L。
　　球蛋白：20～30g/L。
　　A／G比值：1.5：1～2.5：1。
　　2.临床意义
　　（1）肝脏疾病　肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A／G比值减低。A／G比值倒置（A／G<1）见于肝功能严重损害。
　　（2）肝外因素
　　①低蛋白血症：见于蛋白质摄入不足或消化不良；蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤等；消耗增加，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、重症结核等。
　　②高蛋白血症：是指血清总蛋白高于80g／L或球蛋白高于35g／L，亦称高球蛋白血症。主要因球蛋白增加引起，尤其是γ球蛋白增高为主，见于肝硬化、恶性淋巴瘤、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病等。
　　（二）血清蛋白电泳
　　1.参考值：
　　白蛋白：0.61～0.71；
　　α1球蛋白：0.03～0.04；
　　α2球蛋白：0.06～0.10；
　　β球蛋白：0.07～0.11；
　　γ球蛋白：0.09～0.18。
　　2.临床意义
　　（1）肝脏疾病　血清白蛋白和α1、α2及β球蛋白减少，γ球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。慢性肝炎、肝硬化表现更明显。
　　（2）其他疾病
　　①肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白等脂蛋白增高，白蛋白及γ球蛋白降低；
　　②浆细胞病（如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等），白蛋白轻度降低，γ球蛋白明显升高。
　　（三）血氨测定
　　血氨升高见于：
　　①严重肝脏损害：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病。血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。
　　②肝外因素：如上消化道大出血、休克、尿毒症等。

　　二、胆红素代谢检查
　　健康人及三种黄疸实验室检查鉴别表
　　

　　三、肝脏病常用的血清酶检查
　　（一）血清氨基转移酶测定
　　1.参考值　比色法（Karmen法）：
　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）5～25卡门单位，
　　天门冬氨酸氨基转移酶（AST）8～28卡门单位。
　　连续监测法（37℃）：ALTl0～40U／L，
　　ASTl0～40U／L；ALT／AST≤1。
　　2.转氨酶升高的临床意义
　　（1）肝脏疾病　谷丙转氨酶 ALT 5-40u/L （赖氏法Reitman: 5-30 u/L）谷草转氨酶 AST 5-40u/L
　　①急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显，是诊断病毒性肝炎的重要检测项目。急性重症肝炎AST明最升高，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。
　　②慢性病毒性肝炎时，转氨酶轻度上升或正常。
　　③肝硬化时，转氨酶活性正常或降低。
　　④肝内、外胆汁淤积，酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝，肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常。
　　（2）心肌梗死　急性心肌梗死后6～8小时，AST增高，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复正常。
　　（二）碱性磷酸酶（ALP）
　　1.参考值　ALP：成人40～110U／L，儿童<250U／L。
　　2.临床意义　ALP增高见于：
　　①胆道阻塞：各种肝内、外胆管阻塞性疾病；
　　②急、慢性肝炎；
　　③肝胆系统以外疾病如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤等。
　　（三）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
　　1.参考值 <50U／L。
　　2.临床意义
　　γ-GT增高见于：
　　①肝癌。
　　②胆道阻塞。
　　③肝脏疾病：
　　急性肝炎γ-GT呈中等度升高；
　　γ-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化；急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎，γ-GT可明显升高。
　　（四）乳酸脱氢酶（LDH）
　　1.参考值　LDH活性（连续监测法）：104～245U／L。
　　2.临床意义　LDH增高见于：
　　①肝脏疾病：急性肝炎和中度慢性肝炎，肝癌尤其是转移性肝癌时LDH显著升高。
　　②急性心肌梗死。
　　③其他疾病：如溶血性疾病、恶性肿瘤、白血病等。

