妇产科资料总结

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第一单元   女性生殖系统解剖
女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在且与分娩有密切关系。
第一节  骨盆
骨盆是胎儿娩出时必经通道，其大小、形状对分娩有直接影响。
 
一、骨盆的类型
    根据骨盆的形状可分为4种类型：
    (一)女型  此类骨盆入口略呈圆形，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥lOcm。此类骨盆最常见，约占半数。
    (二)男型  入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹窄，骶骨较直而前倾，致后矢状径较短。此类骨盆较少见。
    (三)类人猿型  入口呈卵圆形，入口前后径较横径长。两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直，故较其他型深。此类骨盆占l4．2％～l8％。
    (四)扁平型 入口前后径短而横径长呈扁平状。耻骨弓宽，骶骨弯曲，故骶骨短而骨盆浅。此类骨盆占23．2％～29％。
    上述典型的纯粹型或基本类型并不如混合型多。骨盆类型对分娩有影响。
二、骨盆与分娩相关的解剖特点 
    以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小。因此，测量假骨盆的某些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨与尾骨。两侧为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带，前壁为耻骨联合。骨盆腔呈前浅后深形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到。骶骨的前面凹陷形成骶窝，第l骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。耻骨两降支前部相连构成耻骨弓。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。而且妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过。
第二节  骨  盆 底
一、骨盆底
    骨盆底由多层肌肉和筋膜所组成，盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。若骨盆底的结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器的位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。骨盆底有3层组织。   
    (一)外层  即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。浅层肌包括以下几对：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。
    (二)中层  由上、下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故亦称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。
    (三)内层  为骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛提肌及其筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。肛提肌由一对三角形肌肉板组成，两侧肌肉互相对称，合成漏斗形。每侧肛提肌由3部分组成：①耻尾肌；②髂尾肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。其中一部分肌纤维在阴道及直肠周围密切交织，故有加强肛门与阴道括约肌作用。
 
二、会阴
会阴指阴道口与肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分。会阴体厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈楔状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱。中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。   
    会阴的伸展性很大，妊娠后组织变松软，有利于分娩，但也可对胎先露娩出形成阻碍，若产力强，往往发生裂伤，故会阴保护或适时切开为助产的必要步骤之一。
第三节  外生殖器 
一、外阴的范围
女性外生殖器又称外阴，系指耻骨联合至会阴和两股内侧之间的组织。
二、外阴的组成
(一)阴阜  位于耻骨联合前面，皮下有丰富的脂肪组织，青春期开始长有阴毛。
(二)大阴唇  为外阴两侧一对隆起的皮肤皱襞。其前接阴阜，后达会阴。大阴唇皮下富含脂肪组织和静脉丛等，局部受伤后易形成血肿。
【执业2006-4-089.】18岁女学生，骑自行车与三轮车相撞，自觉外阴疼痛难忍并肿胀就诊。根据女性外阴解剖学特点，可能发生的是（2006）
A．小阴唇裂伤
B．处女膜破裂
C．大阴唇血肿．
D．阴道前庭损伤
E．前庭大腺肿大伴出血
答案：C （六版教材第4页）
【执业2003-1-038】3?外阴部外伤后最易发生血肿的部位是(2003)
A?阴阜?
B?阴蒂?
C?大阴唇?
D?小阴唇?
E?会阴部?
答案：C?(2003) （六版教材第4页）
【助理2004-2-100】—2?一少女不慎被踢伤外阴部位，疼痛难忍，血肿最易发生在（2004）
A?小阴唇?
B. 大阴唇?
C.会阴部?
D?阴阜部?
E.阴蒂部?
答案：B（六版教材第4页）
(三)小阴唇  位于大阴唇内侧。为一对纵形皮肤皱襞，表面湿润，酷似粘膜，色褐、无毛，富含神经末梢，故极敏感。
(四)阴蒂  位于小阴唇前端。为海绵体组织，阴蒂头富含神经末梢，极为敏感。
(五)阴道前庭  为两小阴唇之间的菱形区域。前庭的前方有尿道口，后方有阴道口。
    1．前庭大腺  又称巴氏腺。位于大阴唇后部，是阴道口两侧的腺体。大似黄豆；腺管细长l～2cm，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色粘液起润滑作用。正常情况检查时不能触及此腺。若因感染腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿，则能看到或触及。
    2.尿道口  位于阴蒂与阴道口之间，为一不规则的椭圆形小孔。尿道口后壁两旁有一对腺体，称尿道旁腺，常为细菌潜伏之处。
3.阴道口及处女膜  阴道口位于尿道口下方，阴道口上覆有一层薄膜，称为处女膜。膜中央有一开口。行经时经血由此流出。
【执业2003-1-340】6?关于女性外生殖器的解剖，不正确的是?(2003)
A?阴阜皮下有丰富的脂肪组织?
B?大阴唇富含神经末梢?
C? 小阴唇为一对纵形粘膜皱襞，表面湿润 ?
D?阴蒂为小阴唇前端的海绵体组织?
E?阴道前庭为两侧小阴唇之间的菱形区域 ?
答案：B?(2003) （六版教材第4页）
【执业2005-4-035】12．关于女性外生殖器解剖，正确的是(2005)
A．女性外生殖器即外阴?
B．女性阴毛分布呈棱形?
C．双侧小阴唇前端为腹股沟韧带终止点?？
D．前庭大腺开口于阴道内?
E．阴道前庭为双侧大阴唇之间的菱形区?
答案：A?(2005)（六版教材第4页）
第四节  内生殖器   
一、内生殖器及其功能
    包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件。
    (一)阴道  阴道位于真骨盆下部的中央，为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。其壁由粘膜、肌层和纤维层构成。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部，前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近。环绕宫颈周围的部分称阴道穹窿，可分为前、后、左、右四部分。后穹窿较深，其顶端与直肠子宫陷凹贴接，后者为腹腔的最低部分，在临床上具有重要意义，是某些疾病诊断或手术的途径。阴道上端比下端宽，后壁长l0～12cm，前壁长7～9cm。平时阴道前后壁互相贴近。阴道壁有很多横纹皱襞及外覆弹力纤维，故有较大的伸展性；又因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。阴道粘膜色淡红，由复层鳞状上皮细胞所覆盖，无腺体。阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。
    (二)子宫  为一空腔器官，腔内覆有粘膜，称子宫内膜。从青春期到更年期，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性改变并产生月经。性交时，子宫为精子到达输卵管的通道：受孕后，子宫为晚期囊胚着床、发育、成长的所在；分娩时，子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。  
    子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。成年妇女的子宫重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；子宫腔容量约5ml。子宫上部较宽，称子宫体其上端隆突部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状，称宫颈。子宫体与宫颈的比例，婴儿期为l：2，成年妇女为2：l。
子宫腔为一上宽下窄的三角形。在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，在非孕期长约lcm，其下端与子宫颈内腔相连。子宫峡部的上端，因在解剖上较狭窄，又称解剖学内口；峡部的下端，因粘膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子宫颈粘膜，又称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展延长，妊娠末期可达7～10cm,形成子宫下段。宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，成年妇女长约3cm，其下端称为子宫颈外口，连接阴道顶端，故子宫颈以阴道附着部为界分为两部分，即阴道上部与阴道部。
【执业2004-4-018】7?关于子宫的描述，正确的是(2004)
A?成年女子的子宫长7～8 cm，宽4～5 cm，?厚4～5 cm
B?宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部?
C?幼年时宫体和宫颈的比例是2∶1?
D?子宫峡部上端是组织学内口?
E?子宫峡部下端为解剖学内口?
答案：B?(2004)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第6页。
【执业2006-4-036】子宫峡部形态学特征，正确的是（2006）
A．属于宫颈的一部分
B．峡部下端为解剖学内口
C．非孕时子宫峡部长度约为lcm
D．妊娠期峡部变软不明显
E．临产后形成子宫下段达平脐
答案：C。
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第６页。
 1．组织结构 子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层即脏层腹膜，中间层为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。
    (1)子宫内膜：较软而光滑，为粉红色粘膜组织。从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素影响，其表面2／3能发生周期性变化，称为功能层；余下l／3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，称为基底层。
    (2)子宫肌层：为子宫壁最厚的一层，非孕时约厚0．8cm。肌层中含血管，子宫收缩时，血管被压缩，故能有效地制止产后子宫出血。   
(3)子宫浆膜层：即覆盖子宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜，与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹窿，再折向直肠，形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹并向上与后腹膜相连续。覆盖在子宫前后壁的腹膜向两侧延展，在子宫两旁前后叶会合，形成阔韧带。子宫颈主要由结缔组织构成。子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状，粘膜层有许多腺体，能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。
(8～9题共用备选答案) (2004)?
A?单层高柱状上皮?
B?有纤毛的高柱状上皮?
C?复层鳞状上皮?
D?鳞状上皮化生?
E?生发上皮?
8题?阴道黏膜上皮为?
答案：C?(2004)
9题?宫颈黏膜上皮为?
答案：A?(2004)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第6页。
2．子宫韧带  子宫共有4对韧带，即圆韧带、阔韧带、主韧带及宫骶韧带，借以维持子宫于正常位置，受骨盆底肌及筋膜的支托作用。
这些韧带以及骨盆底肌和筋膜的支托作用，使子宫维持在正常位置，当直立时，子宫底位于骨盆入口平面稍下，宫颈外口接近坐骨棘水平，圆韧带及宫骶韧带使子宫体向前倾，宫颈则向后，两者之间形成一钝角，使子宫体呈前屈。因此，正常的子宫位置是前倾前屈的。
【执业2005-4-034】11．关于子宫韧带的解剖，正确的是(2005)
A．圆韧带起于子宫角，止于腹股沟
B．阔韧带富于肌纤维，与子宫体肌纤维相连?
C．卵巢固有韧带使子宫倾向后方?
D．主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间
E．子宫动静脉从阔韧带上部穿过
答案：D?(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第7页。
【执业2003-1-126】5?欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是?(2003)
A?圆韧带?
B?卵巢固有韧带?
C?卵巢悬韧带?
D?阔韧带?
E?主韧带?
答案：B?(2003)   答案参见第六版《妇产科学》本科教材第7页。
 
(三)输卵管  全长8～14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据输卵管的形态可分为4部分：①间质部为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长lcm；②峡部为间质部外侧的一段，管腔也较窄，长2～3cm；③壶腹部在峡部外侧，管腔较宽大，长5～8cm；④漏斗部或伞部为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
    (四)卵巢  为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。青春期前，卵巢表面光滑：青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮；其内有一层纤维组织，称卵巢白膜。内为卵巢组织，分为皮质与髓质两部。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡(又称始基卵泡)及致密结缔组织；髓质在卵巢的中心部分，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维。髓质内无卵泡。
 
【执业1999-4-001．】1?卵巢与子宫连接的韧带是?
A?圆韧带?
B?骨盆漏斗韧带?
C?主韧带?
D?阔韧带?
E?卵巢固有韧带?
答案：E?
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第7页。
二、内生殖器与临近器官的关系
    女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接，某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官，而某一器官的创伤、感染、肿瘤等，更易累及邻近器官，在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。
    (一)尿道  长约4cm。位于阴道前面、耻骨联合后面。由于女性尿道短而直，又接近阴道，故易引起泌尿系统感染。
    (二)膀胱  为一空腔器官，位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱壁由浆膜、肌层及粘膜3层构成。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须使膀胱排空。
    (三)输尿管  为一对肌性圆索状长管，输尿管在腹膜后，从肾盂开始沿腰大肌前下降，于阔韧带底部向前内方行，于临近宫颈约2cm处，在子宫动脉的后方与之交叉，又经阴道侧穹窿顶端绕向前方而入膀胱壁。
    (四)直肠  直肠上段有腹膜遮盖，至直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。直肠下部无腹膜覆盖。妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤直肠。
(五)阑尾  通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，而妊娠期阑尾的位置又可随妊娠月份的增加而逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件。
                     第五节  女性生殖系统血管和淋巴
    女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。各部位的静脉均与同名动脉伴行，但在数量上较动脉多，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染易于蔓延。
(一)卵巢动脉  自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见)。
 
【执业2003-1-125】4?左侧卵巢静脉一般汇入(2003)?
A?髂总静脉?
B?髂内静脉?
C?髂外静脉?
D?左肾静脉?
E?腹主静脉?
答案：D?(2003)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第9页。
 
【助理2006-2-057】—3.　卵巢动脉来自（2006） 
  A．腹主动脉 
  B．髂总动脉
  C．髂内动脉
  D. 髂外动脉
  E．肾动脉
答案：A
 
(二)子宫动脉  为髂内动脉(腹下动脉)前干的分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，于约距宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘，又于阴道上宫颈部分为上、下两支。
 
【执业2006-4-037】子宫动脉来自（2006）
A．腹主动脉
B．髂总动脉
C．髂内动脉
D．髂外动脉
E．肾动脉
答案：C。
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第9页。
 (三)阴道动脉  为髂内动脉前干的分支。阴道上段由子宫动脉供应，而下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
    (四)阴部内动脉  为髂内动脉前干的终支。
   ☆ 记忆     卵巢A：腹主A    其他的都是髂内A
 
 
 女性生殖器官淋巴主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。内、外生殖器官感染或癌瘤，往往沿各部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结的肿大、
   (一)内生殖器淋巴  分为3组：①髂淋巴组，分为髂总、髂外和髂内；②腰淋巴组；③骶前淋巴组。
    阴道下段的淋巴引流，主要入腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流基本与宫颈引流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。   
    (二)外生殖器淋巴  又分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。
    1．腹股沟浅淋巴结  一部分收容外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；另一部分收容会阴及下肢的淋巴。其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。
2．腹股沟深淋巴结  收容阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。
 
【执业2005-4-029】10．关于女性生殖器淋巴引流，错误的是?(2005)
A．宫颈淋巴大部分汇入髂外淋巴结及骶前淋巴结
B．阴道下段的淋巴引流主要汇入腹股沟淋巴结?
C．阴道上段淋巴大部分汇入闭孔淋巴结及髂内淋巴结?
D．内生殖器淋巴分髂淋巴、腰淋巴和骶前淋巴组   ?
E．宫体两侧淋巴可沿圆韧带入腹股沟浅淋巴结?
答案：A?(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第10页。
 
★本单元总结：每年出题3-4分，重点掌握骨盆分类及特点。内外生殖器的解剖特点以及血管走行。子宫的解剖特点。
 第二单元  女性生殖系统生理
 
女性生殖系统最显著的生殖特征是各个时期既有变异，又能保持各期的恒定性。
 
第一节  女性一生各时期的生理特点
 
女性从新生儿到老年，是一个渐进的生理过程。虽可按年龄划分为几个时期，但并无截然的界限，可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体上的差异。
 
一、新生儿期
    出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到母体性腺及胎盘所产生的女性激素影响，子宫、卵巢及乳房等均有一定程度的发育，出生后与母体分离，血液中女性激素量迅速下降直至消失。所以有些新生儿在出生时乳房肿大或分泌少量乳汁，个别新生儿出生数日后可出现少量阴道流血。这些都是生理现象，短期内可自然消失。
 
二、幼年期
    从出生4周到l2岁称幼年期。在10岁以前，儿童身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，阴道狭长，上皮薄、无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抗感染力弱，容易发生炎症；子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的2／3，子宫肌层亦很薄；输卵管弯曲、很细；卵巢长而窄，卵泡虽能大量生长，但仅低度发育即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内，接近骨盆入口。约l0岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面积储；子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降；乳房开始发育。
   
三、青春期
    从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。这一时期的生理特点是身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，开始出现月经。
    (一)全身发育  随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡。
    (二)生殖器官的发育  下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加及作用的加强，使卵巢发育与陛激素分泌逐渐增加，内、外生殖器亦有明显变化，称第一性征。外生殖器从幼稚型变为成人型，阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着；阴道的长度及宽度增加，阴道粘膜变厚，出现皱襞；子宫增大，尤其子宫体明显增大，使子宫体占子宫全长的2／3；输卵管变粗，弯曲度减少；卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。
    (三)第二性征  除生殖器官以外，女性所特有的征象称第二性征。此时女孩的音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径的发育大于前后径；胸、肩部的皮下脂肪更多，显现女性特有的体态。
    (四)月经来潮  是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律，须经逐步调整中能接近正常。
   
四、性成熟期
    卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称性成熟期。一般自l8岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。此期妇女生育活动最旺盛，故称生育期。
    
五、更年期
    妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期称女性更年期。此期最突出的表现为经量渐少，最后绝经。一般发生在45～52岁，但这个时期长短不一。在此时期，由于卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。更年期虽以最终绝经为标志．但因其在绝经前后均有一定的起始与终止持续时间，故有围绝经期之称，又分别有绝经前期、绝经期及绝经后期之称。在更年期内，多数妇女的卵巢分泌功能减退比较缓慢，机体的自主神经系统能够调节和代偿，故不致发生特殊症状，仅有10％～30％的妇女不能适应而发生自主神经功能紊乱，出现一系列症状。
 
六、老年期
此期卵巢功能进一步衰退、老化。卵巢缩小、变硬、表面光滑；阴唇的皮下脂肪减少，阴道粘膜变苍白光滑，阴道逐渐缩小；子宫及宫颈萎缩，这些都是生理上的正常现象，称老年期国际上一般以年龄60岁以后为老年期。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。
 
第二节   月经
    
一、月经生理
    (一)月经的定义  月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。
    (二)月经初潮  月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～l5岁之间，但可能早在11～12岁，晚至l7～18岁。体弱或营养不良者月经初潮可较迟，而体质强壮及营养好者，月经初潮可提早。   
    (三)月经周期  出血的第l日为月经周期的开始，两次月经第l日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右仍属正常范围，周期长短因人而异。
    (四)月经持续时间及出血量  正常月经持续时间为2～7日，少数为3～5日。月经血量多于80ml即为病理状态。一般月经第2～3日的出血量最多。    
    (五)月经血的特征  月经血一般呈暗红色，除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。现在认为月经血在刚离开血液循环后是凝固的，但开始剥落的子宫内膜中含有一定量的激活剂，能激活混入月经血中的纤溶酶原为纤溶酶，使已凝固的纤维白白裂解为流动的降解产物，以致月经血变成液体状态排出。
 
二、经期卫生
    避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。
 
 
第三节  卵巢的功能及其周期性变化
 
一、卵巢的生理功能
    卵巢为女性的性腺，其主要功能为排卵及分泌女性激素，这两种功能分别称为卵巢的生殖功能和卵巢的内分泌功能。
 
      
二、卵巢发育、黄体形成的周期改变
   (一)卵泡的发育及成熟  未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。在新生儿卵巢内约有l0万个以上的原始卵泡，但在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡发育到一定程度即自行退化，这个过程称卵泡闭锁。临近青春期，原始卵泡开始发育，在卵细胞成长的同时，周围的梭形细胞变为方形，并由单层增生成复层，因其细胞浆内含有颗粒称颗粒细胞。颗粒细胞增生很快，卵细胞最后被多层无血管的颗粒细胞群所围绕，并可出现含有液体的空腔，这时卵泡周围的间质细胞亦环绕卵泡排列，并逐渐增厚形成两层卵泡膜，即卵泡内膜与卵泡外膜，这时的卵泡称生长卵泡。在上述许多生长卵泡中，每一月经周期一般只有一个卵泡达到成熟程度，称成熟卵泡。其体积显著增大，颗粒细胞层内侧液体逐渐增多，空腔亦随着增大，卵细胞移向一侧。成熟卵泡直径可达l0～20cm。
(二)排卵  随着卵泡的发育成熟，卵泡逐渐向卵巢表面移行并向外突出，当卵泡接近卵巢表面时，该处表层细胞变薄，最后破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。卵子排出后，经输卵管伞端的捡拾、输卵管壁的蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用，进入输卵管，并向子宫侧运行。
 
【助理2003-1-024】—2?关于排卵，正确的是?（2003）
A.排卵多发生在下次月经来潮前14天左右?
B.妇女自青春期开始周期性规律排卵?
C.在FSH作用下黄体形成?
D.每一月经周期，每个卵巢排出一个卵子?
E.卵巢排出卵子直接进入输卵管?
答案：A参考答案可见《妇产科学》本科教材（第六版）19页
(三)黄体形成  排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡膜血管壁破裂，血液流入腔内凝成血块，称血体。卵泡壁的破口很快由纤维蛋白封闭，残留的颗粒细胞变大，胞浆内含黄色颗粒状的类脂质称颗粒黄体细胞。此时血体变成黄体。排卵后7～8日(相当于月经周期第22日左右)黄体发育达最高峰，称成熟黄体，它的大小差异很大，其直径一般为l～2cm，程度不等地突出于卵巢表面，外观色黄。
(四)黄体退化  若卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，血管减少，细胞呈脂肪变性，黄色消退，一般黄体寿命为l2～16日，平均l4日。黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期，前一个周期的黄体需经过8～l0周才能完成其退化的全过程，最后细胞被吸收，组织纤维化，外观色白，称白体。
 
