β受体阻滞剂：预防心肌梗死后心脏重构和心力衰竭

xy_1983 · 发表于 2013-1-23 14:52

近年来，急性心肌梗死(心梗)后心力衰竭(心衰)在心衰中占有主要地位，在全球每项心衰研究中，心肌梗死患者均占半数左右。随着“绿色通道”及心脏介入治疗的发展，心肌梗死患者入院后尽早接受已备受关注和重视，但有人误认为，只要进行了血运重建就等于治愈，甚至认为进入了“保险箱”，由此忽视了后续药物维持治疗，对规范化药物治疗重视不够，致使很多患者在心肌梗死后3个月内因心肌重塑，梗死心肌变薄并形成室壁瘤、心脏扩大，随之发生心衰，心功能减低(临床此种心衰可能出现在急性期，更常发生于心肌梗死后3~4个月)。
我国心肌梗死后心脏重构和心衰预防不足尚具普遍性，不论介入还是溶栓治疗的同时，医生都要重视药物治疗，及时尽早给予患者足量的β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)，这对心梗后心脏重构和心衰的预防有着事半功倍的作用。本文将结合典型心梗后心衰病例探讨这一问题。
典型病例
患者男，70岁，心前区疼痛2小时，大汗淋漓，舌下含服硝酸甘油未缓解。急诊心电图检查见ST段均抬高4~5mm，呈典型急性广泛前壁心肌梗死早期表现;尽快行冠脉造影显示，前降支近端全部闭塞，无血供，与心电图和心肌酶学检查结果一致。患者病情发作2~3小时后成功接受支架置入，完成血运重建，心梗溶栓试验(TIMI)血流分级Ⅲ级，无复流现象。患者几天后出院，心率98~100次/分;血压110~120mmHg/70~80mmHg;心脏彩超提示左心室舒张末期前后径56mm，收缩末期前后径40mm，射血分数44%;心梗后服用多种药物，如阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。
3个月后，患者因心衰再次入院，不能平卧，半坐位。血压110/80mmHg，心率100次/分，听诊有奔马律，下肢浮肿。复查心脏彩超提示左心室明显扩张，舒张末期前后径68mm，收缩末期前后径58mm，射血分数30%，有室壁瘤形成，伴心包积液。完全为心梗后心衰失代偿表现，病情很重。首先行利尿治疗，目的是争取尽快(2~4天内)将患者体内多余水分排出，这一点很重要。具体做法：饮食限盐，每天盐摄入约2g，同时应用利尿剂，静脉给予 20~40mg呋塞米。随着水肿消退，将呋塞米维持剂量调至口服20mg。3~4天后，患者可平卧，水肿明显消退。
控制急性症状后，再调整其他药物控制心衰：原来β受体阻滞剂和ACEI剂量均不足，故逐渐增加2种药物剂量，1周后剂量均增加了1倍，患者心衰症状控制较好。因当时所用剂量尚不能完全控制病情进展，嘱其出院后定期复查。
患者每月复诊，药物继续加量，最后β受体阻滞加至酒石酸美托洛尔50mg，3次/天，心率控制在60~70次/分左右。经半年随诊复查和坚持治疗，患者心脏左心室舒张末期前后径减至57~58mm，收缩末期前后径减至41mm，射血分数也升至40%，症状明显改善。因心梗后患者若不注意低盐饮食，症状改善后仍会加重，我们仍嘱其保持低盐饮食。
分析：及时血运重建并非万事大吉
急性心肌梗死患者应尽早接受介入或急诊手术，争取实现血运重建。本例患者初次心肌梗死血运重建非常及时，效果也很好，仍发生心衰，源于医生误认为万事大吉，对规范的靶剂量药物治疗不够重视。
β受体阻滞剂、ACEI用药及时足量可使患者获益
患者住院期间，心率并未被降至合适水平，出院前后虽应用了β受体阻滞剂和ACEI/ARB，但剂量一直很小，未能有效控制心脏重构，最终导致心脏明显扩大，发生心衰失代偿再次入院。实际上，90年代美国心肌梗死指南就特别指出，心肌梗死患者入院后，只要血流动力学较稳定，须马上应用β受体阻滞剂，且应尽量达靶剂量或最大耐受剂量。
