中医执业医师考试----《方剂学》笔记（十三）

程觉 · 发表于 2014-11-24 14:52

第十三单元　理血剂
　　一、概述
　　1.理血剂的适用范围
　　凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，以治疗瘀血或出血病证的方剂，统称理血剂。属“八法”中“消法”范围。活血祛瘀剂，适用于各种血瘀证。如瘀热互结下焦之蓄血证；瘀血内停胸腹之诸痛；瘀阻经脉之半身不遂；妇女经闭、痛经或产后恶露不行，以及瘀积包块、外伤瘀肿、痈肿初起等。止血剂，适用于血溢脉外，离经妄行而出现的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、崩漏等各种出血证。
　　2.理血剂的应用注意事项
　　（1）必须辨清造成瘀血或出血的原因，分清标本缓急，做到急则治标，缓则治本，或标本兼顾。
　　（2）逐瘀防伤正气，止血慎防留瘀。至于瘀血内阻，血不循经所致的出血，法当祛瘀为先，因瘀血不去则出血不止。
　　（3）活血祛瘀剂其性破泄，易于动血、伤胎，故凡妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。
　　
　　二、活血祛瘀
　　桃核承气汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】桃仁大黄桂枝芒硝甘草（炙）
　　【功用】逐瘀泻热。
　　【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
　　【配伍意义】本方证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。方中桃仁活血破瘀；大黄下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘性温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。
　　血府逐瘀汤
　　【方源】《医林改错》
　　【组成】桃仁红花川芎赤芍牛膝当归生地黄桔梗枳壳柴胡甘草【功用】活血化瘀，行气止痛。
　　【主治】胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红，或舌有瘀斑、瘀点，脉涩或弦紧。
　　【配伍意义】本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。佐以生地、当归养血益阴，兼能活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行。桔梗并能载药上行，甘草调和诸药，同为使药。全方配伍特点有三：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解分郁结；二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；三为升降兼顾，能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。合而用之，共奏活血化瘀、行气止痛之功。
　　【附方】
　　（1）通窍活血汤（《医林改错》）：赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香、黄酒。功用：活血通窍。主治：瘀阻头面证。症见头痛昏晕，或耳聋，脱发，面色青紫者。亦治酒渣鼻、白癜风以及妇女干血痨、小儿疳积见肌肉消瘦、腹大青筋、潮热者。
　　（2）膈下逐瘀汤（《医林改错》）：炒五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳。功用：活血祛瘀，行气止痛。主治：瘀血阻滞膈下证。膈下瘀血蓄积，或腹中、胁下有痞块，或肚腹疼痛，或卧则腹坠似有物者。
　　（3）少腹逐瘀汤（《医林改错》）：炒小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、炒五灵脂。功用：活血祛瘀，温经止痛。主治：寒凝血瘀证。少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸，少腹作胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛等症。
　　（4）身痛逐瘀汤（《医林改错》）：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、炒五灵脂、香附、牛膝、地龙。功用：活血行气，祛风除湿，通痹止痛。主治：瘀血痹阻经络征。症见肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛经久不愈者。
　　补阳还五汤
　　【方源】《医林改错》