【执业2001-4-019】9.卵子由卵巢排出后未受精，黄体开始萎缩是在排卵后的?(2001)
A.5~7天?
B.9~10天?
C.11~12天?
D.13~14天?
E.15~16天?
答案：B?(2001)    答案参见第六版《妇产科学》本科教材第19页。
 
【助理2003-1-066】—5?卵子排出后若未受精，黄体开始萎缩在排卵后（2003）
A?5～6天              ?
B.  7～8天          ?
C  .9～10天   ?
D?11～12天           
E   .13～14天?
答案：C
 
 
三、卵巢的内分泌功能
卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素，同时亦合成与分泌少量雄激素。除卵巢外，肾上腺皮质亦能分泌少量雌激素和孕激素。目前认为，卵泡内膜细胞为排卵前雌激素的主要来源。排卵后，黄体细胞分泌孕激素及雌激素。
 
【执业2005-4-030】11．关于卵巢分泌的激素，错误的是(2005)
A．雌激素?
B．糖蛋白激素?
C．孕激素?
D．类固醇激素?
E．雄激素?
答案：B?   答案参见第六版《妇产科学》本科教材第20页。
 
 
 (一)雌、孕激素的代谢
    1.雌激素  卵巢主要合成雌二醇(E2)及雌酮(E1)两种雌激素，但在血循环内尚有雌三醇(E3)。E2是妇女体内生物活性最强的雌激素，雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物，活性最弱。
2．孕激素  孕酮是卵巢分泌具有生物活性的主要孕激素。它在血液中亦主要以和蛋白相结合的状态存在。在排卵前孕酮的产生每日为0．6～1．9nmol／L(0．2～0．6ng／ml)，主要来自肾上腺；排卵后，上升为每日1．0～102．4nmol／L(0．3～33．2ng／ml)，绝大部分由卵巢内黄体分泌。
 
【执业2005-4-031】12．关于雌、孕激素生物合成和代谢，正确的是(2005)?
A．卵巢不能合成雌酮?
B．孕激素来自雄烯二酮
C．雌三醇活性最强?
D．雌激素是由颗粒细胞单独产生?
E．甾体激素主要在肝脏代谢?
答案：E?(2005)    答案参见第六版《妇产科学》本科教材第20页。
 
(二)雌、孕激素的周期性变化
    1．雌激素  在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，随着卵泡渐趋成熟，雌激素分泌也逐渐增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，在排卵后7～8日黄体成熟时，形成又一高峰，但第二高峰较平坦，峰的均值低于第一高峰。黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降，在月经前达最低水平。
2．孕激素  于排卵后孕激素的分泌量开始增加，在排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时回复到排卵前水平。
 
 
(2～4题共用备选答案)?
A?卵泡刺激素?
B?黄体生成激素?
C?雌激素   ?
D?孕激素?
E?催乳激素?
【执业1999-4-079】2?卵泡早期分泌量少，排卵前达高峰，以后降低，排卵后期再度增高的激素是?答案：C?
【执业1999-4-080】3?卵泡前半期分泌量少，排卵前一天骤升，一天骤降，并维持低水平的激素是?答案：B?
【执业1999-4-081】4?卵泡期分泌量少，排卵后分泌量明显增加，?8～9?天后下降的激素是?答案：D?
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第25页。
 
 
【执业1999-4-003】1?雌、孕激素的周期性变化，正确的是
A?雌激素在周期中有一个分泌高峰?
B?孕激素在周期中有两个分泌高峰?
C?雌激素于排卵后7~8天出现高峰?
D?月经来潮时孕激素水平开始下降?
E?雌、孕激素出现高峰的时间并不吻合?
答案：C?   答案参见第六版《妇产科学》本科教材第26页。
 
(三)雌、孕激素的生理作用
1．雌激素的生理作用  ①促使子宫发育，肌层变厚，血运增加，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性；②使子宫内膜增生；③使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉成丝状；④促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅；⑤使阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满；⑥使乳腺管增生，乳头、乳晕着色。乳晕着色。促进其他第二性征的发育；⑦雌激素对卵巢的卵泡发育是必需的，从原始卵泡发育到成熟卵泡，均起一定的作用；有助于卵巢积储胆固醇；⑧雌激素通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌；⑨促进钠与水的潴留；⑩促进骨中钙的沉积，青春期在雌激素影响下可使骨骺闭合；绝经期后由于雌激素缺乏而发生骨质疏松。
 
【执业2001-4-014】8.雌激素的生理作用，不正确的是(2001)?
A.使子宫发育?
B.促进水与钠排泄?
C.促进输卵管发育?
D.促进骨中钙的沉积?
E.促进阴道上皮细胞的增生?
答案：B?(2001)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第21页。
 
【执业2005-4-033】13．属于雌激素作用的是(2005)?
A．宫颈粘液减少?
B．阴道上皮细胞脱落加快?
C．促进乳腺腺泡发育成熟?
D．促进水钠潴留?
E．抑制输卵管肌收缩的振幅?
答案：D?(2005)       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第21页。
 
2．孕激素的生理作用  ①使子宫肌松弛，活动能力降低，对外界刺激的反应能力低落；降低妊娠子宫对催产素的敏感性，有利于受精卵在子宫腔内生长发育；②使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备；③使宫颈口闭合，粘液减少、变稠，拉丝度减少；④抑制输卵管节律性收缩的振幅；⑤使阴道上皮细胞脱落加快；⑥在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育；⑦孕激素通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌；⑧孕激素通过中枢神经系统有升温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0．3～0.5℃，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标，亦即排卵前基础体温低，排卵后由于孕激素作用基础体温升高；⑨孕激素能促进水与钠的排泄。
 
【执业2006-4-038】属于孕激素的生理作用是（2006）
A．使阴道上皮细胞脱落加快
B．使宫颈粘液变稀薄
C．使子宫肌层增厚
D．使子宫内膜增生
E．使血循环中胆固醇水平降低
答案：A      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第21页。
 
【助理2003-1-022】—1?属于孕激素生理作用的是（2003）
A.使子宫内膜增生        
B.促卵泡发育       ?
C.使乳腺管增生?
D促进钠与水的潴留       ?
E.排卵后使基础体温上升0.3～0.5℃?
答案：E（2003）?   参考答案可见《妇产科学》本科教材（第六版）21页
 
3．孕激素与雌激素的协同和拮抗作用  雌激素的作用主要在于促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素则在雌激素作用的基础上，进一步促使它们的发育，为妊娠准备条件，可见二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，表现在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等。  
(四)雄激素  卵巢能分泌少量雄激素-—睾酮，它不仅是合成雌激素的前体，而且是维持女性正常生殖功能的重要激素，能促进阴毛和腋毛的生长。此外，少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。
 
 
  (14～15题共用备选答案)?
A．使阴道上皮细胞增生角化?
B．使阴道上皮细胞脱落加快?
C．能直接调控卵巢的周期性变化?
D．促进阴毛与腋毛生长?
E．抑制腺垂体卵泡刺激素分泌?
【执业2005-4-118】14．雄激素?
答案：D?
【执业2005-4-119】15．孕激素?
答案：B?
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第21页。
 
第四节  子宫内膜的周期性变化
 
    子宫内膜有两层在形态上与功能上均不相同的组织，功能层居宫腔表层，基底层近子宫肌层。功能层又分为海绵层与致密层。功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞里增生状态，称增生期；至黄体形成后孕激素作用下，使子宫内膜呈分泌反应，称分泌期。一个月经周期为28日，可分为3期。
 
一、增生期
行经时功能层子宫内膜剥脱，随月经血排出，仅留下基底层。在雌激素影响下，内膜很快修复，逐渐生长变厚，细胞增生。增生期又可分早、中、晚3期。
    (一)增生期早期  内膜的增生与修复在月经期已开始。在月经周期的第5～7日。此期内膜较薄约lmm。腺上皮细胞呈立方形。间质较致密，间质中的小动脉较直，其壁薄。
    (二)增生期中期  在月经周期的第8～10日。此期特征是间质水肿明显；腺体数增多、增长，呈弯曲形；腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂象。
(三)增生期晚期  在月经周期的第ll～l4日。此期内膜增厚至2～3mm，表面高低不平，略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，腺上皮仍继续生长，核分裂象增多，腺体更长，形成弯曲状。间质细胞呈星状，并相互结合成网状；组织内水肿明显，小动脉略呈弯曲状，管腔增大。
 
【执业2006-4-039】月经周期为28天型有排卵的妇女，于月经周期第11天刮宫，镜检子宫内膜应为（2006）
A．增生期中期   
B．增生期晚期
C. 分泌期早期
D. 分泌期中期
E．分泌期晚期
答案：B。       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第22页。
 
二、分泌期
    占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。
(一)分泌期早期  在月经周期的第15～19日。此期内膜腺体更长，屈曲更明显。腺上皮细胞的核下开始出现含糖原的小泡，间质水肿，螺旋小动脉继续增生。
 
【助理2005-2-057】—4?子宫内膜腺上皮细胞的核下开始出现含糖原小泡，相当于子宫内膜周期中的（2005）?
A?分泌期早期?
B?分泌期中期?
C?增生期早期?
D?增生期中期?
E?增生期晚期?
答案：A
 
【执业2002-4-069】6?子宫内膜腺上皮细胞的核下开始出现含糖原小泡，相当于月经周期的?(2002)
A?增生期早期?
B?分泌期早期?
C?增生期中期?
D?分泌期中期?
E?增生期晚期?
答案：B?(2002)       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第23页。
 
 
    (二)分泌期中期  在月经周期的第20～23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢人腺体，称为顶浆分泌。此期间质更加水肿、疏松，螺旋小动脉增生、卷曲。
(三)分泌期晚期  在月经周期的第24～28日。此期为月经临来前期。子宫内膜厚达10mm，并呈海绵状。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿，表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜的厚度，也更弯曲，血管的管腔也扩张。
 
   
三、月经期   
    在月经周期的第l～4日。体内雌激素水平更低，已无孕激素存在。内膜中血循环障碍加剧，组织变性、坏死加重，出血较多，可直接来自毛细血管和小动脉的破裂或间接来自破裂后所形成的血肿；也有部分来自血管壁的渗出及组织剥脱时的静脉出血。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。
 
【执业2004-4-049】7?不发生周期性变化的组织是(2004)?
A?阴道黏膜上皮         ?
B?卵巢生发上皮          ?
C?子宫内膜?
D?宫颈黏膜             ?
E?输卵管黏膜?
答案：B?(2004)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第23页。
 
【执业2000-4-2】4?造成宫颈粘液涂片干后镜下见羊齿状结晶的激素是?
A?雌激素?
B?孕激素?         
C?雄激素?
D?催乳激素    ?
E?甲状腺素?
答案：A?
 
第五节  性周期的调控
 
    卵巢功能受垂体控制，垂体的活动受下丘脑的调节，下丘脑又接受大脑皮层的支配。但卵巢所产生的激素还可以反过来影响下丘脑与垂体的功能，即所谓反馈作用。通常将三者合称为下丘脑一垂体一卵巢轴。
    
一、卵巢的发育、结构与功能
    卵巢具有排卵与产生激素两种功能。新生儿卵巢内含有l0多万个未发育的原始卵泡。至青春期，由于垂体产生FSH的作用，卵巢内每个月均有一些原始卵泡逐渐发育。但生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵，因此，妇女一生只排卵400个左右。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。
    卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。卵巢性激素不断升高则反过来影响下丘脑的分泌功能，这种作用称为反馈作用。使下丘脑兴奋，分泌性激素增多者称为正反馈；反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称为负反馈。大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH—RH(负反馈)；同时又兴奋下丘脑分泌LH—RH(正反馈)。大量孕激素对LH—RH呈抑制作用(负反馈)。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使卵巢释放激素分泌减少时，垂体的促性腺激素(GTH)释放也相应减少，黄体失去GTH的支持而萎缩，由其产生的两种卵巢激素也随之减少。子宫内膜因失去卵巢性激素的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，促成月经来潮。在卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌有关释放激素，于是又开始另一个新的周期。如此反复循环，使月经能按期来潮。
    下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素(FSH—RH)与黄体生成激素释放激素(LH—RH)，二者可通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素(FSH)与黄体生成激素(LH)。
    垂体在下丘脑所产生的激素控制下，分泌FSH与LH。二者直接控制卵巢的周期性变化。FSH在整个月经周期中亦都有产生，但在排卵前1～2日水平最高，形成高峰，能刺激成熟的卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。
    腺垂体嗜酸粒细胞能分泌一种纯蛋白质，称为催乳激素(PRL)，其功能与刺激泌乳有关；其分泌的调节与下丘脑有关：下丘脑分泌的催乳激素抑制激素(PIH)能抑制催乳激素的分泌，而促甲状腺素释放激素(TRH)除能促使垂体分泌甲状腺激素外，还能刺激催乳激素的分泌。PIH与促性腺激素释放激素(Gn—RH)对同一刺激或抑制作用常同时发生效应，因此，Gn—RH受到抑制可出现促性腺激素水平下降，而催乳激素水平上升。临床上所见闭经泌乳综合征，其原因可能即在于此。而某些甲状腺功能减退的妇女，由于TRH的升高，也可能出现乳汁分泌现象。  
    下丘脑、垂体与卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期，其他内分泌腺及前列腺素与月经周期的调节也密切相关。所有这些生理活动并非孤立的，而是受大脑皮层神经中枢控制和调节的，因此，神经系统在月经周期的调节中占有极其重要的地位。
 
 
★本单元总结：每年出题平均3道，重点掌握卵巢的周期性变化，卵巢分泌雌孕激素的作用，子宫内膜月经周期的变化。
 第三单元  妊娠生理
 
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。
 
第一节  受精与着床
 
卵子从卵巢排出后进入输卵管内，停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精。精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂，释放出顶体酶，称为顶体反应。通过酶的作用，精子得以穿过放射冠和透明带。一俟精子头部与卵子表面接触，便开始了受精过程。已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成。
 
【执业1999-4-005】1?输卵管内卵子受精的部位，正确的是
A?伞部?
B?壶腹部与峡部联接处?
C?峡部与间质部联接处?
D?间质部内?
E?内侧1／3处?
答案：B?    答案参见第六版《妇产科学》本科教材第28页。
 
受精卵开始进行有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向子宫方向移动，约在受精后第3日，分裂成由l6个细胞组成的实心细胞团，称为桑椹胚，也称早期囊胚。约在受精后第4日，早期囊胚进入子宫腔，在子宫腔内继续分裂发育成晚期囊胚。在受精后第6～7日，晚期囊胚透明带消失之后开始着床。
    着床必须具备的条件有：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；④孕妇体内有足够数量的孕酮。
    受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕蟆分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜3部分：①底蜕膜：指与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间的蜕膜，以后发育成为胎盘的母体部分；②包蜕膜：指覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，子宫腔消失；③真蜕膜(壁蜕膜)：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜。
 
第二节  胎儿附属物的形成及其功能
    
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
    
一、胎盘
    胎盘由羊膜、叶状绒毛膜(也称丛密绒毛膜)和底蜕膜构成。
    (一)胎盘的形成
    1．羊膜  构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。
    2．叶状绒毛膜  构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。胚胎发育至l3～21日时，胎盘的主要结构——绒毛逐渐形成。约在受精后第3周，当绒毛内血管形成时，建立起胎儿胎盘循环。
    与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称为叶状绒毛膜。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的称游离绒毛，长入底蜕膜中的称固定绒毛。蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全地分隔为母体叶，每个母体叶包含数个胎儿叶，每个母体叶有其独自的螺旋动脉供应血液。
    孕妇子宫螺旋动脉(也称子宫胎盘动脉)穿过蜕膜板进入母体叶，母儿间的物质交换均在胎儿小叶的绒毛处进行，说明胎儿血液是经脐动脉直至绒毛毛细血管，经与绒毛间隙中的母血进行物质交换，两者并不直接相通。绒毛组织结构：妊娠足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，细胞滋养细胞仅散在可见，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。
3．底蜕膜  构成胎盘的母体部分。底蜕膜表面覆盖一层来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为蜕膜板，从此板向绒毛膜方向伸出一些蜕膜间隔，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。
 
    (二)胎盘功能  胎盘内进行物质交换的部位，主要在血管合体膜。血管合体膜是由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞5层组成的薄膜。胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。
    1．气体交换  维持胎儿生命最重要的物质是02。在母体与胎儿之间，O2及CO2以简单扩散方式进行交换，可替代胎儿呼吸系统的功能。CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。
    2．营养物质供应  可替代胎儿消化系统的功能。①葡萄糖是胎儿热能的主要来源，以易化扩散方式通过胎盘；②氨基酸浓度胎血高于母血，以主动运输方式通过胎盘。电解质及维生素多数以主动运输方式通过胎盘；③胎盘中含有多种酶，如氧化酶、还原酶。冰解酶等，可将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿。
    3．排除胎儿代谢产物  胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，自母体排出体外，故可替代胎儿泌尿系统的功能。
  4．防御功能  胎盘的屏障作用极有限。各种病毒(如风疹病毒、巨细胞病毒等)、分子量小对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿。母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。
    5．合成功能  胎盘具有活跃的合成物质的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾体激素)和酶。蛋白激素有绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素等，甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。
(1)绒毛膜促性腺激素(HCG)：由合体滋养细胞产生，是一种糖蛋白激素。至妊娠8～10周血清浓度达最高峰，持续l～2周后迅速下降，持续至分娩。约于产后2周内消失。
 
【执业2003-1-040】3?孕妇血清绒毛膜促性腺激素(HCG)浓度达高峰是在妊娠?(2002,2003)
A  5～7周?
B?8～10周?
C?11～13周?
D?14～16周?
E?17～19周?
答案：B?(2002,2003)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第34页。
 
【助理2005-2-058】—3?血清人绒毛膜促性腺激素浓度于妊娠期间达高峰是在?（2005）
A?妊娠5～7周?
B?妊娠8～10周?
C?妊娠11～13周?
D?妊娠14～16周?
E?妊娠17～19周?
答案：B
 
【助理2006-2-058】—6.在妊娠期间，人绒毛膜促性腺激素(HCG)分泌量达高峰的时期是（2006）
  A．妊娠5～7周   
  B．妊娠8～10周
  C．妊娠ll～13周
  D．妊娠14～16周
  E．妊娠17～19周
答案：B
  
HCG在受精后l0日左右即可用放射免疫测定法(RIA)自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能有：①HCG作用于月经黄体，产生生化反应延长黄体寿命，成为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌以维持妊娠；②HCG β亚基有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性；③因HCG有与LH相似的生物活性，与绝经期促性腺激素(HMG)合用可诱发排卵。
 
【执业2001-4-020】7.有关绒毛膜促性腺激素的阐述，正确的是?(2001)
A.是甾体激素?
B.由子宫蜕膜细胞产生?
C.其分泌受垂体促性腺激素的影响?
D.尿中浓度随妊娠月份而增加?
E.与绝经期促性腺激素合用可诱发排卵?
答案：E?(2001)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第34页。
  
 (2)胎盘生乳素(HPL)：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放射免疫测定法在母血中测出，并维持至分娩。HPL的主要功能有：①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作好准备；②促胰岛素生成，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。因此，HPL是通过母体促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。
    (3)雌激素：主要来自胎盘及卵巢。于妊娠早期，主要由黄体产生雌二醇和雌酮。于妊娠l0周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮为非孕妇女的l00倍。雌激素由胎儿胎盘共同产生，故称为胎儿胎盘单位。雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，雌三醇前身物质，是胎盘合成雌三醇的主要来源。
    (4)孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，自妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高，并与雌激素共同参与妊娠母体各系统的生理变化。
 
二、胎膜
胎膜由绒毛膜和羊膜组成。胎膜的外层为平滑绒毛膜，胎膜的内层为羊膜。胎膜含有甾体激素代谢所需要的多种酶活性，故和甾体激素代谢有关。胎膜在分娩发动上可能有一定作用。
 
三、脐带
脐带一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端附着于胎盘胎儿面。妊娠足月胎儿的脐带长30～70cm，平均约50cm，直径1．0～2．5cm，脐带断面中央有一条脐静脉、两条脐动脉。血管周围为华通胶，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养和代谢物质的交换。
 
【执业2004-4-048】6?正常脐带内含有?(2004)
A?一条脐动脉，一条脐静脉       ?
B?两条脐动脉，一条脐静脉?
C?两条脐动脉，两条脐静脉       ?
D?一条脐动脉，两条脐静脉?
E?两条脐动脉?
答案：B?(2004)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第30页
四、羊水
(一)羊水的来源及吸收  妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。妊娠ll～14周时，胎儿肾脏即有排泄功能，于妊娠l4周胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。
 
【执业2002-4-060】4?妊娠早期羊水的主要来源是?(2002)
A?母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液?
B?胎儿尿液?
C?胎儿皮肤?
D?胎儿肺?
E?胎膜?
答案：A?(2002)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第36页。
 
 (二)母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡  母儿间的液体交换，主要通过胎盘，每小时约3600ml。母体与羊水的交换，主要通过胎膜。羊水与胎儿的交换，主要通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。
    (三)羊水量、性状及成分
1．羊水量  妊娠38周时约l000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠足月时羊水量约800ml。
 