　　四、病毒性肝炎标志物检测
　　（一）甲型肝炎病毒标志物检查
　　1.抗-HAV IgM 于HAV感染1周后产生，血中持续3～6个月，是早期诊断甲肝的特异性抗体。
　　2.抗-HAV IgG 代表着抗-HAV总抗体，甲肝初期血中滴度已有升高，2～3个月达高峰，病愈后可长期存在，对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。
　　（二）乙型肝炎病毒标志物检测——两对半检查
　　
　　1.HBsAg及抗-HBs测定：
　　•HbsAg
　　1）具有抗原性，不具有传染性。
　　2）阳性的意义——感染HBV的标志，见于HBV携带者或乙肝患者。
　　•抗-HBs
　　3）是一种保护性抗体，发病后3～6个月出现。
　　4）阳性的意义——注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者，对HBV已有了免疫力。
　　2.HBeAg及抗-HBe测定
　　•HbeAg
　　阳性表示有HBV复制，传染性强。
　　•抗-Hbe
　　1）多见于HBeAg转阴的病人。意味着HBV大部分已被清除或抑制，是传染性降低的一种表现。
　　2）抗-HBe并非保护性抗体，不能抑制HBV的增殖。
　　3.抗-HBc测定
　　核心抗体（抗-HBc）不是中和抗体，而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标，主要有IgM和IgG两型。
　　抗-HBc IgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情况。阳性高滴度，表明患有乙型肝炎且HBV正在复制；抗-HBc IgG阳性低滴度，则是HBV既往感染的指标，可在体内长期存在，有流行病学意义。
　　抗-HBc IgM是机体感染HBV后出现最早的特异性抗体，滴度较高，但持续时间较短，病愈后6～18个月即可消失。抗-HBc IgM阳性，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标，并提示有强传染性。
　　乙肝病毒检测项目及意义
检测项目        意义
1.HBsAg-乙肝病毒表面抗原        阳性表示感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者。无传染性。
2.抗HBs-乙肝病毒表面抗体        阳性表示注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者。
3.HBeAg-乙肝病毒e抗原        阳性表示有HBV复制，传染性强
4.抗HBe-乙肝病毒e抗体        阳性表示HBV大部分被清除或抑制，传染性降低。
5.抗HBc-乙肝病毒核心抗体        阳性表示曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标。

　　大三阳与小三阳临床意义
大三阳（135）        小三阳（145）
1.HbsAg（表面抗原）        阳性        HBV正在大量复制，有较强的传染性。        1.HbsAg（表面抗原）        阳性        HBV复制减少，传染性降低
3.HbeAg（e抗原）                        4.抗-Hbe（e抗体）               
5.抗-HBc（核心抗体）                        5.抗-HBc（核心抗体）               
　　






　　卫生部决定取消公民入学、就业“乙肝五项”检查
　　丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体——与乙肝抗体的本质区别！
　　（三）丙型肝炎病毒标志物检测
　　1.丙型肝炎抗体
　　①抗-HCV IgM阳性　见于急性丙型肝炎患者，发病后4周即可阳性，持续1～4周，6个月内不能转阴者提示转为慢性丙型肝炎；
　　②抗-HCV IgG阳性　表明已有HCV感染。输血后肝炎有80%～90%的患者抗-HCV IgG阳性。
　　2.HCV-RNA的检测　HCV感染后1～2周即可从血中检出HCV～RNA，HCV～RNA阳性提示HCV复制活跃，传染性强，治愈后很快消失。
　　例题：
　　对诊断骨质疏松最有意义的是
　　A.淀粉酶
　　B.血清转氨酶
　　C.γ-谷氨酰基转肽酶
　　D.血清碱性磷酸酶
　　E.肌酸磷酸激酶
　　 [答疑编号111040201]
　　『正确答案』D
　　作为机体获得对HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指标是
　　A.HBsAg（+）
　　B.抗-HBs（+）
　　C.HBeAg（+）
　　D.抗-HBc（+）
　　E.抗-HBe（+）
　　 [答疑编号111040202]
　　『正确答案』B
　　HBV感染进入后期与传染减低的指标是
　　A.HBsAg（+）
　　B.抗-HBs（+）
　　C.HBeAg（+）
　　D.抗-HBc（+）
　　E.抗-HBe（+）
　　 [答疑编号111040203]
　　『正确答案』E

　　

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锦心素颜

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神小风

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