佩吉特骨病（变形性骨炎）的病例、临床特点以及治疗（附【维萨里3D解剖】图释）

大熊exe · 发表于 2018-8-29 11:26

佩吉特骨病（aget disease，PD) 是一种局限的骨重建异常疾病，特点是骨吸收加速同时伴有骨形成。少年儿童不会发生佩吉特骨病，40 岁以下的成年人也比较少见，多见于老年人，随着年龄的增加发病率也会增加，此外佩吉特骨病存在种族差异，欧洲裔人群发病率显著高于亚洲裔人群，美国人群的发病率为 2%-3%，但最近的流行病学研究发现佩吉特骨病的发病率及危害性均有所下降。佩吉特骨病常单发也可多发，可累及全身任何骨骼，最常受累的骨骼包括颅骨、脊柱、骨盆及下肢，尤其是股骨近端。
病理

佩吉特骨病的病因尚不明确，但有研究证实副粘病毒、以及外源性和内源性因素与其发病相关，其中破骨细胞在病变过程中起到非常关键的作用，佩吉特骨病的特点是骨代谢转换增加，病变早期破骨细胞活跃，骨吸收增加，随后编织骨过度增生，编织骨和状骨异常沉积，使得骨受累骨骼皮质增厚但强度下降。组织学检查发现佩吉特骨病中板状骨单位不规则随意排列形成特征性的“马赛克”样病变结构，其间密布大量的、体积大的活跃的多核破骨细胞吸收骨质，随即出现成骨细胞重建骨质，含大量血管的纤维结缔组织替代了正常的骨髓组织。
临床特点

佩吉特病通常是没有症状的，因此患者多由其他原因行 X 线检查或行血清学碱性磷酸酶检测时偶然发现。佩吉特骨病的主要症状是疼痛，受累的长骨的骨皮质可增厚、骨干增粗，渐进或者有时出现严重的畸形，随即出现关节炎、在病变骨的凸面出现应力性骨折（尤其是股骨发生的粉笔棒断裂，chalk stick fracture）以及明显的病理性骨折。佩吉特骨病的恶变率约为 1%，临床特点是疼痛突然加剧及软组织肿胀突然加重，当恶变意外发生时，骨骼受累的发生率由高到低依次为股骨、骨盆、肱骨、颅骨，脊柱很少受累及。有报道显示脊柱佩吉特病中可出现良性的巨大肿瘤细胞，可导致椎管狭窄，腰椎滑脱，椎间盘脱出，并脊髓或神经根受压。颅骨受累及时可出现颅骨增厚增大和畸形，压迫侧脑室和脑干，导致脑积水、头痛、视觉障碍、颅神经麻痹、耳聋等。头面部的面骨、上颌骨、下颌骨受累时可出现面部畸形（leontiasis ossea），眼球突出，导致毁容或口腔科并发症。病变组织中的血管的增加可出现盗血综合症，导致皮肤温度的改变甚至是高输出的心力衰竭。与佩吉特骨病代谢相关的并发症包括甲状旁腺功能亢进症、高血钙、骨质疏松症、高尿酸血症。

治疗

目前佩吉特骨病尚无法治愈，治疗的目标是缓解疼痛、防止病变进展、矫正弯曲畸形、稳定病理性骨折。
1. 服用双膦酸盐类药物；

这类药物是治疗佩吉特骨病的中流砥柱，可促进临床症状持续的改善、缓解疼痛、维持溶骨性病变区域的稳定性、恢复血清碱性磷酸酶至正常水平。但少数患者（约 15%）则会出现疼痛加重，这一点尚无法解释。双膦酸盐类药物的作用机制是通过法尼基二磷酸合成酶途径（farnesyl diphosphate synthase pathway）同时抑制骨吸收与骨形成。最新一代的双膦酸盐类药物如帕米膦酸、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸盐、唑来膦酸可选择性抑制骨吸收溶解，同时患者需服用维生素 D 及钙片，如患者对某一种双膦酸盐类药物不耐受时可更换为另一种。
2. 降钙素；

降钙素可减少血清碱性磷酸酶的浓度同时缓解疼痛、稳定受累骨骼，但此类疗效是暂时的。降钙素可抑制骨溶解吸收，在治疗难治性佩吉特骨病时可与双膦酸盐类药物联合应用，此外年老及体弱患者也可服用降钙素以缓解疼痛，静脉注射双膦酸盐类药物时，降钙素、硝酸镓和普卡霉素（plicamycin）可用于治疗由暴发性佩吉特骨病引起的罕见高血钙症。
3. 支持治疗；

镇痛、支具保护、步态训练、行走辅助工具以及物理治疗在治疗佩吉特骨病方面同样具有疗效。
4. 手术治疗；

机械因素导致的佩吉特骨病常伴随关节退行性变，髋关节退行性变的佩吉特骨病患者行手术治疗时因出血较多可导致手术风险大，膝关节手术时则常并发力线紊乱。佩吉特骨病伴病理性骨折、严重畸形、脊髓或神经根受压的患者则有内固定、截骨矫形和椎管减压的手术指征。术前应用双膦酸盐类药物可减少病变骨髓腔内的血管，但术后持续应用则可导致骨延迟愈合。