【执业2006-4-040】正常妊娠38周时的羊水量约为（2006）
A.500ml
B.800ml
C.1000ml
D.1200ml
E.1500ml
答案：C。     答案参见第六版《妇产科学》本科教材第37页。
 
【执业2004-4-046】5?足月妊娠时的羊水量约为(2004)
A?1 000 ml              ?
B.800 ml                  ?
C?600 ml?
D?400 ml               ?
E?300 ml  ?
答案：B  (2004)       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第37页。
 
【执业2003-1-302】6?正常妊娠38周时的羊水量约为?(2003)
A?600 ml?
B?800 ml    ?
C?1 000 ml?
D?1 200 ml?
E?1 500 ml?
答案：C?(2003)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第37页
 
2．羊水性状及成分  妊娠早期羊水为无色透明液体，妊娠足月羊水则略显混浊，不透明，可见羊水内悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等)。羊水中的酶含量较母血清中明显增加。
（四）羊水的功能
1.保护胎儿  胎儿在羊水中自由活动，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持子宫腔内温度恒定；适量羊水可避免子宫肌壁或胎儿对脐带的直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡，如胎儿体内水分过多可以胎尿方式排至羊水中；临产宫缩时，尤在第一产程初期，羊水直接受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。   
2.保护母体  减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道减少感染。   
 
第三节 妊娠期母体变化
   
一、生殖系统乳房的变化
    (一)子宫变化最明显。
子宫体妊娠早期子宫呈球形或椭圆形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠l2周以后，增大的子宫渐呈均匀对称并超出盆腔，妊娠晚期的子宫呈不同程度右旋。子宫腔容量增加l000倍。子宫重量增加20倍，主要是子宫肌细胞肥大，胞浆内充满具有些缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白，为临产后子宫阵缩提供物质基础。子宫肌壁于孕中期逐渐增厚，至孕末期又渐薄，子宫增大最初受内分泌激素的影响，以后的子宫增大系因子宫腔内压力增加。   
    子宫各部的增长速度不一。子宫底部于妊娠后期增长最快，子宫体部含肌纤维最多，子宫下段次之，子宫颈最少，以适应临产后子宫阵缩由子宫底部向下递减，促使胎儿娩出。
    自妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为Braxton Hicks收缩。   
    2．子宫峡部  位于子宫体与子宫颈之间最狭窄部位。非孕时长约1cm，妊娠后变软，妊娠10周时子宫峡部明显变软。妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，扩展成为子宫腔的一部分，形成子宫下段，临产后可伸展至7～lOcm。
3．宫颈  于妊娠早期，宫颈充血及组织水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈管内腺体肥大，宫颈粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保护子宫腔免受外来感染侵袭的作用。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂回，称为假性糜烂。  
(二)卵巢：  略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素，以维持妊娠的继续。   
    (三)输卵管  妊娠期输卵管伸长，有时粘膜也可见到蜕膜反应。
    (四)阴道  粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。皱襞增多，结缔组织变松软，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生长，有利于防止感染。
    (五)外阴  外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。
    (六)乳房的变化  乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起。
 妊娠期间胎盘分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡发育。此外，乳腺发育完善还需垂体催乳激素、胎盘生乳素、胰岛素、皮质醇、甲状腺素等的参与。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出，称为初乳，当分娩后新生儿吸吮乳头后即可泌乳。
   
二、循环系统的变化
    (一)心脏  妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、向上、向前移位。心尖搏动左移约1～2cm,心浊音界稍扩大。心脏移位使大血管轻度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多数孕妇的心尖可听及Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩杂音，产后逐渐消失。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加l0％，心率每分钟增加l0～15次，以适应妊娠的需要。
(二)心搏量  心搏量增加对维持胎儿生长发育极为重要。心搏量约自妊娠10周开始增加，至妊娠32～34周达高峰。临产后，特别在第二产程期间，心搏量显著增加。
 
【执业2001-4-021】8.妊娠晚期心血管系统生理功能变化，错误的是?(2001)
A.心率增快而有心悸?
B.心脏容量增加10％左右?
C.叩诊心浊音界稍扩大?
D.心尖部可闻及柔和吹风样收缩期杂音?
E.增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，心搏量减少?
答案：E?(2001)         答案参见第六版《妇产科学》本科教材第39页。
【执业1999-4-006．】2?妊娠期母体循环系统的变化，下列哪项错误?
A?血容量至妊娠末期增加40%～50%?
B?心率从孕早期至末期每分钟增加10～15次?
C?心搏出量至妊娠32～34周达高峰?
D?妊娠后期心脏向左、向上、向前移位?
E?第二产程期间，心搏出量略减少?
答案：E          答案参见第六版《妇产科学》本科教材第38页。
 
 (三)血压  在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压轻度降低，使脉压稍增大。
    (四)静脉压  妊娠对上肢肘前静脉压无影响。由于下肢、外阴及直肠静脉压增高，加之妊娠期静脉壁扩张，孕妇容易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。
     
三、血液的变化
    (一)血容量  血容量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，增加30％～45％，平均增加l500ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。
    (二)血液成分
     1．红细胞  妊娠期骨髓不断产生红细胞，网织红细胞轻度增多。红细胞比容降低至0．31～0．34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，容易缺铁，应在妊娠中、晚期开始补充铁剂，以防血红蛋白值过分降低。
    2．白细胞  从妊娠7～8周开始增加，至妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，单核细胞和嗜酸粒细胞几乎无改变。
    3．凝血因子  妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，妊娠末期红细胞沉降率加快。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。
    4．血浆蛋白  从妊娠早期开始降低。主要是清蛋白减少，以后持续此水平直至分娩。
   
四、泌尿系统的变化
由于孕妇及胎儿代谢产物增多， 肾脏负担加重。肾血浆流量及肾小球滤过率在整个妊娠期间维持高水平，代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，由于肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后可能出现糖尿，应注意与真性糖尿病相鉴别。
    受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。自妊娠中期。肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋子宫压迫，加之输尿管有尿液逆流现象，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。
★本单元总结：每年出2道题，胎盘的合成功能、绒毛膜促性腺激素，妊娠期羊水和母体变化是重点。
 第四单元 妊娠诊断
第一节  早期妊娠的诊断
    
一、病史与症状
    (一)停经  生育年龄妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期l0日或以上，应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
    (二)早孕反应  约半数妇女于妊娠早期(停经6周左右)出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失。
    (三)尿频  于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。
   
二、检查与体征
    (一)乳房的变化  乳房逐渐增大，孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
(二)生殖器官的变化  于妊娠6～8周可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠l2周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
 
【助理2000-2-043】—1.早孕的临床表现不包括（2000）?
A.尿频      ?
B.腹部有妊娠纹  ?
C.黑格征阳性?
D.嗜睡、乏力、食欲不振  ?
E.乳房增大，乳晕着色加深?
答案：B
 
三、辅助检查 
(一)B型超声显像法  在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。    
 
【执业2000-4-3.】3?早期妊娠的确诊依据是?
A?停经史?
B?早孕反应?
C?尿妊娠试验?
D?黑加征?
E?B型超声检查?
答案：E?        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第43页。
 
    (二)妊娠试验  孕妇尿液含有HCG，用酶联免疫吸附法检测，若为阳性表明受检者尿中含有HCG，可以协助诊断早期妊娠。
    (三)宫颈粘液检查  宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大。
(四)黄体酮试验  利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后观察2～7日，若超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。?
 
【执业1999-4-009】1?早期妊娠诊断，下列哪项是错误的?
A?阴道壁和子宫颈呈紫蓝色?
B?黑加征阳性?
C?子宫增大变软呈球形?
D?检测尿HCG阳性?
E?黄体酮试验阳性?
答案：E         答案参见第六版《妇产科学》本科教材第340页。
 
    (五)基础体温测定  具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。
第二节  中晚期妊娠的诊断
一、病史与症状
有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。
二、检查与体征
(一) 子宫增大  根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度(表ll一4一1)，可以判断妊娠周数。   
 
                         表11—4—1  不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度                       
妊娠周数    手测宫底高度            尺测耻上子宫长度                           
12周末    耻骨联合上2～3横指
16周末    脐耻之间
20周末    脐下l横指             l8(15．3～21．4)cm
 24周末    脐上l横指             24(22．0～25．1)cm
 28周末    脐上3横指             26(22．4～29．0)cm
 32周末    脐与剑突之间           29(25．3～32．0)cm
36周末    剑突下2横指            32(29．8～34．5)cm
40周末    脐与剑突之间或略高      33(30．0～35．3)cm                           
 
【执业1999-4-008】2?关于正常妊娠，于12周末时手测宫底高度是?
A?双合诊才能够触及?
B?耻骨联合上2~3横指?
C?脐耻之间?
D?下腹部不能触及?
E?耻骨联合上刚能触及?
答案：B?       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第44页。
 
【执业2006-4-089】25岁初孕妇，末次月经2000年3月10日。于2000年10月13日就诊，检查宫底在脐上2横指，枕右前位，胎心率正常。现在应是（2006）
A．妊娠满30周，宫底高度符合正常情况
B．妊娠满30周，宫底高度低于正常
C．妊娠满3l周，宫底高度符合正常情况
D．妊娠满31周，宫底高度低于正常
E．妊娠满32周，宫底高度低于正常
答案：B。      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第45页。
 
【执业1999-4-007．】1?24岁，孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34 cm(宫底于剑突下2横指)，胎头入盆，胎心位于脐右下方。其孕周是?
A?孕20周?
B?孕24周?
C?孕28周?
D?孕34周?
E?孕40周?
答案：E?         答案参见第六版《妇产科学》本科教材第45页。
 
 
(二)胎动  胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。
 
【执业2003-1-258】5?初孕妇自觉胎动，多数开始于?(2003)
A?妊娠12～14周?
B?妊娠15～17周?
C?妊娠18～20周?
D?妊娠21～23周?
E?妊娠24～26周?
答案：C?(2003)          答案参见第六版《妇产科学》本科教材第44页。
 
【执业2004-4-045】45?孕妇开始自觉胎动的时间是(2004)
A?妊娠15～17周?
B?妊娠18～20周?
C?妊娠21～22周?
D?妊娠23～24周?
E?妊娠27周以上?
答案：B?
 
 (三)胎儿心音  妊娠l8～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120～160次。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。
 
【执业2002-4-071】8?足月妊娠时的胎心率正常值应是每分钟?(2002)
A?90～130次?
B?100～140次?
C?110～150次?
D?120～160次?
E?130～170次?
答案：D?(2002)          答案参见第六版《妇产科学》本科教材第45页。
 
【执业2003-1-039】9?在孕妇腹壁上听诊，与母体心率相一致的音响是?(2003)
A?胎心音?
B?子宫杂音?
C?脐带杂音?
D?胎动音?
E?肠蠕动音?
答案：B?(2003)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第45页。
    (四)胎体  于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。
三、辅助检查
(一)超声检查 B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。
【执业1999-4-106】3?25岁初孕妇，停经18周，不觉胎动。产科检查。宫底高度在脐耻之间，胎方位及胎心不清。监测宫内胎儿情况首选的方法是?
A?腹部X线摄片?
B?多普勒超声检查?
C? B型超声检查?
D?胎儿心电图检查?
E?测定羊水甲胎蛋白值?
答案：C?
 (二)胎儿心电图  于妊娠l2周以后即能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。
 
第三节  胎产式、胎先露、胎方位
 
    胎儿在子宫内的姿势(简称胎势)为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。
一、胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，两纵轴垂直者称为横产式。两纵轴交叉呈角度者称为斜产式，属暂时性，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。
二、胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。
三、胎方位
    胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位(简称胎位)。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。
    通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴道检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。
 
【助理2000-2-044】—2?胎头矢状缝与母体骨盆入口右斜径一致，小囟门位于母体骨盆左前方，其胎位是（2000）?
A.枕左横  ?
B.枕右横  ?
C.枕左前?
D.枕右前 
E.枕右后?
答案：C
 (7~8题共用备选答案)?(2001)
A.胎方位?
B.胎先露?
C.骨盆轴?
D.胎势?
E.胎产式?
【执业2001-4-090】7.胎体纵轴与母体纵轴的关系?
答案：E?(2001)
【执业2001-4-091】8.胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系?
答案：A(2001)??
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第46页。
★本单元总结：每年出题2道左右，重点掌握早孕的诊断，中晚期妊娠诊断。
 第五单元  孕期监护及保健
 
第一节  围生医学概念
 
    围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学、是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
国际上对围生期的规定有4种：①围生期l：从妊娠满28周(即胎儿体重≥l000g或身长35cm)至产后1周；②围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm：至产后4周；③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；④围生期Iv：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期I，计算围生期死亡率。
 
【执业2002-4-066】4?我国现阶段采用的围生期规定为?
A?从胚胎形成至产后1周?
B?从妊娠满20周至产后4周?
C?从妊娠满24周至产后1周?
D?从妊娠满28周至产后1周?
E?从妊娠满28周至产后4周?
答案：D  参考答案见《妇产科学》第6版，48页?
 
第二节 孕妇监护
一、产前检查的时间
    近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。
   
二、首次产前检查
    应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。
    (一)病史
    1．年龄。
    2．职业。
3．推算预产期  推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差l～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
 
【助理2005-2-059】—2?末次月经第1天为2001年8月6日，计算预产期应是（2002）A.2002年5月12日  ?
B.2002年5月13日  ?
C.2002年5月14日?
D.2002年5月15日  ?
E.2002年5月16日?
答案：B
 
【助理2006-2-059】—6.月经规则，末次月经第一天是2005年11月25日，计算其预产期应是（2006）    
  A．2006年9月2日
  B．2006年9月4日
  C．2006年9月6日
  D．2006年9月8日
  E．2006年9月10日
答案：A
【助理2005-2-059】—4?计算预产期的最可靠依据是?（2005）
A?基础体温测定?
B?开始早孕反应的日期?
C?末次月经第1日?
D?开始胎动的日期?
E?妇科检查确诊早孕日期?
答案：C
【执业2005-4-038】38?月经周期规则，末次月经第一日是2005年4月18日，推算预产期应是(2005)
A? 2006年1月22日?
B? 2006年1月23日?
C? 2006年1月24日?
D? 2006年1月25日?
E?  2006年1月27日?
答案：D??
【执业2003-1-127】4?月经周期规则，末次月经2002年1月28日，预产期应是?(2003)
A?2002年11月1日?
B?2002年11月2日?
C?2002年11月3日?
D?2002年11月4日?
E?2002年11月5日    ?
答案：D?(2003)         答案参见第六版《妇产科学》本科教材第48页。
 
    4．月经史及既往孕产史。
    5．既往史及手术史。
    6．本次妊娠过程。
    7．家庭史。
    8．配偶健康状况。
    (二)全身检查
    (三)产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
    1．腹部检查
    (1)视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。
  (2)触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
    (3)听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右(左)下方；臀先露时，胎心音在脐右(左)上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。
    2．骨盆测量
   (1)骨盆外测量
    1)髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。
    2)髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆入口横径的长度。
    3)粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。
4)骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1／2尺桡周径(指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。
5)坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8．5～9．5cm。也可用检查者的拳头测量，若其问能容纳成人手拳，则大于8．5cm即属正常。此径线直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。
 
【执业2005-4-037】33．骨盆测量数值为正常的是(2005)
A．髂棘间径20 cm?
B．髂嵴间径22 cm?
C．骶耻外径17 cm?
D．坐骨棘间径8．5 cm?
E．坐骨结节间径9 cm?
答案：E?(2005)         参考答案见《妇产科学》第6版，203页?
 
【助理2005-2-060】—5?低于正常值的骨盆测量数值是（2005）?
A?髂棘间径25 cm?
B?髂嵴间径28 cm?
C?骶耻外径19 cm?
D?坐骨棘间径10 cm?
E?坐骨结节间径7 cm?
答案：E
 
    6)出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
7)耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。  
??(2)骨盆内测量     
1)对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为l2．5～13cm，此值减去1．5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为llcm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值>12．5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。
 
【助理2000-2-045】—1?对角径是指（2000）?
A.骨盆入口平面的前后径?
B.中骨盆平面的前后径?
C.坐骨棘间径?
D.耻骨联合下缘至骶岬上缘中点?
E.耻骨联合下缘至骶尾关节?
答案：D    
 
    2)坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为lOcm。
    3)坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(5．5～6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。
    3．阴道检查  孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。
    4．肛诊  可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。
    (四)辅助检查  除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
    1．妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 
    2．胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。
    3．有死胎、死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病者，应检测孕妇血甲胎蛋白值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。    
    
三、复诊产前检查
   (一)询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
   (二)测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。
  （三)复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符及有无羊水过多。
    (四)胎儿及其成熟度的监护。
    (五)进行孕期卫生宣教。并预约下次复诊日期。
 
第三节   孕妇管理
  
一、实行孕产期系统保健的三级管理
   在我国城乡，对孕产妇均已开展系统保健管理，采用医疗保健机构的三级分工。城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。通过三级分工，基层医院或保健站对孕产妇负责，定期检查，一旦发现异常，可及早将高危孕妇或高危胎儿转至上级医院进行监护处理。
    
二、使用孕产妇系统保健卡
    建立孕产妇系统保健卡制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。使用保健卡的优点在于能够使各级医疗机构和保健机构相互沟通信息，加强协作，做到防治结合。
通过确诊早孕时的初筛及每次产前检查及时筛查出高危因素。要专册登记，并在卡上作特殊标记。对高危因素复杂或病情严重者，应及早转送上一级医疗单位诊治。上一级医疗单位应全面选择对母儿均最有利的分娩方式。  
 
第四节   胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
 
胎儿的监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。
   
一、胎儿宫内监护
    (一)妊娠早期  行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；必要时行B型超声检查，最早在妊娠第5周时即可见到妊娠囊，多普勒超声法在妊娠第7周时方能探测到胎心音。
    (二)妊娠中期  借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B型超声检查胎头双顶径值；进行胎心率的监测。
    (三)妊娠晚期
1．手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度等。
 
【执业2002-4-064】4?确定胎儿安危最简便而准确的方法是?(2002)
A?催产素激惹试验?
B?胎动计数?
C?尿雌三醇测定?
D?胎儿电子监护?
E?羊膜镜检查?
答案：B?(2002)       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第55页。
 
  2．羊膜镜检查  利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色。正常者见透明淡青色或乳白色及胎发、漂浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。
    3．胎儿心电图监测  临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损伤，可在不同孕周多次监测。
4．胎儿监护仪  对胎心曲线和子宫收缩曲线的监护。
 
    (四)胎儿成熟度检查
    1．正确推算妊娠周数。
    2．尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。
    3．B型超声检查测得胎头双顶径值>8．5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。
    4．检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值  若该值>2，提示胎儿肺已成熟。
    5．检测羊水中肌酐值  若该值≥176．81umol／L(2mg／dl)，提示胎儿肾已成熟。
    6．检测羊水中胆红素类物质值  若用△0D450测该值<0．02，提示胎儿肝已成熟。
    7．检测羊水中淀粉酶值  若以碘显色法测该值> 450U／L，提示胎儿唾液腺已成熟。
8．检测羊水中含脂肪细胞出现率  若该值达20％，提示胎儿皮肤已成熟。
 
 
(15～16题共用备选答案) (2005)
检测羊水中的?
A．肌酐值?
B．淀粉酶值
C．卵磷脂／鞘磷脂比值?
D．胆红素类物质值?
E．脂肪细胞出现率?
【执业2005-4-116】15．能提示胎儿肝是否成熟的指标是?
答案：D?(2005)
【执业2005-4-117】16．能提示胎儿肺是否成熟的指标是?
答案：C?(2005)
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
 
 
(13~14题共用备选答案)?(2003)
检查羊水，结果是?
A?卵磷脂／鞘磷脂比值为2?3?
B?淀粉酶值为500 U／L?
C?胆红素类物质值为0.01?
D?含脂肪细胞出现率为23％?
E?肌酐值为2?3 mg％?
【执业2003-1-492?】13?提示胎儿肺成熟?
答案：A(2003)
【执业2003-1-493】14?提示胎儿肾成熟?
答案：E?(2003)
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
 
 
【执业2000-4-6】6?了解胎儿成熟度最常用的检查项目是?
A?检测羊水中卵磷脂／鞘磷脂比值?
B?检测羊水中肌酐值?
C?检测羊水中胆红素类物质?
D?检测羊水中淀粉酶值?
E?B型超声检查胎儿双顶径值?
答案：A?      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
 
 
二、胎盘功能检查
    胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
    (一)测定孕妇尿中雌三醇值  正常值为l5mg／24h尿，l0～15mg／24h尿为警戒值，<10mg／24h尿为危险值。若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值<10mg／24h尿，表示胎盘功能低下。也可用孕妇随意尿测得雌激素／肌酐(E／C)比值，以估计胎儿胎盘单位功能。
    (二)测定孕妇血清游离雌三醇值  采用放射免疫法。妊娠足月该值的下限为40nmol／L。若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。   
    (三)测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值  采用放射免疫法。若该值于妊娠足月<4pg／L。提示胎盘功能低下。   
    (四)测定孕妇血清催产素酶值  5mg／(dl·h)为警戒值，<2．5mg／(dl·h)为危险值。若测得的数值急剧降低50％时，提示胎盘有急性功能障碍。
    (五)催产素激惹试验  无应激试验无反应(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。
    (六)阴道脱落细胞检查  舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(E1)<10％、致密核少者，提示胎盘功能良好。
此外，胎动计数、B型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。
 