　　【组成】黄芪当归尾赤芍川芎红花桃仁地龙
　　【功用】补气，活血，通络。
　　【主治】中风之气虚血瘀证。半身不遂，口眼?斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。
　　【配伍意义】本方所治中风由正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致，以气虚为本，血瘀为标。治当以补气为主，活血通络为辅。原方重用生黄芪至四两，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。臣以当归尾活血通络而不伤血。佐以赤芍、川芎、桃仁、红花助当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力。全方重用补气药配伍少量活血药，共奏补气、活血、通络之功。
　　复元活血汤
　　【方源】《医学发明》
　　【组成】柴胡瓜蒌根当归红花甘草穿山甲大黄桃仁
　　【功用】活血祛瘀，疏肝通络。
　　【主治】跌打损伤，瘀血阻滞证。胁肋瘀肿，痛不可忍。
　　【配伍意义】本方证因跌打损伤，瘀血留于胁肋，气机阻滞所致。治当活血祛瘀，兼以疏肝行气通络。方中重用酒制大黄，荡涤凝瘀败血，导瘀下行，推陈致新；柴胡疏肝行气，并可引诸药入肝经。两药合用，一升一降，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。臣以桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛；穿山甲破瘀通络，消肿散结。佐以当归补血活血；瓜蒌根既能入血分助诸药而消瘀散结，又可清热润燥。甘草缓急止痛，调和诸药，是为佐使药。大黄、桃仁酒制，及原方加酒煎服，乃增强活血通络之意。诸药配伍，共奏活血祛瘀、疏肝通络之功。
　　七厘散
　　【方源】《同寿录》
　　【功用】散瘀消肿，定痛止血。
　　【主治】跌打损伤，筋断骨折之瘀血肿痛，或刀伤出血。并治无名肿毒，烧伤烫伤等。伤轻者不必服，只用敷。
　　温经汤
　　【方源】《金匮要略》
　　【组成】吴茱萸当归芍药川芎人参桂枝阿胶牡丹皮生姜甘草半夏麦冬
　　【功用】温经散寒，养血祛瘀。
　　【主治】冲任虚寒，瘀血阻滞证。漏下不止，血色暗而有块，淋漓不畅，或月经超前或延后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，而见少腹里急，腹满，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，舌质暗红，脉细而涩。亦治妇人宫冷，久不受孕。
　　【配伍意义】本方证属虚、寒、瘀、热错杂，但以冲任虚寒，瘀血阻滞为主，治当温经散寒，祛瘀养血，兼清虚热之法。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉。其中吴茱萸功擅散寒止痛，桂枝长于温通血脉，共为君药。臣以当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮既助诸药活血散瘀，又能清血分虚热。佐以阿胶、白芍、麦冬养血调肝，滋阴润燥。且清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥；人参、甘草益气健脾，以资生化之源；半夏、生姜辛开散结，通降胃气，以助祛瘀调经，其中生姜又温中和胃，且助吴茱萸、桂枝以温经散寒。甘草尚能调和诸药，兼为使药。诸药合用，共奏温经散寒，养血祛瘀之功。
　　生化汤
　　【方源】《傅青主女科》
　　【组成】全当归川芎桃仁干姜甘草（炙）
　　【功用】养血祛瘀，温经止痛。
　　【主治】血虚寒凝，瘀血阻滞证。产后恶露不行，小腹冷痛。
　　【配伍意义】本方证由产后血虚寒凝，瘀血内阻所致。治宜活血养血，温经止痛。方中重用全当归补血活血，化瘀生新，行滞止痛，为君药。臣以川芎活血行气，桃仁活血祛瘀。炮姜入血散寒，温经止痛；黄酒温通血脉以助药力，共为佐药。炙甘草和中缓急，调和诸药，用以为使。原方另用童便同煎（现多已不用），乃取其益阴化瘀，引败血下行之意。诸药合用，共奏养血祛瘀、温经止痛之功。
　　失笑散
　　【方源】《太平惠民和剂局方》
　　【组成】五灵脂、蒲黄
　　【功用】活血祛瘀，散结止痛。
　　【主治】瘀血停滞证。心腹刺痛，或产后恶露不行，或月经不调，少腹急痛等。
　　鳖甲煎丸
　　【方源】（《金匮要略》）
　　【功用】行气活血，祛湿化痰，软坚消癥。
　　【主治证候】疟母、癥瘕。疟疾日久不愈，胁下痞硬成块；或癥瘕结于胁下，推之不移，腹中疼痛，肌肉消瘦，饮食减少，时有寒热，女子月经闭止。

　　三、止血
　　十灰散
　　【方源】《十药神书》
　　【功用】凉血止血。
　　【主治】血热妄行之上部出血证。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等，血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数。