足量的β受体阻滞剂和ACEI/ARB会给患者带来很多益处，如减少心脏重构、心律失常和室壁瘤的发生，降低心衰发生率。这一点在没有进行介入治疗时强调，即便现在有了介入治疗我们仍然要强调，即使进行了血运重建，梗死心肌恢复的可能性也不是很大，不容易逆转，患者心梗后2~3个月再次就诊时往往会出现心脏增大，射血分数下降。
院前院后须规范β受体阻滞剂、ACEI用药
心肌梗死后患者应尽快(3个月内)规范应用足量的β受体阻滞剂和ACEI/ARB，若应用ACEI时发生咳嗽等不良反应，可用ARB代替。
除强调规范应用抗血小板药物、他汀类药物外，一定要注意在患者住院期间将β受体阻滞剂和ACEI/ARB应用至一个较大剂量，因为患者出院后不一定及时复诊，可能一直服用很小剂量，很可能会导致严重后果。因此，出院前应努力将患者心率控制在70~80次/分。如本例患者，心率很快，血压又不很低，完全可将β受体阻滞剂增至较大剂量，再让患者出院会大大减少心脏重塑的机会。我们对千余病例进行临床研究，观察ST段抬高性急性心肌梗死患者住院和出院时心率对预后的影响，结果发现住院时心率超过80次/分的患者，住院死亡率明显升高;如果出院前心率持续增高，则远期病死率也明显升高，心梗后心衰再发生率也升高。
出院后还要及时随访，尽快调整β受体阻滞剂至靶剂量。β受体阻滞剂阻断肾上腺素能通路，是治疗慢性心衰的根本基础，有充分的循证证据，但经证实的仅有3种：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。在慢性心衰治疗中，应注意β受体阻滞剂的剂量、禁忌证及不良反应监测，必须从小剂量开始，谨慎缓慢加量，以避免过快撤除肾上腺能的支持而使心衰恶化，同时在治疗心衰前和全过程中，都要使患者保持干体重。
适用范围
● 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、左室射血分数(LVEF)<40%，病情稳定的患者都应应用;NYHA分级Ⅳ级，病情稳定的患者，应用时要严密监护;
● 舒张性心衰，主要着重于控制血压、控制房颤律/或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等，同样具有一定地位;
● 不用于急性心衰;
● 须在利尿剂(和ACEI)基础上应用，患者均无水钠潴留。
禁忌证
● 支气管痉挛性疾病;
● 心动过缓(心率<60次/分);
● 二度或以上房室传导阻滞;
● 有明显液体潴留须大量利尿者暂时不能应用(利尿后可用)。
起始和维持
● 起始治疗前患者病情须已经稳定，从极小剂量(酒石酸美托洛尔6.25 mg，每天1~2次，缓释美托洛尔1/4片)开始，逐渐滴定增加，慢慢达最大耐受剂量(心率55~60次/分)后长期维持;
● 应用时监测;
● 低血压(一定要注意缓慢加量);
● 液体潴留和心衰恶化;
● 心动过缓和房室阻滞。
用药时给患者的建议
● 解释预期获益：实际上在给患者调整药物剂量时，不少患者认为血压并不高，β受体阻滞剂和ACEI/ARB不用加量，此时医生必须向其解释，虽然说明书上标明此药用于治疗高血压，但此时的应用并非用于治疗高血压，而是用于改善心脏功能，抑制心脏增大和重构，只要血压不是很低，就应该应用;
● 症状改善缓慢，通常需要3~6个月或更长时间;
● 要始终注重控制水钠潴留;
● 未征得医生同意不要擅自停药;
● 及时检查以便早期治疗症状恶化：自测体重(晨醒后、穿衣前、排泄后、吃饭前)，3天内体重增加2 kg以上者，须增加利尿剂剂量。