【执业2002-4-067】7?与胎儿胎盘功能关系密切的激素是?
A?胎盘生乳素?
B?孕酮?
C?雌酮?
D?雌二醇?
E?雌三醇?
答案：E?       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
   
 
【执业2000-4-5】5?孕妇尿中与胎儿胎盘单位功能关系密切的激素是?(2002,2003,2005)
A?雌酮?
B?雌二醇?
C?雌三醇?
D?孕酮?
E?睾酮?
答案：C?(2002,2003,2005)       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
   
 
【执业1999-4-010】2?属于胎盘功能检查的是?
A?测定孕妇尿雌二醇值?
B?测定孕妇血清游离雌三醇值?
C?测定孕妇尿胎盘生乳素值?
D?测定孕妇尿催产素酶值?
E?以上都不是?
答案： B     答案参见第六版《妇产科学》本科教材第58页。
   
三、胎儿宫内诊断
    (一)胎儿先天畸形的宫内诊断
    1．B型超声检查  无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。
    2．检测羊水中甲胎蛋白值，诊断开放性神经管异常。
    3．检测羊水中乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用，诊断开放性神经管异常的准确度增加。
4．胎儿镜能直接窥视胎儿体表畸形。
 
【执业2005-4-042】18．可疑神经管缺陷的羊水过多孕妇，最常应用的检测方法是(2005)
A．血HCG值?
B．血胎盘生乳素值?
C．血雌三醇值?
D．血甲胎蛋白值?
E．羊水卵磷脂／鞘磷脂比值?
答案：D?(2005)       答案参见第六版《妇产科学》本科教材第59页。
 
 
    (二)胎儿遗传性疾病的宫内诊断
    1．妊娠早期绒毛活检作染色体核型分析。
    2．羊水细胞培养作染色体核型分析。
    3．测定羊水中的酶诊断代谢缺陷病。
 
 
 
★本单元总结：每年出题4-5道，预产期的计算方法，骨盆测量，胎儿宫内临测和胎盘功能检查是重点。
 第六单元  正常分娩
 
    妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩，称为足月产；妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。
 
第一节  决定分娩的三因素
 
    决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。
 
一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
(一)子宫收缩力  是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点。
 
【助理2004-2-062】—11?正常分娩时最主要的产力为（2004）?
A?子宫收缩力 ?
B.腹肌收缩力?
C.膈肌收缩力?
D?骨骼肌收缩力?
E.盆底肌收缩力?
答案：A  
 
    1．节律性  临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫口开全(10cm)之后，宫缩持续时间可长达60秒；间歇期可缩短至1～2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加，子宫腔内压力于临产初期约升高至25～30mmHg(3．3～4．0kPa)，于第一产程末可增至40～60mmHg(5．3～8．0kPa)，于第二产程期间可高达100～150mmHg(13．3～20．OkPa)，而间歇期子宫腔内压力仅为6～12 mmHg(0．8～1．6 kPa)。
    2．对称性和极性  正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。
    宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为子宫收缩的极性。
3．缩复作用  每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。
 
    (二)腹肌及膈肌收缩力  腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
(三)肛提肌收缩力  肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。  
 
【执业2000-4-7】3?分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是?
A?子宫平滑肌?
B?会阴浅横肌?
C?会阴深横肌?
D?肛门括约肌?
E?盆底肛提肌?
答案：E?      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第65页。
 
 
二、产道
产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。
(一)骨产道
1．骨盆入口平面  其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。
(1)入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11 cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。
 
【助理1999-1-060】—1?胎儿能否衔接入盆的关键径线是（1999）?
A.坐骨棘间径        ?
B.入口前后径       ?
C.坐骨结节间径?
D.入口横径          ?
E.中骨盆前后径?
答案：B
 
(2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为l3cm。
(3)入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径：右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12．75cm。
 
    2．骨盆最大平面  此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。   
    3．中骨盆平面  即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。
    (1)中骨盆前后径：平均值约为11．5cm。
    (2)中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。
    4．骨盆出口平面即骨盆腔的下口。
    (1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11．5cm。
    (2)出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结带间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。   
    (3)出口前矢状径：平均值为6cm。   
    (4)出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8．5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
    5．骨盆轴与骨盆倾斜度
   (1)骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，代表骨盆轴。
   (2)骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。
 
【助理2002-2-054】—1?成年妇女骨盆倾斜度的正常值应是（2002）?
A.50°   
B.55°    ?
C.60°?
D.65°   
E.70°?
答案：C
 
 
    (二)软产道  软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
    1．子宫下段的形成  子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7～lOcm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。
    2.宫颈的变化
   (1)宫颈管消失：临产前的宫颈管长约2cm，临床产后宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐变短直至消失，成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈外口后扩张；经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。
 
【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化，正确的是（2006）
A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状，逐渐短缩直至消失
B．初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多  
C．经产妇宫颈管先消失，宫口后扩张居多
D．前羊水囊形成使宫口不易扩张
E．破膜后胎先露部直接压迫宫颈，影响宫口扩张
答案：A。
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第67页。
 
    (2)宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇则能容纳一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展，宫口开全(10cm)时，妊娠足月的胎头方能通过。
    3．骨盆底、阴道及会阴的变化  破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成2～4mm薄的组织，临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也容易造成裂伤。
 
三、胎儿
在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道困难的部分。
    (一)胎儿大小
    1．胎头颅骨  在临产过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头的娩出。   
2．胎头径线主要有：①双顶径是胎头的最大横径，为两顶骨隆突间的距离，临床用B型超声判断胎头大小，妊娠足月时平均值约为9．3cm；②枕额径又称前后径，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值为11．3cm；③枕下前囟径又称小斜径，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值为9．5cm；④枕颏径又称大斜径，妊娠足月时平均值为13．3cm。
 
【助理2003-1-185】—7?枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2003）
A.双顶径               ?
B.双颞径           ?                                  
C.枕下前囟径    ?
D.枕额径              
E.枕颏径?
答案：D
 
【助理2004-4-042】—14．枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是（2004）
 A．双顶径         
 B．双颞径      
 C．枕下前囟径   
 D．枕额径 
 E．枕颏径
答案：D
 
【执业2003-1-172】10?枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是?(2003)
A?双顶径?
B?双颧径?
C?枕下前囟径?
D?枕额径?
E?枕颊径?
答案：D?(2003)         答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
 
【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是（2006）
  A．双顶径
  B.双颞径
  C．枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案：D。      解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
 
    (二)胎位头位  是胎头先通过产道，触清矢状缝及前后囟，即能确定胎位。因此，矢状缝是确定胎位的重要标志，囟门对判断胎位也很重要。臀位时，胎臀先娩出，使胎头娩出困难。横位时，妊娠足月的活胎不能通过产道。
    (三)胎儿畸形  胎儿先天畸形，如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。
 
第二节  枕先露的分娩机制
 
    分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动．以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例，详加说明。
     
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。
 
二、下降
    胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。促使胎头下降的4个因素有：①宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压传至胎头；②宫缩时子宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。
   
三、俯屈
    胎头以枕额径进入骨盆腔后，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。
            
 
四、内旋转
    胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，胎头于第一产程末完成内旋转动作。
                
 
五、仰伸
    胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
                                
 
六、复位及外旋转
    胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45°，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。
                  
 
七、胎儿娩出    
胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。

 
【执业2000-4-8】4?关于枕先露的分娩机制，正确的是?
A?胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接?
B?胎头降至骨盆底时开始俯屈?
C?当胎头在中骨盆开始内旋转?
D?宫缩和腹压促使胎头仰伸?
E?分娩过程中胎头呈持续性下降?
答案：B     答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
 
第三节  分娩的临床经过及处理
 
一、先兆临产
分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。
(一)假临产  假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种“假临产”。 
    (二)胎儿下降感  初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多。呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。
    (三)见红  在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
    
二、临产的诊断
    临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟。同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
 
【执业2000-4-9】5?临产开始的标志，错误的是?
A?规律宫缩?
B?子宫颈管展平?
C?宫颈扩张?
D?见红?
E?胎先露部下降?
答案：D?    答案参见第六版《妇产科学》本科教材第72页。
 
 
三、产程分期
    分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。
    (一)第一产程  第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需ll～12小时；经产妇需6～8小时。  
(二)第二产程  第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达l小时者。
    (三)第三产程  第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。
   
四、第一产程的临床经过及处理
    (一)临床表现
    1．规律宫缩  产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。
    2．宫口扩张  当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。   
    3．胎头下降程度  定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。
    4．胎膜破裂  胎膜破裂简称破膜。在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5．3～8．OkPa)。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。
    (二)观察产程进展及处理  目前多采用产程图，使产程进展一目了然。
                     
 1．子宫收缩  最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。
    用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。
    2．胎心
    (1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l～2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每l5～30分钟听胎心一次，每次听诊l分钟。
    (2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，多用外监护，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。   
    第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。
3．宫口扩张及胎头下降  产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为l6小时，超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3～10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指从宫口扩张3～4cm，约需1．5小时；接着是最大加速期，是指从宫口扩张4～9cm，约需2小时；最后是减速期，是指从宫口扩张9～10cm，约需30分钟，然后进入第二产程。
 
(10～11题共用备选答案) （2004）?
A潜伏期延长?
B.活跃期延长?
C.活跃期停滞?
D第二产程停滞?
E.第二产程延长?
【助理2004-2-128】—10?28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4 cm，21时30分宫口开大7 cm，此时应诊断为  ?
答案：B
【助理2004-2-129】—11?29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2 cm，此时应诊断为 ?
答案：A
 
 
(16～17题共用备选答案)
A．潜伏期延长
B．活跃期延长
C．活跃期停滞
D．第二产程停滞
E．第二产程延长
【助理2006-2-128】—16．28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，2l时宫口开大2cm，应诊断为（2006）
答案：A
【助理2006-2-129】—17．29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，lO时宫口开大3cm，20时查宫口开大7cm，应诊断为
答案：B
 
 
(8～9题共用备选答案)?(2004)
A?潜伏期延长?
B?活跃期延长?
C?活跃期停滞?
D?第二产程停滞?
E?第二产程延长?
【执业2004-4-116】8?28岁初产妇，妊娠40周，于晨4时临产，13时宫口开大4cm，21时30分宫口开大7 cm，此时应诊断为?
答案：B(2004)
【执业2004-4-117】9?29岁初产妇，妊娠39周，于晨4时临产，10时自然破膜，20时20分查宫口开大2 cm，此时应诊断为?
答案： A(2004)?
 
 
【执业2004-4-041】24?初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过?(2004)
A?4小时               ?
B?6小时                 ?
C?8小时?
D?10小时              ?
E?12小时?
答案：C?(2004)        参考答案见《妇产科学》第6版，195页
 
【执业2006-4-047】．初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过
A．8小时
B．10小时
C．12小时
D．14小时
E．16小时
答案：E        参考答案见《妇产科学》第6版，195页。
 
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表达；在坐骨棘平面上1cm时，以“一1”表达；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达，余依此类推。
 
    4．破膜  胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过l2小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。
    5．血压  于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0．67～1．38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。
    6．饮食  鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。
    7．活动与休息  临产后，可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时。应卧床并行左侧卧位。
8．排尿与排便  临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。 
 
【执业2002-4-061】8?临产后，肥皂水灌肠可用于?(2002)
A?胎膜早破?
B?胎头未衔接?
C?胎位异常?
D?初产妇宫口开大3 cm?
E?严重心脏病?
答案：D?(2002)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第75页。
 
    9．肛门检查  临产后，应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算，一横指相当于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。
    10．阴道检查  应在严密消毒后进行。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
    11．其他  外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。   
 
【执业2003-1-439】11?24岁初产妇，规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6 cm开大至7 cm，胎头+1，胎心140次／分。本例恰当的处置应是?(2003)
A?严密观察产程进展?
B?肌注哌替啶(杜冷丁)?
C?静脉滴注缩宫素?
D?立即行人工破膜?
E?立即行剖宫产术?
答案：D?(2003)
 
【执业2005-4-090】13．24岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩7小时。血压110／70 mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为?2 800 g，枕左前位，胎心良。肛查宫口开大4cm，S=0。本例正确处置应是?
A．不需干涉产程进展?
B．人工破膜?
C．静脉缓注25％硫酸镁16 ml?
D．静脉滴注缩宫素?
E．静脉推注地西泮10 mg?
答案：A?
 
【助理2002-2-121】—6?25岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩7小时，血压110／70 mmHg，骨盆外测量未见异常，预测胎儿体重为2 650 g，枕左前位，胎心140次／分，肛查宫口开大3 cm，S=0。本例正确的处置应是（2002）?
A.不予干涉，观察产程进展?
B.静脉滴注缩宫素    ?
C.静脉推注地西泮(安定)
D.静脉滴注10％葡萄糖液内加维生素C                  
E.人工破膜
?答案：A
 
【执业2006-4-091】．26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。血压l10／70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是
  A．不需干涉产程进展   
  B．静脉推注地西泮10mg   
C．静脉缓注25％硫酸镁16ml
  D．静脉滴注缩宫素
  E．行人工破膜
答案： A
                                                                       
【执业2006-4-132】25岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩4小时，枕左前位，估计胎儿体重3000g，胎心140次／分。阴道检查：宫口开大3cm，未破膜，S+l，骨盆外测量未见异常。此时恰当处理应是
  A．哌替啶肌内注射   
  B．人工破膜
  C．等待自然分娩
D．静脉滴注缩宫素
  E．行剖宫产术
答案： C        参考答案见《妇产科学》第6版，194页。
 
【执业2006-4-133】．若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是
A．静注地西洋
B．肌内注射缩宫素
C．静脉滴注缩宫素
D．静脉注射麦角新碱
E．立即行剖宫产术
答案：C
 
 
五、第二产程的临床经过及处理
    (一)临床表现  宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩暂停，随后较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，直至娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。

 
【助理2005-2-061】—3?临产后进入第二产程的主要标志是（2005）?
A?外阴膨隆?
B?胎头拨露?
C?胎头着冠?
D?肛门括约肌松弛?
E?宫口开大10 cm?
答案：E
  
(二)观察产程进展及处理
    1．密切监测胎心  应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
    2．指导产妇屏气  宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
    3．接产准备  初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。   
    4．接产   
    (1)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。
    (2)接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
(3)接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。胎头娩出后，接出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1—2分钟内断扎脐带，计测出血量。当胎头娩出有脐带绕颈时，待松解脐带后再协助胎肩娩出。

【助理1999-1-063．】—4?初产妇开始保护会阴的时机是（1999）?
A.宫口开全后阴道口见胎头时?
B.胎头拨露使阴唇后联合紧张时?
C.胎头着冠时?
D.胎头开始仰伸时?
E.胎肩娩出前后?
答案：B
 
 
【执业2002-4-059】2?初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是?(2002)
A?宫口开全时?
B?胎头可见到时?
C?胎头着冠时?
D?胎头复位时?
E?胎头拨露使阴唇后联合紧张时?
答案：E?(2002)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第76页。
 
【执业2003-1-259】宫口开全后，开始保护会阴的时机应是(2003)?
A?经阴道外口看到胎发时?
B?胎头开始拨露时?
C?胎头拨露10分钟时?
D?胎头拨露阴唇后联合紧张时?
E?胎头开始着冠时
答案：B?
 
    (4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。
    (5)会阴切开术：包括会阴后．斜切开术及会阴正中切开术。
 
 
   (8～10题共用题干)?
28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好。骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径93 cm，羊水平段38 cm。（2003）?
【助理2003-1-318】—8?此时最恰当的处置应是?
A.行剖宫产术                ? 
B.静脉滴注缩宫素    ?
C.缓慢静注能量合剂?
D.肌内注射维生素K?1    ?
E.严密观察产程进展?
答案：E
?【助理2003-1-319】—9?若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4 cm，此时最恰当的处理应是?
A.人工破膜                  ?
B.静脉滴注缩宫素    ?
C.让产妇于宫缩时加腹压?
D.行温肥皂水灌肠    ?
E.行剖宫产术?
答案：A
【助理2003-1-320】—10?若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是?
A?行剖宫产术    ?
B.会阴侧切，转正胎头，产钳助娩?
C.静脉滴注缩宫素加速产程进展，经阴道自娩?
D?吸氧同时，静注地西泮(安定)?
E.静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁) ?
答案：B
 
 
(635～637题共用题干)?
28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好，骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径9?3cm，羊水平段3?8cm。?
【执业2003-1-635】635?此时最恰当的处理应是(2003)?
A?行剖宫产术?
B?静脉滴注缩宫素?
C?缓慢静注能量合剂?
D?肌内注射维生素K?1?
E?严密观察产程进展?
答案：E?
【执业2003-1-636】636? 若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4cm，此时最恰当的处理应是(2003)
A?人工破膜?
B?静脉滴注缩宫素?
C?让产妇于宫缩时加腹压?
D?行温肥皂水灌肠?
E?行剖宫产术?
答案：A?
【执业2003-1-637】637? 若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是(2003) ?
A? 行剖宫产术?
B?会阴侧切，转正胎头，产钳助娩?
C?静脉滴注缩宫索加速产程进展，经阴道自娩?
D?吸氧同时，静注地西泮(安定)?
E?静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁) ?
答案：B?
 
 
六、第三产程的临床经过及处理     
    (一)临床表现  由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
    胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；②母体面娩出式：胎盘母体面先排出。
    (二)处理   
    1．新生儿处理
    (1)清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
 
【执业2001-4-023】  6?新生儿娩出后首先应?(2001)
A?断脐?
B?擦洗新生儿面部?
C?清理呼吸道?
D?刺激新生儿足部?
E?抓紧娩出胎盘及胎膜?
答案：C?(2001)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第77页。
                                                                
 
(2)阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分为l0分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分(表ll一6—1)。
 
                             表11一6—1新生儿阿普加(Apgar)评分法                             
 
  体征                               应得分数
            0分        1分             2分
每分钟心率            0        少于100次        100次及以上
呼吸            0        浅慢且不规则           佳
肌张力           松弛        四肢稍屈        四肢活动
喉反射           无反射         有些动作         咳嗽、恶心
皮肤颜色           苍白           青紫         红润
 
【执业1999-4-011．】1?新生儿出生后1分钟的Apgar评分及其意义，下列哪项是错误的
A?满分为10分，属正常新生儿?
B? 7分以上只需进行一般处理?
C? 4分以下缺氧严重，应紧急抢救?
D?应于出生5分钟时再次评分?
E?评分根据呼吸、心率及皮肤颜色?
答案：E?参见第六版《妇产科学》本科教材第78页。
 
    (3)处理脐带：随后用75％酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0．5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0．5cm处结扎第二道。在第二道结扎线外0．5cm处剪断脐带，用20％高锰酸钾液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法。
    (4)处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
    2．协助胎盘娩出  当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向一个方向旋转，直至胎膜完全排出。   
    3．检查胎盘胎膜  将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。检耷胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 
    4．检查软产道  胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
5．预防产后出血  正常分娩出血量多数不足300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇。可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25％葡萄糖液20ml内静注，以加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内催产素l0单位。   
 
【执业2002-4-065】9?经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在?(2002)
A?胎头拨露阴唇后联合紧张时?
B?胎头已着冠时?                                                 
C?胎头娩出时?
D?胎肩娩出时?
E?胎盘娩出时?
答案：D?(2002)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第79页。
 
【助理1999-1-061.】—2.胎儿娩出后5分钟，阴道出血量150 ml，首要的处理是（2001）
A.肌注缩宫素       
B.缝合会阴伤口     ?
C.牵拉脐带?
D.快速娩出胎盘      ?
E.按摩子宫?
答案：D?
 