　　咳血方
　　【方源】《丹溪心法》
　　【组成】青黛瓜蒌仁海粉山栀子诃子
　　【功用】清肝宁肺，凉血止血。
　　【主治】肝火犯肺之咳血证。咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，心烦易怒，胸胁作痛，咽干口苦，颊赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。
　　【配伍意义】本方证系肝火犯肺，灼伤肺络所致。病位虽在肺，但病本则在肝。治当清肝泻火，使火清气降，肺金自宁。方中青黛清肝泻火，凉血止血；山栀子清热凉血，泻火除烦，炒黑可入血分而止血，两药合用，澄本清源，共为君药。臣以瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；海粉清肺降火，软坚化痰。佐以诃子清降敛肺，化痰止咳。诸药合用，共奏清肝宁肺、凉血止血之功。
　　小蓟饮子
　　【方源】《济生方》，录自《玉机微义》
　　【组成】生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、甘草
　　【功用】凉血止血，利水通淋。
　　【主治】热结下焦之血淋、尿血。尿中带血，小便频数，赤涩热痛，舌红，脉数。
　　【配伍意义】本方证因下焦瘀热，损伤膀胱血络，气化失司所致。治宜凉血止血，利水通淋。方中小蓟功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，尤宜于尿血、血淋之症，是为君药。臣以生地黄凉血止血，养阴清热；蒲黄、藕节助君药凉血止血，并能消瘀。佐以滑石、竹叶、木通清热利水通淋；栀子清泄三焦之火，导热从下而出；当归养血和血，引血归经，尚有防诸药寒凉滞血之功。使以甘草缓急止痛，和中调药。诸药合用，共成凉血止血为主，利水通淋为辅之方。本方是由导赤散加小蓟、藕节、蒲黄、滑石、栀子、当归而成，由清心养阴，利水通淋之方变为凉血止血，利水通淋之剂。
　　槐花散
　　【方源】《普济本事方》
　　【组成】槐花柏叶荆芥穗枳壳
　　【功用】清肠止血，疏风行气。
　　【主治】风热湿毒，壅遏肠道，损伤血络证。便前出血，或便后出血，或粪中带血，以及痔疮出血，血色鲜红或晦暗，舌红苔黄脉数。
　　【配伍意义】本方所治肠风、脏毒皆因风热或湿热邪毒，壅遏肠道血分，损伤脉络，血渗外溢所致。“肠风者，下血新鲜，直出四射，皆由便前而来……脏毒者，下血瘀晦，无论便前便后皆然”（《成方便读》）。治宜清肠凉血为主，兼以疏风行气。方中槐花善清大肠湿热，凉血止血，为君药。臣以侧柏叶清热止血，可增强君药凉血止血之力。荆芥穗辛散疏风，微温不燥，炒用入血分而止血；枳壳行气宽肠，以达“气调则血调”之目的，共为佐药。诸药合用，既能凉血止血，又能清肠疏风，具有寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内，相反相成的配伍特点。
　　黄土汤
　　【方源】《金匮要略》
　　【组成】甘草干地黄白术附子阿胶黄芩灶心黄土
　　【功用】温阳健脾，养血止血。
　　【主治】脾阳不足，脾不统血证。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。
　　【配伍意义】本方证因脾阳不足，统摄无权所致。治宜温阳止血为主，兼以健脾养血。方中灶心黄土（即伏龙肝）温中收涩止血，用以为君。臣以白术、附子温阳健脾以复统血之权。然辛温之术、附易耗血动血，且出血者，阴血每亦亏耗，故以生地、阿胶滋阴养血止血；与苦寒之黄芩合用，又能制约术、附过于温燥之性；而生地、阿胶得术、附则滋而不腻，避免了呆滞碍脾之弊，均为佐药。甘草调药和中为使。诸药合用，为温中健脾，养血止血之良剂，具有寒热并用，标本兼顾，刚柔相济的配伍特点，故吴瑭称本方为“甘苦合用，刚柔互济法”（《温病条辨》）
　　【鉴别】
　　1.本方与归脾汤两方均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤中以灶心黄土合炮附子、白术为主，配伍生地、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血，滋阴养血而止血，适用于脾阳不足，统摄无权之出血证；归脾汤重用黄芪、龙眼肉，配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志补气健脾，养心安神，适用于脾气不足，气不摄血之出血证。
　　2.本方与理中丸皆可用治脾阳不足，脾不统血之便血、吐血、崩漏等。理中丸以干姜配人参、白术、甘草，重在温中健脾以治本，故适用于病情较轻、病势较缓之证；本方以灶心黄土配白术、附子、生地、阿胶、黄芩、甘草，温中健脾与收涩止血并施，标本兼顾，故适用于病情较重、病势较急之证。