    6．观察  产后一般情况应在产室观察产妇2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。若子宫收缩不良应给予子宫收缩剂。若产妇自觉有肛门坠胀感，应行肛查确诊后给予及时处理。产后6小时仍不能排尿者，必要时予以导尿。
7．手取胎盘术  若检查发现子宫颈内口较紧，应肌注阿托品0．5mg及度冷丁lOOmg。行手取胎盘，胎盘取出后应立即肌注子宫收缩剂。操作必须轻柔，避免穿破子宫；切不可强行剥离；取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整。
 
 
 
★本单元总结：每年出题3道左右，产程的处理，第一产程和第二产程的基本概念。
 
第七单元  正常产褥
 
    产妇全身各器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态所需的时期，称为产褥期，一般规定为6周。   
 
第一节  产褥期母体变化
  
一、生殖系统的变化
    子宫在产褥期变化最大。胎盘娩出后的子宫，逐渐恢复至未孕状态的过程，称为子宫复旧。
   (一)子宫体
    1．子宫体肌纤维缩复于产后l周子宫缩小至约妊娠12周大小，在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫重量也逐渐减少，分娩结束时约为l000g，产后1周时约为500g。产后2周时约为300g，直至产后6周时约为50g，接近非孕期子宫大小。
2．子宫内膜的再生  整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着处全部修复需至产后6周时。
 
【执业2006-4-018】胎盘附着部位的子宫内膜完全修复需到产后（2006）
A. 3周
B. 4周
C．5周 
D. 6周
E．8周
答案：D。
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第82页。
 
    (二)子宫颈  于产后2～3日，子宫口仍可通过2指。于产后l周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态。产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态，分娩时宫颈发生轻度裂伤，多在子宫颈3点及9点处，使初产妇的子宫颈外口由产前的圆形(未产型)，变为产后的“一”字型横裂(已产型)。
    (三)阴道及外阴  约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。分娩后的外阴轻度水肿，于产后2～3日内自行消退。会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合。处女膜在分娩时撕裂形成残缺不全的痕迹，称为处女膜痕。
    (四)盆底组织  若能于产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，可造成盆底松弛，导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。
   
二、乳房的变化
    乳房的主要变化是泌乳。随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，胎盘生乳素在6小时内消失，孕激素在几日后下降，雌激素则在产后5～6日内下降至基线。产后呈低雌激素、高催乳激素水平，乳汁开始分泌。
    初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物。产后7～14 日所分泌的乳汁为过渡乳，蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增加。产后l4日以后所分泌的乳汁为成熟乳，呈白色，蛋白质占2％～3％，脂肪约占4％，糖类占8％～9％，无机盐占0．4％～0．5％，还有维生素等。初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中，应考虑药物对新生儿有无不良影响。
     
三、其他系统的变化 
(一)血液及循环系统的变化  产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面能迅速形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多，淋巴细胞稍减少。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。
 
【执业1999-4-013】1?关于产褥期血液系统的变化，正确的是?
A?产褥早期血液转为低凝状态?
B?红细胞沉降率于产后1~2周降至正常?
C?红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多?
D?白细胞总数于产褥早期较低?
E?血小板数减少?
答案：C?
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第83页。
 
    (二)消化系统的变化  产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。
    (三)泌尿系统的变化  于妊娠期体内潴留的多量水分，需在产褥早期主要经肾排出，故产后最初数日的尿量增多。肾盂及输尿管生理性扩张，需4～6周恢复正常。在分娩过程中，膀胱受压致使粘膜水肿充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，容易发生尿潴留。  
    (四)内分泌系统的变化  哺乳产妇垂体催乳激素于产后数日降至60ug／L，吸吮乳汁时此值增高；不哺乳产妇则降至20ug／L。不哺乳产妇通常在产后6～l0周月经复潮，平均在产后lO周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟。平均在产后4～6个月恢复排卵。
 
第二节  产褥期临床表现
    
一、体温、脉搏、呼吸、血压
    产后的体温多数在正常范围内。产后的脉搏略慢，l周后恢复正常。产后呼吸l4～16次／分。产后血压平稳。   
    
二、子宫复旧
    产后第1日因宫颈外口升至坐骨棘水平，致使宫底稍上升平脐，以后每日下降l～2cm，至产后l0日子宫降入骨盆腔内。
    
三、产后宫缩痛
    在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛。于产后l～2日出现，持续2～3日后自然消失。多见于经产妇。
   
四、恶露   
    产后随子宫蜕膜(特别是胎盘附着处蜕膜)的脱落，含有血液、坏死蜕膜组织经阴道排出，称为恶露。   
    (一)血性恶露  含大量血液得名。量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜组织。   
    (二)浆液恶露  含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。
    (三)白色恶露  含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。   
    血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露。约2周后变为白色恶露．持续2～3周干净。
 
第三节 产褥期处理及保健
   
一、产褥期处理
    (一)产后2小时内的处理  产后2小时内极易发生严重并发症，故应在产室严密观察产妇。
    (二)进食  产后l小时可让产妇进流食或清淡半流食。以后可进普通饮食。
    (三)小便与大便  应鼓励产妇尽早自解小便。产后4小时即应让产妇排尿。应预防产后便秘。   
    (四)观察子宫复旧及恶露  每日应在同一时间手测宫底高度，以了解子宫逐日复旧过程。每日应观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不全，恶露增多、色红且持续时间延长，应给予子宫收缩剂。
    (五)会阴处理  用l：5000高锰酸钾液、2‰新洁尔灭液冲洗外阴，每日2～3次。
    (六)乳房护理  推荐母乳喂养。产后半小时开始哺乳。产后24小时内，每l～3小时哺乳一次，母体下奶后一昼夜应哺乳8～12次。最初哺乳时间只需3～5分钟，以后逐渐延长至l5～20分钟。
    第一次哺乳前，应将乳房、乳头用温肥皂水及清水洗净。以后每次哺乳前均用温开水擦洗乳房及乳头。哺乳期以l0个月至1年为宜。
    若发生乳房胀痛，系因乳腺管不通致使乳房形成硬结，可服用散结通乳中药。同时用温热毛巾湿热敷配合揉乳房，促使乳汁畅流。
    若出现乳汁不足，除指导哺乳方法、按时哺乳并将乳汁吸尽、适当调节饮食外，可选用中药等方法催乳。
产妇因病不能哺乳，应尽早退奶。其方法有：①大剂量雌激素抑制垂体催乳激素的分泌而退奶，但必须在分娩后24小时内尽早开始用，常用己烯雌酚5mg，每日3次，连服3日或苯甲酸雌二醇4mg，肌注，每日l次，连用3日；②生麦芽60～90g，水煎当茶饮，每日一剂，连服3～5日；③溴隐亭2．5mg，每日 2次，早晚与食物共服，连用l4日。皲裂严重者应停止哺乳。 
 
(2～3题共用备选答案)?
关于母乳喂养?
A?催乳激素?
B?催产素?
C?哺乳方法不当?
D?让新生儿早吸吮多吸吮母乳?
E?喂乳前消毒乳头?
【执业2000-4-083】2?促使乳汁从乳房内排出的内分泌激素是?
【执业2000-4-084】3?发生乳头皲裂的常见原因是?
答案：2?B 3?C ?
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第83、87页。
 
 
二、产褥期保健
    (一)适当活动及做产后健身操  经阴道自然分娩的产妇，应于产后6～12小时内起床稍活动，于产后第2日可在室内随意走动。行会阴侧切或行剖宫产的产妇，可推迟至产后第3日起床稍活动，拆线后也应做产后健身操。产后健身操应包括能增强腹肌张力的抬腿、仰卧起坐动作和能锻炼骨盆底肌及筋膜的缩肛动作。产后2周时开始作胸膝卧位，以预防或纠正子宫后倾。上述动作每日做3次，每次l5分钟，运动量应逐渐加大。
    (二)计划生育指导  产褥期内禁忌性交。于产后42日起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。
 
【执业2000-4-11】5?哺乳期妇女避孕应在产后?
A?6周?
B?12周?
C?18周?
D?24周?
E?30周?
答案：A  
 
 (三)产后检查  包括产后访视和产后健康检查。产后访视至少3次，第一次在产妇出院后3日内，第二次在产后14日，第三次在产后28日。产妇应于产后42日去医院做产后健康检查。
 
 
★本单元总结：每年出题一道，产后产妇血液系统变化和子宫恢复是重点。
 
第八单元  妊娠病理
 
第一节  流产
 
一、概念
凡妊娠不足28周、胎儿体重不足l000g而终止者，称为流产。
 
【助理2004-2-060】—29?流产的定义是指（2004）?
A. 妊娠＜37周，胎儿体重＜2 500 g而终止者 ?
B. 妊娠＜28周，胎儿体重＜1 000 g而终止者     ?
C. 妊娠＜38周，胎儿体重＜2 500 g而终止者 ?
D? 妊娠＜24周，胎儿体重＜1 500 g而终止者 ?
E. 妊娠＜36周，胎儿体重＜2 000 g而终止者 ?
答案：B
 
流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠l2周至不足28周者称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。自然流产的发生率占全部妊娠的l5％左右，多数为早期流产。
 
二、病因
流产的原因主要有以下几方面。   
(一)遗传基因缺陷  早期流产时，染色体异常占50％～60％，染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。
    (二)外界不良因素  可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。可能导致流产的有害物质有化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。
    (三)母体因素
  1．全身性疾病  妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。
2．生殖器官疾病  子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。
 
【助理1999-1-065】—1?晚期习惯性流产最多见的原因是（1999）?
A.胚胎发育异常     ?
B.胎盘功能不全        ?
C.染色体异常?
D.子宫畸形         
E.宫颈内口松弛?
答案：E?
 
    3．内分泌功能失调  黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘而发生流产。
    4．创伤  妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤，刺激子宫收缩而引起流产。
    (四)胎盘内分泌功能不足及免疫因素  妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。除孕激素外，胎盘合成的其他激素如β一HCG、胎盘生乳素及雌激素等。早孕时，上述激素值下降，妊娠将难以继续而致流产。胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胎儿的排斥而致流产。
   
三、流产的临床类型及临床表现
    流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。简述如下：
(一)先兆流产  先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
 
【助理2000-2-046】—12?先兆流产的诊断依据不包括（2000）?
A.尿妊娠试验阴性  ?
B.停经后少量阴道出血  ?
C.下腹坠痛?
D.子宫大小与停经时间相符?
E.子宫颈口未开?
答案：A
 
【助理1999-1-136】—8?女性，27岁，已婚，停经49天，阴道少量出血3天伴阵发性下腹痛。检查：宫口未开，子宫与停经天数相符，本例最可能的诊断是（1999）?
A.异位妊娠流产         ?
B.葡萄胎             ?
C.先兆流产?
D.难免流产             ?
E.不全流产?
答案：C 
 
 
（7～8题共用题干）
【执业1999-4-136】-7?女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+?周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇科检查：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50?+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是  
A?子宫肌瘤?
B?慢性盆腔炎?
C?先兆流产?
D?功能失调性月经紊乱?
E?子宫腺肌病?
答案：C?
【执业1999-4-137】-8?最佳治疗方案是?
A?诊断性刮宫?
B?药物人工周期治疗?
C?抗感染治疗?
D?保胎治疗?
E?手术切除子宫?
答案：D?
 
(二)难免流产  难免流产指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。
 
【执业1999-4-109】-5?女性，28岁，停经50+?天，阴道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是A?不全流产?
B?难免流产?
C?先兆流产?
D?完全流产?
E?稽留流产?
答案：B?       参考答案见《妇产科学》第6版，90页。    ?
 
    (三)不全流产  不全流产指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，系由难免流产发展而来。由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经月份。   
    (四)完全流产  完全流产指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
    
四、特殊类型流产
   (一)稽留流产  稽留流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小。早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。
   （二)习惯性流产  习惯性流产指自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。
    (三)流产感染  流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等称为流产感染。   
 
五、诊断
根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。
    (一)病史  有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及妊娠产物排出等。    
    (二)查体  有无贫血，体温、血压及脉搏等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
    (三)辅助检查    
    1．B型超声检查  对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。
 
 【执业2001-4-114】—17.初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是?
A.静脉滴注止血药物?
B.卧床休息，给予镇静药观察病情变化?
C.立即肛查，了解宫口扩张情况?
D.立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式?
E.立即行剖宫产结束妊娠
答案：B?      解析：应做B超了解胎儿胎盘情况后决定处理方式。
 
2．妊娠试验  目前多采用酶联免疫法或放射免疫法测定。
    3．其他激素测定  其他激素主要有胎盘生乳素、雌二醇以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。
   
六、处理
    流产为妇科常见病，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
    (一)先兆流产应卧床休息，禁忌性生活。黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺粉也可应用。经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及β—HCG测定，了解胚胎的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
   (二)难免流产  一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。胎儿及胎盘排出后检查是否完全。必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。
 
【执业2002-4-116】-20?26岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量阴道流血，超过月经量，检查宫口开大近2 cm。本例最恰当的处置应是?(2002)
A?静脉滴注止血药物?
B?口服硫酸舒喘灵?
C?肌注硫酸镁?
D?肌注黄体酮?
E?行负压吸宫术?
答案：E?(2002)         参考答案见《妇产科学》第6版，90  92页。    ?
 
(三)不全流产  一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
 
【执业2001-4-112】—112? 女，28岁。停经68天，阵发腹痛伴多量阴道流血1天。妇科检查：子宫6周妊娠大小，宫口开，有血液不断流出，处理首选的是(2001)
A?立即清官?
B?立即抗感染?
C?按摩子宫?
D?输血?                                                   
E?剖腹探查?
答案：A?       参考答案见《妇产科学》第6版，90  92页。?
 
?(四)完全流产  一般不需特殊处理。
    (五)稽留流产  稽留流产处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
    1．处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
    2．凝血功能正常者，可口服己烯雌酚5～lOmg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。子宫小于l2孕周者，可行刮宫术。子宫大于l2孕周者，可静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
    3．若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。   
    (六)习惯性流产  有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。
(七)流产感染  流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
 
【执业1999-4-017】—3?流产感染易发生在?
A?先兆流产?
B?习惯性流产?
C?稽留流产?
D?不全流产?
E?难免流产?
答案：D?      参考答案见《妇产科学》第6版，91页。  
 
 
第二节  异位妊娠
 
    异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95％左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部及间质部妊娠少见。本节主要讨论输卵管妊娠。
 
【执业2006-4-044】．输卵管妊娠最常见的着床部位是在输卵管的
A．伞部
B．壶腹部
C．峡部
D．壶腹部与峡部联接部
E．间质部
答案：B   参考答案见《妇产科学》第6版，110页。?
 
一、病因
(一)慢性输卵管炎  可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。
 
【助理2002-2-052】—21?输卵管妊娠最常见的病因是（2002）?
A.输卵管发育异常      ?
B.慢性输卵管炎      ?
C.输卵管结扎术后再通?
D.输卵管受肿瘤压迫    ?
E.内分泌功能失调?
答案：B
 
    (二)输卵管发育不良或功能异常  输卵管发育不良表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。
    (三)各种节育措施后  输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后。均有导致输卵管妊娠的可能。
    (四)受精卵游走  一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即可在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。
    (五)其他  输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻。
   
二、病理 
    (一)输卵管妊娠的变化与结局
    1．输卵管妊娠流产  多见于输卵管壶腹部妊娠。发病多在妊娠8～12周。若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，血液不断流出可形成盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。
    2．输卵管妊娠破裂  多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。
    输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。
    3．继发性腹腔妊娠  输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡，不会再生长发育，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
    (二)子宫的变化  滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
    若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias—Stell(A—S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。
 
三、临床表现  
输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
    (一)停经
    1．停经  除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。
    2．腹痛  是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵管妊娠未发生流产或破裂)；一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。
    3．阴道流血  胚胎死亡后。常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。
    4．晕厥与休克  由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例
    5．下腹部包块(盆腔或附件区血肿)。
    (二)体征  呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。
    输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。
 
【执业2006-4-092】．26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。今晨起床时突然右下腹剧痛来院。检查：血压90／60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音(±)。妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。恰当诊断应是
  A．输卵管妊娠流产
  B．输卵管间质部妊娠破裂
C．急性阑尾炎
D．急性输卵管炎 
  E．右侧卵巢肿瘤蒂扭转
答案： A  参考答案见《妇产科学》第6版，112  113页。
 
四、诊断
(一)病史与体征  输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。
(二)辅助检查
1．阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺  是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。
 
【执业2005-4-093】—38．28岁已婚妇女，停经50日突觉右下腹剧痛伴休克，面色苍白。为确诊最简便、有效的辅助诊断方法是?
A．阴道后穹窿穿刺?
B．尿妊娠试验?
C．阴道镜检查?
D．宫腔镜检查?
E．腹腔镜检查?
答案：A?        参考答案见《妇产科学》第6版，113页?
 
    2．妊娠试验 β—HCG检测(多采用放射免疫法测定血B—HCG，或酶联免疫法测定尿β—HCG)。β—HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β—HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。
    3．超声诊断  异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。
4．子宫内膜病理检查  诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。宫腔排出物或刮出物应作病理检查。切片中见到绒毛膜，可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。
 
【助理】—31?女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是（2004）?
A?闭经   ?
B.先兆流产    ?
C.月经?
D?月经不调?
E.异位妊娠?
答案：E
 
【执业2004-4-093】—30?女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是(2004)
A?闭经                   ?
B?先兆流产             ?
C?月经?
D?月经不调               ?
E?异位妊娠?
答案：E?(2004)         参考答案见《妇产科学》第6版，113页?
 
5．腹腔镜检查  有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。有休克者，禁作腹腔镜检查。
   
五、鉴别诊断
    输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹隆穿刺、β—HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。
 
六、治疗
治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。   
(一)手术治疗  可选用切除患侧输卵管或保留患侧输卵管手术(保守性手术)。自体输血是抢救严重出血伴休克的有效措施之一，回收腹腔血液应符合以下条件：妊娠<12周、胎膜未破、出血时间<24小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30％。
 
【执业2003-1-386】—26?30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，阴道不规则流血1天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择    ?(2003)
A?立即行刮宫术?
B?静脉滴注缩宫素?
C?肌注麦角新碱?
D?行剖腹探查术?
E?应用止血药?
答案：D?(2003)          参考答案见《妇产科学》第6版，112  115页。    ?
 
 
 (41～43题共用题干)　　　
女，25岁。停经45天，因突发右下腹疼痛1小时就诊，伴里急后重感及心悸。查体：血压60／30mmHg，脉搏120次份，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹隆饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。
【助理2006-2-145】—41．首先考虑为（2006） 
A．自然流产
B．卵巢肿瘤蒂扭转
C．急性附件炎
D．急性阑尾炎
E．输卵管妊娠破裂
答案：E
【助理2006-2-146】—42．应首选的辅助检查方法为
A．盆腔CT检查   
B．尿妊娠试验
C．后穹隆穿刺
D．腹腔镜检查
E．诊断性刮宫
答案：C
【助理2006-2-147】—43．恰当的处理应是 
A．输液输血治疗
B．纠正休克后手术
C．纠正休克同时手术
D．甲氨蝶呤肌内注射
E．止血药物治疗
答案：C
 
 
（33～35题共用题干) （2004）?
女性，30岁，停经41天，因突发右下腹撕裂样疼痛1小时就诊；伴里急后重感及心慌。查体：血压80／40 mmHg，脉搏114次／分，下腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈举痛，后穹窿饱满，子宫如40天妊娠大小，附件区触诊不满意。B超示右附件包块，盆腔积液。?
【助理2004-2-145】—33?临床实用的诊断方法?
A.CT检查?
B.尿妊娠试验?
C.后穹窿穿刺?
D?腹腔镜检查?
E.诊断性刮宫?
答案：C
【助理2004-2-146】—34?最可能的诊断是?
A?难免流产?
B.卵巢肿瘤蒂扭转?
C.急性盆腔炎?
D?输卵管妊娠破裂?
E.急性阑尾炎?
答案：D
【助理2004-2-147】—35?最恰当的处理是?
A?立即剖腹探查?
B.纠正休克的同时手术?
C.纠正休克后手术?
D?止血药?
E.抗生素?
答案：B
 
 
【助理1999-1-066 】—2?确诊为输卵管妊娠破裂，失血性休克，紧急抢救措施应该是（1999）?
A.给止血及升压药   ?
B.立即剖腹探查术      ?
C.输血、输液?
D.纠正休克后手术    ?
E.抗休克与剖腹探查术同时进行?
答案：E
 
【执业2001-4-108】—35.女,28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白,BP 80／40 mmHg,后穹隆穿刺抽出不凝血5 ml,诊为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是?(2001)
A.静脉输液，输血?
B.纠正休克同时手术?
C.待血压正常手术?
D.自体输血?
E.保守治疗?
答案：B?(2001)
参考答案见《妇产科学》第6版，112  113  115页?
 
 
(13～15题共用题干)?
26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP 80／40 mmHg，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意?
【执业2000-4-133】—13?首选检查项目应是?
A? B型超声检查?
B?后穹窿穿刺?
C?血常规及出凝血时间?
D?尿妊娠试验?
E?诊断性刮宫?
答案：B?参考答案见《妇产科学》第6版，113页。   
【执业2000-4-134】—14?本例最可能的诊断是?
A?急性盆腔炎?
B?先兆流产?
C?卵巢囊肿蒂扭转?
D?异位妊娠?
E?难免流产?
答案：D?。参考答案见《妇产科学》第6版，112  113页。   
【执业2000-4-135】—15?本例最恰当的处理是?
A?中医治疗?
B?纠正休克?
C?输血同时手术探查?
D?应用抗生素?
E?静脉输液?
答案：C?            参考答案见《妇产科学》第6版，115页。    ?
 
 
    (二)非手术治疗
    1．中医治疗  选用活血祛瘀、消瘀止血药物。   
2．化学药物治疗  适用于早期异位妊娠(输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血)，要求保存生育能力的年轻患者。全身用药常用甲氨蝶呤，治疗期间应用B超检查和β—HCG测定进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后l4日，尿β一HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。
 
第三节 早产
 
    妊娠满28周至不满37足周(196～258日)之间终止者称早产。娩出的新生儿称早产儿，体重不足2500g。
    
一、原因
    常见原因有：
   (一)孕妇因素
    1．合并急慢性疾病，如病毒性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等。
    2．子宫畸形、宫颈内口松弛等。     
    3．妊娠合并症，如妊高征、胎盘早剥及合并内外科疾病等，病情需要提前终止妊娠。
   (二)胎儿、胎盘因素  双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等。
    
二、临床表现及诊断
   早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，与足月妊娠先兆临产相似，并常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩。诊断早产不难，但应与妊娠晚期出现的生理性宫缩区别。生理性宫缩为不规则、无痛感、不伴宫颈管消失。若子宫收缩规则，间隔5～6分钟，持续30秒以上，伴宫颈管短缩及进行性扩张时，诊断为早产临产。
 
三、治疗
治疗原则：胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应抑制宫缩，使妊娠继续。胎膜已破，早产不可避免，应设法提高早产儿存活率。
    (一)卧床休息  左侧卧位减少自发性宫缩，改善胎盘功能。
    (二)抑制宫缩药  目前常用药物有羟苄羟麻黄碱、硫酸舒喘灵、硫酸镁、消炎痛等。
    (三)新生儿呼吸窘迫综合征的预防  分娩前地塞米松4～5mg肌注，每日3次，连用3日，或倍他米松6～12mg肌注，每日1次，连用2日，也可作羊膜腔穿刺行胎儿成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞米松lOmg。
(四)其他  临产后慎用吗啡、度冷丁抑制新生儿呼吸中枢药物；产程中应给孕妇吸氧；分娩时行会阴切开防止早产儿颅内出血等。
 
【执业】—114? 初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量阴道流血，胎心142次/分。恰当处理应是(2001)
A? 静脉滴注止血药物?
B?卧床休息，给予镇静药观察病情变化?
C?立即肛查，了解宫口扩张情况?
D?立即阴道检查，根据宫口扩张程度决定分娩方式?
E?立即行剖宫产结束妊娠
答案：B?        解析：参考答案见《妇产科学》第6版，93页。
 
【执业2003-1-357】—12?32岁，女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是(2003)
A?抑制宫缩，促进胎儿肺成熟?
B?左侧卧位?
C?注意休息，并给以镇静剂?
D?任其自然?
E?氧气吸入，给予止血剂?
答案：A?(2003)           参考答案见《妇产科学》第6版，93页。    ?
 
第四节   妊娠高血压综合征
 
一、概念
妊高征发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。
    二、发病因素
   (一)精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱。
   (二)寒冷季节或气温变化过大。
   (三)年轻或高龄初孕妇。
   (四)有慢性高血压、肾炎病史。
   (五)营养不良。
   (六)体型矮胖，体重指数[体重(ks)／身高(cm)2]>24。
   (七)子宫张力过高，如羊水过多、双胎妊娠、巨大胎儿。
(八)家族有高血压史，孕妇母亲有妊高征史。
 
【执业】—37．与重度子痫前期的发生无关的是(2005)
A．双胎妊娠?
B．糖尿病?
C．羊水过多?
D．前置胎盘?
E．营养不良?
答案：D?(2005)。参考答案见《妇产科学》第6版，97页?
 
   
三、基本病变
基本病变为全身小动脉痉挛。
 
【执业 2002-4-058】—9?妊娠高血压综合征的基本病变为(2001,2002)
A? 肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调?
B?慢性弥散性血管内凝血?
C?血液高度浓缩?
D?水钠严重潴留?
E?全身小动脉痉挛（全身小血管痉挛）?
答案：E?(2001,2002)?     参考答案见《妇产科学》第6版，98页。
 
 
四、主要脏器病理组织学变化
    (一)脑  脑部小动脉痉挛引起脑组织缺血、水肿。
    (二)心   冠状小动脉痉挛引起心肌缺血、点状出血。
    (三)肾  肾小球可能有梗死。肾小球前小动脉极度狭窄。
    (四)肝  肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血发生不同程度坏死。
    (五)胎盘血管  管腔狭窄，影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。
 
【助理2004-2-061】—30?妊高征基本病理生理变化中最重要的是（2004）    ?
A.全身小动脉痉挛?
B.弥漫性血管内凝血?
C.水钠潴留?
D胎盘绒毛退行性变?
E.肾小球肿胀?
答案：A
 
五、临床表现
(一)轻度妊高征
1．高血压  未孕时或妊娠20周前，血压(即基础血压)不高，妊娠20周后血压升至≥140／90mmHg，<150／100mmHg，或较基础血压升高30／15mmHg。
    2．蛋白尿  微量，开始时可无。
    3．水肿  最初表现体重异常增加(隐性水肿)，每周超过0．5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；(++)指水肿延及大腿；(+++)指水肿延及外阴和腹部；(++++)指全身水肿或伴腹水。
    (二)中度  妊高征血压≥l50／100mmHg，<160／1lOmmHg；尿蛋白(+)表明24小时尿蛋白>0．5g；无自觉症状或有轻度头晕等。
(三)重度  妊高征血压≥l60／110mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
 
1．先兆子痫  除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。   
 
【执业2002-4-112】—110? 初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180／100mmHg，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。诊断应是(2001、2002)
A?中度妊高征?
B?先兆子痫（重度子痫前期）?
C?子痛?
D?妊娠合并原发性高血压?
E?妊娠合并肾性高血压?
答案：B????参考答案见《妇产科学》第6版，99页。?
 
 
【执业1999-4-116】— 6?26岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／13?3 kPa(180／100 mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。本例诊断应是?
A?轻度子痫前期?
B?重度子痫前期?
C?子痫?
D?妊娠合并原发性高血压?
E?妊娠合并肾性高血压?
答案：B?      参考答案见《妇产科学》第6版，99页。    ?
 
【助理2000-2-135】—36.24岁女，妊娠38周，头晕眼花l天。体格检查：血压160／96 mmHg，产科检查：宫底位于脐与剑突之间，胎头固定，枕右前位，胎心142次／分，尿蛋白(++)。本例正确的诊断应是（2000）
    A．高血压病                
    B．急性肾炎(肾病型)   　　
C．轻度妊娠高血压综合征
    D．中度妊娠高血压综合征    
E．先兆子痫
答案：E
  
2．子痫  先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
 
六、辅助检查
(一)血液检查  测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常。
    (二)肝肾功能测定  谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。   
    (三)眼底检查  见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复。
(四)其他检查  心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
 
【助理2005-2-099】—6?来院就诊的26岁重度先兆子痫孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是（2005）?
A?全血粘度比值及血浆粘度比值?
B?眼底检查?
C?测定血细胞比容?
D?测定血丙氨酸转氨酶值?
E?测定尿雌激素，肌酐比值?
答案：B
 
【执业2003-1-372】—25?来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是?(2003)
A?全血粘度比值和血浆粘度比值?
B?测定红细胞比容?
C?眼底检查?
D?测定血谷丙转氨酶值?
E?测定尿雌激素／肌酐值?
答案：C?(2003)?      参考答案见《妇产科学》第6版，101页。   
 
七、鉴别诊断
    妊高征应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎等相鉴别。
   
八、对母儿的影响
    (一)对孕产妇的影响．重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)、产后出血及产后血循环衰竭等并发症．严重者可致死亡。   
    (二)对胎儿的影响  胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。   
    
九、预测性诊断
    预测性诊断方法均在妊娠中期进行。
    (一)平均动脉压计算公式：(收缩压+舒张压×2)÷3 >85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
    (二)翻身试验  左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位 >20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
    (三)血液流变学试验  低血容量(血细胞比容>10．35)及血液粘度高(全血粘度比值>13．6，血浆粘度比值≥l．6)，提示孕妇有发生妊高征倾向。
    (四)尿钙排泄量妊娠24～34周，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值可预测妊高征，≤0．04有预测价值。
   
十、处理、并发症及其预防
    (一)轻度妊高征
    1．适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。
    2．饮食  食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。   
    3．药物  苯巴比妥0．03g或地西泮2．5mg，1日3次口服，保证睡眠。
    (二)中、重度妊高征  应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
    1．解痉药物  硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
(1)用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25％硫酸镁20ml加2％普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时l次；或首次25％硫酸镁l6ml溶于25％葡萄糖液10m1中，缓慢静推，继以25％硫酸镁60ml溶予25％葡萄糖液1000m1中静滴，滴速以每小时lg为宜，不得超过2g。日量15～20g。
 
【助理1999-1-067．】—3.治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是（1999）?
A.氯丙嗪           ?
B.硫酸镁              ?
C.双氢克尿塞?
D.20％甘露醇       ?
E.白蛋白?
答案：B
 
(2)毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
 
【助理2006-2-060】—39.应用硫酸镁治疗重度妊高征时，最先出现的中毒反应是（2006）
  A．发热  
  B．心率减慢
  C．呼吸次数减少
D．膝反射减弱
E．尿量减少
答案：D
 
【执业1999-4-015】—1?用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是?
A?心率减慢?
B?呼吸次数减少?
C?血压降低?
D?尿量减少?
E?膝反射消失?
答案：E           参考答案见《妇产科学》第6版，198页。    ?
 
    (3)注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于l6次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注l0％葡萄糖酸钙10ml。
    2．镇静药物
   (1)安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
   (2)冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠l号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于l0％葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1／3量溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静推，余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml静滴。
    (3)降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
    1)肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500ml静滴。
    2)卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg 口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。
    3)硝苯地平又名心痛定：l0mg 口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。
    4)甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于l0％葡萄糖液500ml内静滴，每日l次。
    5)硝普钠：60mg加于l0％葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
    (4)扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0．35，全血粘度比重≥3．6，血浆粘度比重≥l．6及尿比重>1．020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。
(5)利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。①速尿：20～40mg缓慢静注；②甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20％甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。
 
 
(28~29题共用备选答案)?(2002,2003)
A?硫酸镁静脉滴注?
B?哌替啶肌内注射?
C?肼苯达嗪静脉滴注?
D?甘露醇快速静滴?
E?阿托品静脉推注?
【执业2003-1-494】— 28?妊高征孕妇血压180／116 mmHg时首选药物是?
答案: ?C(2002,2003)
【执业2003-1-495】—29?妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是?
答案：D?(2002,2003)      参考答案见《妇产科学》第6版，104页
 
    (6)适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
1)终止妊娠指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫控制后6～l2小时的孕妇。
 
【助理2004-2-102】—32?初产妇，孕38周，下肢水肿伴头晕、眼花、视物模糊1周，血压160／104 mmHg，尿蛋白(+)，NST有反应型。正确的处理是?（2004）
A.立即剖宫产?
B.积极治疗，等待自然分娩?
C.积极治疗1周终止妊娠?
D积极治疗24～48小时终止妊娠?
E.立即静脉滴注催产素引产?
答案：D
 
【执业1999-4-108】—4?初孕妇，妊娠37+2?周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压160／100 mmHg(21?3／13?3 kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当?
A?积极治疗至妊娠39周时终止妊娠?
B?积极治疗24～48小时后终止妊娠?
C?积极治疗，等待自然分娩?
D?静脉滴注催产素引产?
E?立即行剖宫产术?
答案：B?       参考答案见《妇产科学》第6版，104页。
 
2)终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。
    (7)子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
    ①控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20％甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
    ②护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤；专人护理．加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
③严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
 
 
 (17～18题共用备选答案)?(2002)
A?人工破膜?
B?剖宫产?
C?引产?
D?会阴侧切?
E?低位产钳术?
【执业2002-4-084】—17?孕35周，子痛，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是
答案：17?B(2002)
【执业2002-4-085】—18?轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施
答案：18?E(2002)?参   考答案见《妇产科学》第6版，145页。   
 
 
【执业2002-4-113】—19?女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP 180／110 mmHg，尿蛋白  (+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是?(2002)
A?静脉滴注硫酸镁，继续妊娠?
B?降压利尿?
C?治疗4天无好转行剖宫产术?
D?促宫颈成熟?
E?治疗同时立即剖宫产  ?
答案：E?(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，104页。  
 
 
（24～26题共用题干)?（2002）
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。  
【助理2002-2-145】—24?具有最重要参考价值的病史是?
A?既往无头痛史           ?
B.既往血压正常          ?
C.有高血压家族史   ?
D.有患病毒性肝炎史       ?
E.有多次泌尿系统感染史?
答案：B
【助理2002-2-146】—25?为与慢性肾炎鉴别最有价值的血液检查结果是（2002）A.尿素氮值增高           ?
B.尿素值增高            ?
C.尿酸值增高
D.肌酸值增高             ?
E.肌酐值增高  ?
答案：C
【助理2002-2-147】—26?听胎心发现胎心176次／分，此时恰当处置应是（2002）
A.静脉滴注硫酸镁         ?
B.静脉快速滴注甘露醇    ?
C.对症处理?
D.立即行剖宫产术         ?
E.立即行缩宫素静脉滴注引产?
答案：D
 
 
 (21~23题共用题干)?(2002)
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。?
【执业2002-4-146】—21?最有参考价值的病史是?
A?既往无头痛史?
B?既往血压正常?
C?有高血压家族史?
D?有患病毒性肝炎史?
E?有多次泌尿系统感染史?
答案：B?(2002)
【执业2002-4-147?】—22?为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是?
A?尿素氮值增高?
B?尿素值增高?
C?尿酸值增高?
D?肌酸值增高?
E?肌酐值增高?
答案：C?(2002)
【执业2002-4-148】—23?听胎心发现胎心176次／分，此时恰当的处置应是?
A?静脉滴注硫酸镁?
B?静脉快速滴注甘露醇?
C?对症处理?
D?立即行剖宫产术?
E?立即行催产素静脉滴注引产?
答案：D?(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，101页。  ?
 
 
第五节  前置胎盘
    
一、定义
    胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。     
   
二、病因
    有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
【助理2005-2-062】—5?与发生前置胎盘关系最小的病因是（2005）?
A?胎盘面积过大?
B?曾患产褥感染?
C?本次妊娠患先兆子痫?
D?多次行人工流产术?
E?受精卵滋养层发育迟缓?
答案：C
 
【执业2000-4-13】10?与前置胎盘的发生无关的是?
A?妊娠高血压综合征?
B?双胎妊娠?
C?多次刮宫?
D?胎盘面积过大?
E?受精卵滋养层发育迟缓?
答案：A                参考答案见《妇产科学》第6版，111  112页。   
 
    
三、分类
   根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类。
   (一)完全(中央性)前置胎盘  宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
   (二)部分性前置胎盘  宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
   (三)边缘性前置胎盘  胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
    
四、诊断
   (一)症状  妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
 
【执业2006-4-045】．前置胎盘时的阴道流血特征是
A．阴道流血常有外伤史
B．子宫收缩时阴道流血停止
C．无痛性阴道流血
D．有痛性阴道流血
E．阴道流血量与贫血严重程度不相符
答案：C
 
【执业2005-4-040】39．前置胎盘时阴道流血特征是(2005)
A．无痛性阴道流血?
B．有痛性阴道流血?
C．阴道流血常与外伤有关?                 
D．宫缩时阴道流血停止?
E．阴道流血量与贫血程度不成正比?
答案：A?(2005)
 
    (二)体征  根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
    (三)阴道检查  仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
(四)B型超声检查  能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95％以上，并可重复检查。
 
【助理】—4?前置胎盘最安全可靠的诊断方法是?（2001）
A.阴道内诊检查         
B.X线腹部平片    ?
C.下腹部听诊胎盘杂音?
D.B型超声检查         
E.放射性同位素扫描?
答案：D   
 
 (五)产后检查  胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为部分性前置胎盘。
   
五、鉴别诊断
    妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
 
六、对母儿的影响
(一)产后出血  子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血。
(二)植入胎盘  胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。
(三)产褥感染  前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。
(四)早产及围生儿死亡率高。
 
 
(18～20题共用题干) （2000）?
经产妇，妊娠35周，今晨出现无原因、无痛性阴道流血?
【助理2000-2-159】—18?本例首先考虑的诊断是?
A.胎盘早期剥离         ?
B.先兆早产            ?
C.前置胎盘?
D.血小板减少性紫癜     ?
E.凝血功能障碍?
答案：C
【助理2000-2-160】—19?为明确诊断，需做的检查项目是?
A.阴道检查             ?
B.肛门检查            ?
C.血小板计数?
D.B型超声检查         ?
E.凝血功能检查?
答案：D
【助理2000-2-161】—20?本例应注意的并发症是?
A.新生儿颅内出血      ?
B.产后宫缩乏力性出血?
C.胎盘滞留?
D.胎盘早期剥离        ?
E.胎儿窘迫?
答案：B
 
 
七、处理
处理原则是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定。
(一)期待疗法  目的是保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围生儿存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g，阴道流血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠。
 
 
(9～11题共用题干)?（2001）
 35岁，孕3产0，孕32周，阴道少量出血3天，无腹痛。曾自然流产、过期流产各一次。入院检查，枕左前位，胎头浮、胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音?
【助理1999-1-151】—9?该病例最可能的诊断是?
A.胎盘早期剥离              ?
B.前置胎盘            ?
C.先兆流产?
D.先兆子宫破裂              ?
E.胎盘边缘血窦破裂?
答案：B
【助理1999-1-152】—10?为明确诊断，首选哪种检查方法?
A.X线腹部平片              
B.阴道内诊检查        ?
C.腹部B超检查?
D.血常规及凝血功能检查      ?
E.肛门检查   
答案：C
【助理1999-1-153】—11?最恰当的处理是?
A.确诊后即行人工破膜        ?
B.人工破膜及静脉滴注缩宫素
C.期待疗法                   ?
D.尽快剖宫产术         ?
E.卧床休息、吸氧?
答案：C
 
 
   (二)终止妊娠
    1．剖宫产术  可迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
    2．阴道分娩  仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
    不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。
 
第六节   胎盘早剥
 
一、定义   
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
    
二、病因
    可能与下述因素有关：
   (一)血管病变  重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
(二)机械性因素  孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
    (三)子宫静脉压突然升高  孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。
   
三、类型
胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
 
【执业1999-4-016】2?胎盘早期剥离的主要病理变化是?
A?胎盘边缘血窦破裂?
B?胎盘血管痉挛?
C?包蜕膜出血?
D?底蜕膜出血?
E?真蜕膜出血?
答案：D?参考答案见《妇产科学》第6版，118页。   
 
   
四、临床表现及诊断要点  
    (一)轻型  外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
(二)重型  内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的l／2或以上，胎心多消失。
 
【助理2005-2-100.】—7?25岁初孕妇，妊娠35周，自觉头痛眼花5日，经治疗3日未见显效。今晨7时突然出现腹痛并逐渐加重，呈持续性，检查腹部发现子宫板状硬。本例最可能的诊断是（2005）?
A?轻型胎盘早剥?
B?重型胎盘早剥?
C?先兆子宫破裂?
D?前置胎盘?
E?先兆早产?
答案：B
 
【执业2003-1-426】27?24岁初孕妇。妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是?(2003)
A?妊娠合并急性阑尾炎?
B?胎盘早剥?                
C?前置胎盘?
D?先兆子宫破裂?
E?先兆早产?
答案：B?(2003)参考答案见《妇产科学》第6版，119页。    ?
 
【助理2003-1-229】—28 .24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（2003）A.妊娠合并急性阑尾炎     ?
B.胎盘早剥        ?
C.前置胎盘?
D?先兆子宫破裂           ?
E.先兆早产?
答案：B
 
【助理2003-1-023】—27?重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是（2003）
A.合并妊娠高血压综合征   ?
B.剧烈腹痛         ?
C.跨耻征阳性?
D.子宫呈板状硬           ?
E.出现病理缩复环?
答案：B         参考答案可见《妇产科学》本科教材（第六版）118　　231页
 
 (三)辅助检查   
    1．B型超声检查  显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
    2．化验检查  了解贫血程度及凝血功能。
    
五、并发症及对母儿的影响
    主要有DIC与凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭及胎儿宫内死亡等。
 
【助理2000-2-048】—13?重型胎盘早期剥离的并发症不包括（2000）?
A.子宫胎盘卒中  ?
B.凝血功能障碍  ?
C.子宫破裂?
D.产后出血  ?
E.急性肾功能衰竭?
答案：C?
 
六、鉴别诊断
   轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
   
七、处理
   (一)纠正休克  及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
   (二)及时终止妊娠  一旦确诊，及时终止妊娠。
    1．经阴道分娩  经产妇，一般情况好，出血以显性为主。宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部。压迫胎盘使不再剥离。并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
    2．剖宫产  重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化。处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
(三)防止产后出血  分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。
 
 
(31～32题共用题干)?(2004)
初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130／80 mmHg，脉搏120次／分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次/分，阴道少量流血，肛查宫口未开。
【执业2004-4-132】31?可能的诊断是  ?
A?前置胎盘              ?
B?先兆子痫               ?
C?继发性贫血?
D?低张性子宫收缩乏力    ?
E?胎盘早剥?
答案：E?(2004)
【执业2004-4-133】32?为明确诊断，最有价值的辅助检查是?
A?胎心监护              ?
B?阴道检查               ?
C?B超?
D?血红细胞计数及血红蛋白值      
E?血白细胞计数及分类?
答案：C?(2004)
【执业2004-4-134】33?此时最恰当的处理应是?
A?输血输液?
B?静脉滴注缩宫素引产?
C?给予镇静药等待产程发动?
D?剖宫产结束分娩?
E?以上都不是?
答案：D?        参考答案见《妇产科学》第6版，119  120页?
 
第七节 双胎妊娠
 
一、定义    
一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。
 
二、分类及其特点
分为双卵双胎和单卵双胎两类。
(一)双卵双胎  由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2／3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。
    (二)单卵双胎  由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的l／3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。
 
三、临床表现及对母儿的影响
    (一)妊娠期早孕  反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。  
    (二)分娩期  双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长；②胎位异常；③胎膜早破及脐带脱垂；④胎盘早剥；⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿；⑥产后出血。
    双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。
   
四、诊断
    (一)病史  家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。
    (二)产前检查 ①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
    (三)辅助检查 ①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达l00％；②多普勒胎心仪：妊娠l2周后可听到两个频率不同的胎心音。
 
五、鉴别诊断
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
 
六、处理
(一)妊娠期  定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
    (二)分娩期  多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0．2mg及肌注催产素l0U，第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
 
第八节  羊水过多
     
一、定义及可能病因
在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。
 
【助理2000-2-049】—14?羊水过多是指羊水量超过（2000）?
A.800 ml    ?
B.1 000 ml    ?
C.1 500 ml?
D.2 000 ml    ?
E.3 000 ml?
答案：D
 
可能病因有：①胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；②多胎妊娠，以单卵双胎居多；．③孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、AB0或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎：孕妇严重贫血；④胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；⑤特发性羊水过多，其原因不明。
   
二、急性及慢性的临床特点  
    (一)急性羊水过多多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。
(二)慢性羊水过多  多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。
 
【执业2001-4-113】? 女，23岁。妊娠26周，腹胀2天入院。体格检查：血压130／90mmHg，痛苦表情，发绀，不能平卧。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎位不清，胎心未听到。最可能的诊断是(2001)
A?妊娠合并心脏病?
B?妊娠高血压综合征?
C?死胎?
D?羊水过多?
E?双胎妊娠?
答案：D?参考答案见《妇产科学》第6版，132页。?
 
 
三、辅助检查
(一)B型超声检查  最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为羊水过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。
    (二)神经管缺陷胎儿的检测  胎儿畸形易合并羊水过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
 
四、处理
处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：
    (一)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水  一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
    (二)前列腺素抑制剂  消炎痛治疗2．O～2．2mg／(kg·d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
    (三)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
    (四)症状较轻  可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。
 
第九节 羊水过少
    
一、定义及可能病因  
   妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。
 
【执业2000-4-14】?11?羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于?
A?500 ml?
B?400 ml?
C?300 ml?
D?200 ml?
E?100 ml?
答案：C?参考答案见《妇产科学》第6版，135页。   
 
可能病因有：
  (一)胎儿畸形  如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿致羊水少。
  (二)过期妊娠  胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。
  (三)胎儿宫内发育迟缓(IUGR)  胎尿生成减少致羊水少。
  (四)羊膜病变。
 
【执业2001-4-024】34.与羊水过少有关的因素是(2001)?
A.胎儿消化道闭锁?
B.胎儿泌尿道畸形?
C.妊娠合并糖尿病?
D.胎儿无脑畸形?
E.双胎妊娠?
答案：B?(2001)参考答案见《妇产科学》第6版，119  120页?
 
    
二、诊断要点
    (一)临床表现  胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊娠小，轻微刺激易引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
    (二)B型超声检查  最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤lcm为严重羊水过少。羊水指数法≤8．Ocm为羊水过少临界值；≤5．Ocm为羊水过少绝对值。
    (三)羊水直接测量  破膜时羊水少于300ml为羊水过少。
   
三、处理原则及羊膜腔输液   
    妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
 
第十节  过期妊娠
    
一、定义及病因
    平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。
    
二、胎盘类型、羊水量及胎儿
   (一)胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常；另一种是胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。
    (二)羊水量随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
    (三)胎儿过期妊娠胎儿的生长模式有：
    1．正常生长  成为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。
    2．成熟障碍  胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
    
三、对母儿的影响   
    胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
 
四、诊断
在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有：
(一)胎动计数  l2小时内胎动少于l0次或胎动逐日减少超过50 %又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。  
    (二)孕妇尿雌激素／肌酐比值  测定该比值<10或下降速度超过50％者，为胎儿胎盘功能减退。
    (三)胎儿监护仪检测  无应激试验(NST)每周2次，NST有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验(CST)，CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
    (四)B型超声监测  每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面<2cm胎儿危险。    
    (五)羊膜镜检查  观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
  
五、处理原则
    (一)产前处理  确诊过期妊娠，有下列情况之一应立即终止妊娠：
    1．宫颈已成熟。
    2．胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。
    3．12小时内胎动<10次或NST无反应型、CST阳性或可疑时。
    4．尿雌激素／肌酐比值<10或下降达50％。
    5．羊水过少或羊水有胎粪。
    6．并发妊高征。
    (二)产时处理  适时应用胎儿监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：
    1．引产失败。
    2．产程长、胎儿先露部下降不理想。
    3．产程中出现胎儿窘迫征象。
    4．头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄。
    5．高龄初产妇。
    6．破膜后羊水少、粘稠、粪染。
    过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，经阴道分娩时要求在胎肩娩出前清理胎儿鼻咽部分泌物。给产妇吸氧、静滴葡萄糖液，进行胎心监护，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
 
【助理2006-2-099．】—12.26岁初产妇，妊娠42+1周，规律宫缩lO小时。估计胎儿体重3500g，枕左前位，胎头高浮，胎心率166次/分。骨盆不小，宫口开大2cm，尿雌激素／肌酐比值为7。恰当的分娩方式应是 （2006）
  A．静脉滴注缩宫素加速产程
  B．等待宫口开全行产钳术助娩
  C．等待宫口开全行胎头吸引术助娩
  D．左侧卧位，吸氧，静注10％葡萄糖液
  E．尽快行剖宫产术
答案：E
 
 
第十一节  死  胎
    
一、定义及死胎产区别
    妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，是死胎的一种。
    
二、常见病因
   多为胎儿缺氧，原因有：
   (一)胎盘因素  如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。
   (二)胎儿因素  如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。
   (三)孕妇因素  如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
   
三、诊断依据及处理原则
   (一)诊断依据  根据自觉胎动停止，检查胎心消失，考虑为死胎。B型超声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。
    (二)处理原则  确诊后应终止妊娠，向羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。胎儿死亡4周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
 
第十二节  母儿血型不合
   
一、类型
   有AB0血型和Rh血型两类。AB0血型较多见，Rh血型少见。
 
二、发病机制
    (一)胎儿红细胞进入母体一次进入母体的胎血lml以上能使孕妇致敏产生抗体。再次妊娠即使极少胎血渗漏，也能使孕妇相应抗体急骤升高。血型抗体IgG能通过胎盘引起胎儿溶血。
    (二)AB0血型不合99％发生在0型血孕妇，因0型血产生的抗体以抗A(B)IgG占优势。自然界广泛存在与A(B)抗原相似的物质(植物、寄生虫、接种疫苗)，接触后也可产生抗A(B)IgG抗体，故新生儿溶血病有50％发生在第一胎。另外，A(B)抗原的抗原性较弱。胎儿红细胞表面反应点比成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结合也少。孕妇血清中即使有较高的抗A(B)IgG滴定度，新生儿溶血病病情却较轻。
    (三)Rh血型不合  孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，再次妊娠时有可能发生新生儿Rh溶血病。Rh抗原特异性强，只存在Rh阳性的红细胞上，除非接受过输血，新生儿RH溶血病罕见于第一胎。
 
三、诊断要点
(一)孕期诊断
1．母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流产及输血史。新生儿溶血病的主要临床表现有贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。
    2．血型检查  孕妇血型为0型，配偶血型为A、B或AB型，母儿有AB0血型不合可能。孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。
    3．羊水中胆红素测定   用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，吸光差(AOD450)大于0．06为危险值，0．03～0．06为警戒值，小于O．O3为安全值。
    4.B超检查  见胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。
   (二)产后诊断  对有早发性黄疽的新生儿或水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型。若脐血血红蛋白<140g／L、脐血胆红素>51 umoL／L、新生儿网织红细胞>0．06、有核红细胞>0．02、生后72小时胆红素>342umoL／L，有新生儿溶血可能，应进一步检查。
 第九单元  高危妊娠
 
一、定义
妊娠期某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。高危妊娠几乎包括所有病理产科。
 
二、诊断依据
通常可从孕妇病史、体格检查、特殊检查(仪器检查和实验室检查)获得所需要的诊断依据。高危妊娠的特殊检查有：
    (一)孕龄及胎儿发育情况的估计  确定孕龄对处理高危妊娠有价值。通常推算预产期、估计胎儿发育情况。也可采取测量胎头双顶径、头臀径、股骨长等综合判断。
    (二)妊娠图  可估计胎儿发育及大小，全面反映产妇及胎儿情况。
    (三)胎盘功能检查  包括胎动、测尿雌激素／肌酐比值，血胎盘生乳素及催产素激惹试验等。
    (四)胎儿成熟度检查  观察子宫底高度及胎儿大小；测羊水磷脂酰胆碱／鞘磷脂比值了解胎儿肺成熟度；测羊水肌酐值了解胎儿肾成熟度；测羊水胆红素值了解胎儿肝成熟度；B型超声检查胎头双顶径值，胎儿成熟值为9．3cm。
    (五)胎儿电子监测  能连续观察并记录胎心率的动态变化，不受宫缩影响。
    1．胎心率监测  用胎儿监护仪记录的胎心率(FHR)有两种变化，即基线胎心率(BFHR)及周期性胎心率(PFHR)。   
    2．预测胎儿宫内储备能力
    (1)无应激试验(NST)：胎动时应伴有一过性胎心率加快。连续记录20分钟。正常是至少有3次以上胎动伴胎心率加速>10bpm；异常是胎动数与胎心率加速数少于前述情况甚或胎动时无胎心率加速，应寻找原因。此法简单、安全，可作为催产素激惹试验前的筛选试验。  
(2)缩宫素激惹试验(OCT)：又称宫缩应激试验(CST)，用缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率变化。若多次宫缩后重复出现晚期减速，FHR变异减少，胎动后无FHR增快，为阳性。提示胎盘功能减退。若BFHR有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速，提示胎盘功能尚佳。本试验在妊娠28～30周后即可进行。若为阴性，l周内无胎儿死亡危险。
 
【执业2001-4-030】5.胎心变化中与胎儿窘迫无关的是(2001)
A.胎心率>160次／分?
B.胎心率<120次／分?
C.胎心早期减速?
D.胎心晚期减速?
E.胎心变异减速?
答案：C?(2001)  参考答案见《妇产科学》第6版，56页??
 
 
(1～3题共用备选答案)?
A?早期减速?
B?晚期减速?
C?变异减速?
D?基线胎心率有变异?
E?周期性胎心率加速?
【执业2000-4-85】1?枕先露，先露+2，胎膜已破，第二产程末，胎儿电子监护时可能出现?答案：1?A
【执业2000-4-86】2?疑有脐带受压或脐带绕颈。胎儿电子监护时可能出现 
答案：2?C
【执业2000-4-87】3?过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现?
答案： 3?B?    参考答案见《妇产科学》第6版，56页?
 
    (六)胎儿生物物理监测  包括无应激试验、胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量5项，每项2分，满分l0分，根据得分估计胎儿缺氧情况，这是判断胎儿有无急性或慢性缺氧的一种监护方法。   
    (七)胎儿心电图  胎心活动是胎儿在子宫内情况的反映，胎儿心电图检查是有价值的胎儿监护项目。胎儿头皮血正常pH值为7．25～7．35，若pH值为7．20～7．24，提示胎儿可能有酸中毒。pH值<7．20示胎儿有酸中毒。   
    (八)羊膜镜检查  用羊膜镜通过宫颈在胎膜处观察羊水性状，看到受胎粪污染的羊水呈黄色、黄绿色甚至绿色，诊断胎儿缺氧。  
    (九)胎儿畸形的检查  行B型超声检查、测定孕妇血清甲胎蛋白值及染色体检查等。
   
三、产科处理原则
    (一)增加营养  给予高蛋白、高能量饮食，补充足够维生素和铁、钙，静滴葡萄糖液及多种氨基酸。   
    (二)卧床休息卧床休息可改善子宫胎盘血循环，取左侧卧位。
    (三)提高胎儿对缺氧的耐受力  10％葡萄糖液500ml加维生素C2g，静滴，每日l次，5～7日为一疗程，停药3日后可再重复。
    (四)间歇吸氧  每日3次，每次30分钟。
    (五)终止妊娠时间的选择  取决于对疾病威胁母体的严重程度、胎盘功能和胎儿成熟度的了解，主要根据病情、孕龄、尺测耻上子宫长度、胎动及胎心率的变化作出决定。终止妊娠方法有引产和剖宫产两种。终止妊娠前用肾上腺皮质激素加速胎儿肺成熟，地塞米松5mg肌注，每日 3次，连续2日；或氢化可的松500mg静滴，每日2次，连续2 日。
(六)产时处理 产程开始应严密观察胎心变化可应用胎儿监护仪，以便及早发现异常。胎膜已破而宫颈开大1．5cm以上者，必要时作胎儿头皮血pH值测定。产程中注意及时吸氧，必要时行人工破膜，观察羊水量及其性状。混有胎粪，又不能在短期内结束妊娠者，可考虑剖宫产。
 
 
（15～17题共用备选答案) （2000）?
A.流产    ?
B.异位妊娠    ?
C.早产?
D.妊娠高血压综合征    ?
E.前置胎盘   ?
【助理2000-2-106】—15?妊娠晚期反复无痛性阴道流血的是?
答案：E
【助理2000-2-107】—16?能引起急性腹痛的是?
答案：B
【助理2000-2-108】—17?患者可能发生抽搐的是?
答案：D
 第十单元  妊娠合并症
 
第一节 妊娠合并心脏病
    
一、种类
    妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天性心脏病相对增多。种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
 
【助理2000-2-050】—2妊娠合并心脏病，其发病率最高的是（2000）?
A.先天性心脏病  ?
B.贫血性心脏病?
C.高血压心脏病?
D.风湿性心脏病  ?
E.围生期心脏病?
答案：A          （答案参见妇产科学第6版148页）。
 
二、妊娠分娩对心脏病的影响
    (一)妊娠期  血容量约增加35％，至孕32～34周达高峰；心率增快，心排血量增加20％～40％。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。
    (二)分娩期  分娩期加重心脏负担。
    1．第一产程  每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20％。
    2．第二产程  除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。
    3．第三产程 胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。
    (三)产褥期  产后1～2日内，由于子宫缩复，大量血液进人体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。   
    
三、心脏病孕产妇最危险的时期
    妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。
   
【助理2003-1-067】—4?心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是（2003）?
A.妊娠20～22周       ?
B.妊娠24～26周    ?
C.妊娠28～30周?
D.妊娠32～34周     
E.妊娠36～38周?
答案：D
 
【助理2006-2-061．】—5.孕妇最容易发生心力衰竭的时期是它（2006）
A．妊娠24～26周
B．妊娠28～30周
C．妊娠32～34周
D．妊娠36～37周
E．妊娠38～40周
答案：C
 
【执业2003-1-303】1?心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是?(2003,2004)
A?妊娠20～22周?
B?妊娠24～26周?
C?妊娠28～30周?
D?妊娠32～34周?
E?妊娠36～38周?
答案：D?(2003,2004)       参考答案见《妇产科学》第6版，147页???
   
按其所能负担的劳动程度分4级：     
    (一)1级一般体力活动不受限制(无症状)。   
    (二)Ⅱ级一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。
    (三)Ⅲ级一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适；或过去有心力衰竭史。
    (四)Ⅳ级不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
    出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：
    (一)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
    (二)休息时心率每分钟超过ll0次，呼吸每分钟超过20次。
    (三)夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。
    (四)肺底部出现少量持续湿哕音，咳嗽后不消失。
   
六、心脏病可否妊娠的依据
    可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。
    (一)可以妊娠  心脏病变较轻，心功能l、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。
    (二)不宜妊娠  心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。
    
七、心脏病孕产妇的主要死亡原因
    心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因。
    
八、妊娠期处理
    对不宜妊娠者，应于妊娠l2周前行人工流产。若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠，对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。
 (一)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。
    (二)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查l次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。   
    (三)进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过lOkg，妊娠4个月起限制食盐摄人量。
    (四)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。
    (五)不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0．25mg，每日 2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。
    
九、分娩期处理
    心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡lOmg或哌替啶(度冷丁)lOOmg。若子宫收缩不佳，肌注缩宫素l0～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。
 
【助理1999-1-137】—1?初产妇，28岁，足月妊娠，合并风湿性心脏病，心功能Ⅱ级。检查：枕左前位，胎心率正常，无头盆不称，决定经阴道分娩。其产程处理，下列哪项正确（1999）?
A . 产妇取平卧位休息
B. 出现心衰征象时吸氧  ?
C. 第二产程鼓励产妇屏气用力?
D. 胎肩娩出后腹部放置砂袋并用腹带包扎固定 ?
E. 产后常规注射麦角新碱，预防产后出血 ?
答案：D
 
【执业2002-4-063】4?心脏病产妇胎儿娩出后应立即(2002)
A?腹部放置砂袋?
B?静注麦角新碱?
C?鼓励下床活动?
D?抗感染?
E?行绝育手术?
答案：A?(2002)        参考答案见《妇产科学》第6版，152页???
 
    心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫 产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴l000ml为宜。
 
【执业2006-4-093】．26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是
  A．立即行负压吸宫术终止妊娠
  B．控制心力衰竭后继续妊娠
  C．边控制心力衰竭边终止妊娠
D．控制心力衰竭后行负压吸宫术
E．控制心力衰竭后行钳刮术
答案：D     参考答案见《妇产科学》第6版，152页。
 
十、产褥期处理
广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后l周左右行绝育术。
 
第二节   妊娠合并急性病毒性肝炎
 
【助理2003-1-021】—3?孕产妇死亡率较低的疾病是（2003）?
A.妊娠高血压综合征      
B.产后出血          ?
C.产褥感染?
D.妊娠合并心脏病         ?
E.妊娠合并肝炎?
答案：E   答案参见妇产科学第6版236页）
    
一、妊娠与肝炎间的相互影响
   (一)妊娠对病毒性肝炎的影响  孕妇营养消耗较多，肝负担加重，易患病毒性肝炎，使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。妊娠和分娩均加重肝损害。孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。
   (二)病毒性肝炎对妊娠的影响
1．对母体的影响  妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。
 
【执业2002-4-062】3?重症肝炎产妇产后出血的常见原因是(2002)
A?子宫收缩乏力?
B?软产道裂伤?
C?胎盘粘连?
D?胎盘残留?
E?凝血功能障碍?
答案：E?(2002)        参考答案见《妇产科学》第6版，154页???
 
    2．对胎儿的影响  妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。  
   
二、母婴垂直传播
    (一)甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。
    (二)乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒母婴传播是重要途径之一，其方式有：
    1．子宫内经胎盘传播。
    2．分娩时经软产道接触母血或羊水传播。   
    3．产后接触母亲唾液或喂母乳传播。
   
三、妊娠合并重症肝炎的诊断要点
    (一)黄疸迅速加深  血清胆红素>17umoL／L(10mg／dl)。   
    (二)肝进行性缩小  有肝臭气味。
    (三)中毒性鼓肠  出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐)。
    (四)出现精神神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷)  即肝性脑病表现。
    (五)肝功能损害  凝血酶原时间延长，全身出血倾向，酶胆分离，清／球蛋白倒置。
    (六)急性肾衰竭  即肝肾综合征。
   
四、鉴别诊断
    妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别； 妊娠晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。
   
五、乙型肝炎的预防   
    (一)加强宣教  注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。
    (二)加强围生保健  重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。
    (三)乙肝免疫预防  对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫。应用乙型肝炎血源疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染HBV。
   
六、处理
    (一)妊娠期  病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。
    (二)重症肝炎的处理要点  预防和治疗肝昏迷及DIC。
    (三)产科处理
1．妊娠期  妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚期防治妊高征。
 
【执业2006-4-046】．孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是
A．药物治疗重症肝炎  
B．肝炎好转后继续妊娠
C．先行人工流产术
D．治疗肝炎的同时行人工流产术
E．治疗肝炎待病情好转行人工流产术
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，158页。?
2．分娩期  产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素减少产后出血。重症肝炎应及时行剖宫产。
3．产褥期  选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。
 
【执业2004-4-038】6?妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了?(2004)
A?预防感染                   ?
B?减少游离氨及其他毒素的形成?
C?消除肠道内感染灶           ?
D?控制重症肝炎进展?
E?抑制需氧菌和厌氧菌?
答案：B?(2004)参考答案见《妇产科学》第6版，158页??
 
【执业2003-1-383】5?女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是(2003)
A?行阑尾切除术?
B?围手术期加用黄体酮?
C?手术切口应偏低?
D?尽量不用腹腔引流?
E?可应用广谱抗生素?
答案：C?(2003)参考答案见《妇产科学》第6版，174页
题干解析：本题干考的是妊娠合并阑尾炎的治疗，妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查有产科指征者可同时行剖宫产。1、手术要求在妊娠早期，手术要求与未孕时阑尾切除术相同。妊娠中、晚期按以下要求进行：(1)麻醉：以连续硬膜外麻醉为宜。病情危重合并休克者，以全麻安全。 (2)体位：右侧臀部垫高30。～45。或采取左侧卧位，使子宫坠向左侧，便于暴露阑尾，减少术中对子宫的刺激，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。(3)切口选择：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1／3部位。(4)术中操作：避开子宫找到盲肠及阑尾，在基底部结扎、切除阑尾，内翻缝合。最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，应于其附近放置引流管，避免引流物直接与子宫壁接触。(5)以下情况可先行剖宫产：①术中暴露阑尾困难；②阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；③近预产期或胎儿基本成熟，已具体外生存能力。(6)随着腹腔镜的迅速发展，妊娠早期可应用腹腔镜诊断和治疗，妊娠晚期应慎用。2、术后处理(1)继续抗炎治疗：需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。阑尾炎时厌氧菌感染占75％～90 9／6，应选择针对厌氧菌的抗生素。甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，可以应用。并同时与青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等配伍使用。(2)保胎治疗：若继续妊娠，术后3～4日内应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。根据妊娠不同时期，可给予肌注黄体酮、口服维生素E、静脉滴注小剂量硫酸镁、口服沙丁胺醇及利托君等。
正确答案分析：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1／3部位。随宫底升高，阑尾位置亦升高，切口应偏高。
备选答案分析：其他选项都是对的，掌握妊娠合并阑尾炎的治疗。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：妊娠合并症是历年考试重点，除了妊高征和妊娠糖尿病其他的也有可能考到。
 
第十一单元  异常分娩
 
第一节  产力异常
    
一、产力异常的分类
    子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
    
二、子宫收缩乏力的原因、临床特点诊断
   (一)原因
    1．头盆不称或胎位异常  胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。
    2．子宫因素  子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、 子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。
    3．精神因素  产妇精神紧张、恐惧、进食少、临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。
    4．内分泌失调  妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，致使子宫收缩乏力。
    5．药物影响  临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂，如吗啡、苯巴比妥、哌替啶等，使子宫收缩受到抑制。
    (二)临床特点与诊断
    分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力；继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有甄类。
    1．协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)  宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次／l0分钟。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。
 
【助理2002-2-119】—1?初孕妇，26岁，妊娠40周，宫缩持续40秒，间歇5～6分钟，强度中等，胎心率154次／分，胎头先露已1小时无进展，阴道检查无异常，应诊断为（2002）A.协调性宫缩乏力       ?
B.不协调性宫缩乏力      ?
C.骨产道异常?
D.胎位异常             ?
E.胎儿窘迫?
答案：A　
 
 2．不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)  宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。
    3．产程曲线异常  宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：
    (1)潜伏期延长  从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最犬时限16小时，超过l6小时称潜伏期延长。   
    (2)活跃期延长  从口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。
(3)活跃期停滞  进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。
 
【助理 2006-4-091】29.初孕妇，26岁。妊娠38周，规律宫缩8小时，宫口开大6 cm，S+l，胎膜已破，胎儿体重估计?3 000 g?，血压130／80 mmHg，胎心144次／分。2小时后肛查：宫口仍6 cm，边薄，先露S+1，宫缩力弱，20秒/5~6分，胎心好。应诊断为?(2001)
A.潜伏期延长?
B.活跃期延长?
C.活跃期停滞?
D.第二产程延长?
E.滞产?
答案：C(2001)?        妇产科学，第6版，196页?????
 
【助理1999-4-014．】1?初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后，宫颈口不再扩张超过?(2004)
A?1小时?
B?1.5小时?
C?2小时?
D?2.5小时?
E?3小时?
答案：C?(2004)参考答案见《妇产科学》第6版，195页???
 
    (4)第二产程延长  初产妇超过2小时，经产妇超过l小时尚未分娩。  
    (5)第二产程停滞  第二产程达1小时胎头下降无进展。
    (6)胎头下降延缓  活跃晚期至宫口开大9—10 cm，胎头下降速度<1cm／小时。
    (7)胎头下降停滞  胎头停留在原处不下降l小时以上。
(8)滞产  总产程超过24小时。
 
 
三、子宫收缩乏力对母儿影响
    (一)对产妇的影响  由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产后出血。
    (二)对胎儿的影响  协调性宫缩乏力使产程延长、增加手术机会,对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。
   
四、子宫收缩乏力的预防与处理
    (一)预防
    1．加强妊娠期保健，积极治疗营养不良及慢性疾病，及时发现胎位异常、头盆不称。
    2．加强产时监护，消除产妇思想顾虑和恐惧心理，关心产妇休息、饮食、大小便，避免过多使用镇静药物。
    3．及时发现和处理难产因素。
    (二)处理
    1．协调性子宫收缩乏力  发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜(适用于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接者)；安定静脉推注(适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者)；针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位(强刺激手法，留针l5～20分钟，也可选耳针子宫、交感、内分泌穴位)；缩宫素静滴(适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者)。静脉滴注缩宫素，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上，或听胎心率有变化，应停止滴注。发现血压升高，应减慢滴速。   
    第二产程出现宫缩乏力，也给予缩宫素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。
第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0．2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。
 
【助理2002-1-085】—12.缩宫素的适应证为（2002）
A．多胎妊娠的产妇　　　　
B．产道异常的产妇　　　
C．有剖宫产史的产妇
D．前置胎盘的产妇　　　  
E．宫口开全、宫缩无力的产妇
答案：E
 
 
（5～7题共用题干）（2002）?
27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩10～15分钟一次，持续30秒，宫口开大2 cm。?
【助理2003-1-313】—5?出现上述临床表现的原因是?
A.子宫收缩节律性异常
B.子宫收缩对称性异常?
C.子宫收缩极性异常
D.子宫收缩缩复作用异常?
E.腹肌和膈肌收缩力异常?
答案：A
【助理2003-1-314】—6?此时的处理原则应是?
A.静脉滴注缩宫素?
B.静脉滴注麦角新碱?
C.肌内注射哌替啶(杜冷丁)?
D.人工破膜?
E.立即行剖宫产术?
答案：A
【助理2003-1-315】—7?若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次／分，此时的处理应是
A.立即行剖宫产术?
B.等待自然分娩?
C.行产钳术助娩?
D.静脉滴注缩宫素加强宫缩?
E.静注地西泮(安定)加速产程进展?
答案：C
 
 
(48~49题共用题干)?(2001)
初产妇，26岁。孕39周，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破，头先露，有宫缩，但子宫体部不变硬，持续时间30秒，间隔5分钟，胎心136次／分，B型超声示胎儿双顶径为9.0 cm?
【执业2001-4-142】48.出现以上情况最可能的是?
A.子宫收缩过强?
B.胎儿过大?
C.子宫收缩乏力?
D.骨盆狭窄?
E.胎儿畸形?
答案：C?(2001)
【执业2001-4-143】49.此病例最适宜的处理是?
A.人工破膜?
B.立即剖宫产?
C.静脉点滴催产素5 U?
D.肌注度冷丁100 mg?
E.观察2小时后再决定?
答案：A?(2001)  参考答案见《妇产科学》第6版，195  197页??
 
 
【执业2006-4-133】．若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是
A．静注地西洋
B．肌内注射缩宫素
C．静脉滴注缩宫素
D．静脉注射麦角新碱
E．立即行剖宫产术
答案：C  参考答案见《妇产科学》第6版，197页。
 
 
(134～136题共用题干)
25岁初产妇，妊娠39周，阵发性腹痛20小时，10～12分钟宫缩一次，持续30秒，宫口开大2cm。
【执业2006-4-134】.出现上述临床表现的原因是
A．子宫收缩对称性异常   
B．子宫收缩节律性异常
C．子宫收缩极性异常。
D．子宫收缩缩复作用异常
E．腹肌和膈肌收缩力异常
答案：B           解析：参考答案见《妇产科学》第6版，64 195页。
 
【执业2006-4-135】.此时的处理原则应是
A．肌内注射缩宫素 
B．静脉滴注麦角新碱
C．肌内注射哌替啶
D．人工破膜
E．立即行剖宫产术
答案：A       参考答案见《妇产科学》第6版，64 197页。
【执业2006-4-136】．若进入第二产程后，胎头+3，胎心90次／分，此时的处理应是
A．立即行剖宫产术
B．等待自然分娩   
C．行产钳术助娩   
D．静脉滴注缩宫素
E．静注地西泮
答案：C      参考答案见《妇产科学》第6版，198页。   
 
 
(19~20题共用题干)?(2003)
27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩10~15分钟/次，持续3秒，宫口开大2 cm。
【执业2003-1-544】 19?出现上述临床表现的原因是?
A?子宫收缩节律性异常?
B?子宫收缩对称性异常?
C?子宫收缩极性异常?
D?子宫收缩缩复作用异常?
E?腹肌和膈肌收缩力异常?
答案；A?(2003)
【执业2003-1-545】20?此时的处理原则应是?
A?静脉滴注缩宫素?
B?静脉满注麦角新碱?
C?肌内注射哌替啶(杜冷丁)?
D?人工破膜?
E?立即行剖宫产术?
答案：?A(2003)
 
 
【执业2003-1-546】21?若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次／分，此时的处理应是
A?立即行剖宫产术?
B?等待自然分娩?
C?行产钳术助娩?
D?静脉滴注缩宫素加强宫缩?
E?静注地西泮(安定)加速产程进展?
答案：C?    妇产科学，第6版，198页
 
 
(5～7题共用题干)?
 26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破。腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬。持续30秒，间隔5分钟。胎心136次／分，B型超声检查示胎儿双顶径为?9.0 cm。?
【执业2000-4-145】?5?出现以上情况最可能是?
A?子宫收缩过强?
B?胎儿过大?
C?子宫收缩乏力?
D?骨盆狭窄?
E?胎儿畸形?
答案：C?
【执业2000-4-146】6?本例首先的处理是?
A?人工破膜?
B?立即剖宫产?
C?静脉滴注催产素5 U?
D?肌注度冷丁100 mg?
E?观察1小时后再决定?
答案：A?
【执业2000-4-147】7?若破膜后发现羊水为棕黄色，最合适的处理是?
A?严密观察产程，等待自然分娩?
B?立即剖宫产?
C?小剂量滴注催产素?
D?持续吸氧，等待宫口开全?
E?产钳助娩?
答案：B?            参考答案见《妇产科学》第6版，195  198页???
 
 
(17~18题共用题干)?(2003)
27岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩6小时，枕左 前位，估计胎儿体重2 700 g，胎心142次／分。阴道检查：宫口开大3 cm，未破膜，S+1，骨盆外测量未见异常
【执业2003-1-542】17?此时恰当处理应是?
A?抑制宫缩，使其维持至妊娠40周?
B?等待自然分娩?
C?人工破膜加速产程进展?
D?静脉滴注缩宫素?
E?行剖宫产术?
答案：B(2003)
【执业2003-1-543】18?若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm。此时恰当处理应是
A?静注地西泮加速产程进展?
B?静脉滴注缩宫素?
C?肌内注射缩宫素?
D?静脉注射麦角新碱?
E?立即行剖宫产术?
答案。B?(2003)              妇产科学，第6版，197页??
 
 
(38～40题共用题于) (2005)
 28岁初产妇，妊娠39周，枕右前位。阵发性腹痛9小时，宫缩9分钟一次，持续35秒，宫口开大?2 cm?。?
【执业2005-4-134】38．出现上述临床表现最可能的原因是?
A．子宫收缩节律性异常?
B．子宫收缩对称性异常?                     
C．子宫收缩极性异常?
D．子宫收缩缩复作用异常?
E．腹肌和膈肌收缩力异常?
答案：A?(2005)
【执业2005-4-135】39．此时处理原则应是?
A. 人工破膜?
B．肌注哌替啶100 mg?
C．肌注麦角新碱?
D．静脉滴注缩宫素?
E．立即行剖宫产术?
答案：D(2005)?
【执业2005-4-136】40．若已进入第二产程，S=+3，胎心140次/分，此时处理应是
A．等待自然分娩?
B．继续加强宫缩等待分娩?
C．胎头吸引器助产?
D．产钳助产?
E．立即行剖宫产术?
 答案：B?(2005)         参考答案见《妇产科学》第6版，195  197  198页
 
 
 2．不协调性子宫收缩乏力  处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予哌替啶lOOmg或吗啡l0～15mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩竦能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。
 
【助理2004-2-058】—38? 处理不协调性子宫收缩乏力，正确的是（2004）
A?针刺合谷、三阴交等穴位?
B?温肥皂水灌肠?
C?人工破膜?
D?肌注100mg哌替啶?
E?静脉滴注缩宫素?
?答案：D
 
【助理2006-2-062】—40.处理不协调性子宫收缩乏力的首选措施应是（2006）
A．静脉补充能量
B．温肥皂水灌肠
C．行人工破膜
D．肌内注射哌替啶
E．静脉滴注缩宫素
答案：D
 
 
 (22～23题共用备选答案) （2002，2003）?
A.硫酸镁静脉滴注        ?
B.哌替啶(度冷丁)肌内注射   ?
C.肼苯达嗪静脉滴注?
D.甘露醇快速静脉滴注    ?
E.阿托品肌内注射?
【助理2003-1-253】—22?不协调性子宫收缩乏力首选药物是?
答案：B
【助理2003-1-254】—23?妊高征孕妇出现剧烈头痛伴呕吐时首选药物是?
答案：D
 
 
(8～9题共用备选答案)?
A?硫酸镁静脉滴注?
B?度冷丁肌内注射?
C?肼苯达嗪静脉滴注?
D?甘露醇快速静滴?
E?氯丙嗪静脉推注?
【执业2003-1-383】8?子痫前期孕妇头痛剧烈伴呕吐时，首选药物应是?
答案：8?D
【执业2003-1-384】9?不协调性子宫收缩乏力时，首选药物?
答案：9?B    ?妇产科学，第6版，104  198页?????
 
 
【执业2003-1-083】14.不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是?(2003)
A?针刺合谷、三阴交穴位?
B?温肥皂水灌肠?
C?肌注哌替啶?
D. 人工破膜?
E?静脉滴注缩宫素?
答案：C?(2003)     妇产科学，第6版，198页?????
 
【助理2005-2-101】—8?27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S-2?，胎心170次／分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是（2005）A?肌注哌替啶?
B?静脉滴注缩宫素?
C?嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧?
D?观察半小时再决定分娩方式?
E?立即行剖宫产术?
答案：E
 
【助理2006-2-102】—15.24岁初产妇，规律宫缩12小时，连续观察2小时，宫口由6cm开大至8cm，胎头+1，胎心率140次／分。正确处置应是（2006）
  A．严密观察产程进展
  B．肌注哌替啶lOOmg
  C．静脉滴注缩宫素
  D．立即行人工破膜
  E．立即行剖宫产术
答案：D
 
    
五、子宫收缩过强
   (一)协调性子宫收缩过强  协调性子宫收缩过强指宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产。
    1．对母儿的影响
    (1)对母体的影响：宫缩过强过频，致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。
    (2)对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地可致骨折、外伤。
    2．处理  急产史产妇在预产期前1一2周不宜外出远走，应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合：如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。
(二)不协调性子宫收缩过强  不协调性子宫收缩过强包括强直性子宫收缩(多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，现已少见)和子宫痉挛性狭窄环(多因不恰当应用缩宫素所致，现已罕见)。
 
【助理2006-2-101】—14.27岁经产妇，妊娠37周，枕左前位，出现少量阴道流血2天，胎心162次／分。正确处理应是 （2006）
  A．立即行引产术
  B．输液输血，观察病情进展
  C．立即行剖宫产术
  D．输液输血同时行剖宫产术
  E．吸氧同时行剖宫产术
答案：都不对。此题欠严谨。本患者可进一步检查阴道出血原因，并采取左侧卧位、吸氧，观察病情变化。
 
第三节  骨产道异常
    
一、狭窄骨盆及分类
    骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。   
(一)骨盆入口平面狭窄  骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径<lOcm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。
 
【执业2001-4-018】26.属于骨盆狭窄的径线是?(2001)
A.髂棘间径24 cm?
B.骶耻外径19 cm?
C.骨盆入口前后径10 cm?
D.坐骨棘间径10 cm?
E.坐骨结节间径7.5 cm，出口后矢状径8 cm?
答案：C?(2001)妇产科学，第6版，200页?????
 
(二)中骨盆及骨盆出口平面狭窄  坐骨棘间径<lOcm，坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。
(三)骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。
    (四)畸形骨盆  骨盆失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆等。
   
二、狭窄骨盆的诊断
    (一)估计头盆关系  已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性。
   (二)骨盆测量
    1．骨盆外测量  骶耻外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。
    2．骨盆内测量  对角径<11．5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径<1Ocm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。
 
【执业2005-4-044】34．测孕妇坐骨结节间径7cm时，还应测量(2005)
A．耻骨弓角度?
B．对角径   ?
C．坐骨棘间径
D．出口前矢状径?
E．出口后矢状径?
答案：E?(2005)           参考答案见《妇产科学》第6版，205页?
 
【执业1999-4-107】2?孕妇，29岁，G?2P?0，39周妊娠，产科检查：宫高32 cm。枕左横位，胎心率128次／分，尿蛋白(-)。骨盆外测量：出口横径为7?5 cm，应进一步检查?
A?出口后矢状径?
B?对角径?
C?坐骨棘间径?
D?坐骨切迹宽度?
E?骶骨前面弯曲度?
答案：A?
 
【助理2002-2-055】—3?测孕妇坐骨结节间径7.5 cm时，还应测量（2002）?
A.出口前矢状径  ?
B.出口后矢状径  ?
C.对角径?
D.坐骨棘间径  ?
E.耻骨弓角度?
答案：B（2002）
 
三、狭窄骨盆对母儿影响
    (一)对母体的影响  骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会；严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。
    (二)对胎儿及新生儿的影响  头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
   
四、狭窄骨盆在分娩时的处理。
    原则是明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率，宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。
    (一)一般处理  安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
    (二)骨盆入口平面狭窄的处理 
    1．明显头盆不称  骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径< 8.5cm者，足月活胎不能入盆。不能经阴道分娩，应行剖宫产。
    2.轻度头盆不称  骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8．5～9．5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。
 
【助理】—13.30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是（2006）   
  A．骶耻外径17cm   
  B．髂棘间径24cm
  C．髂嵴间径27cm
  D．坐骨棘间径lOcm
  E．坐骨结节间径8．5cm
答案：A　
 
【执业2003-1-128】10?胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是?(2003)
A?髂棘间径?
B?髂嵴间径?
C?骶耻外径?
D?坐骨棘间径?
E?对角径?
答案：C?(2003)
 
【助理2003-1-108】—3?胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是?（2003，2004）
A.髂棘间径             ?
B.髂嵴间径         ?
C.骶耻外径?
D.坐骨棘间径           ?
E.对角径?
答案：C 
 
(三)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理     
    1．中骨盆平面狭窄  胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全。胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
    2．骨盆出口平面狭窄  不应进行试产。常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。两者之和>15cm，可多经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多需胎头吸引器或产钳助产；两者之和<13cm，足月活胎不能经阴道分娩，应行剖宫产。
 
 
(30~32题共用题干)?(2001)
初产妇，妊娠39周，骨盆各径线为：对角径?13 cm，坐骨棘间径9.5 cm，坐骨结节间径7 cm，耻骨弓角度80°?
【执业2001-4-139】30.本例的骨盆诊断是?
A.扁平骨盆?
B.中骨盆狭窄?
C.漏斗骨盆?
D.均小骨盆?
E.畸形骨盆?
答案：C?(2001)     妇产科学，第6版，205页?????
【执业2001-4-140】31.本例估计胎儿体重3 700 g，其分娩方式应为?
A.等待自然分娩?
B.试产?
C.剖宫产?
D.产钳助产?
E.胎头吸引?
答案：C(2001)?  参考答案见《妇产科学》第6版，205页?????
【执业2001-4-141】32.若出口后矢状径为8.5 cm，估计能经阴道分娩的条件是A.持续性枕后位?
B.估计胎儿体重2 800 g?
C.胎儿窘迫?
D.完全臀先露?
E.以上都不是?
答案：B?(2001)
 
 
【助理1999-1-135．】—5?孕1产0，孕40周，枕左前位，临产16小时入院。胎心好，宫口开全，先露S-1，骨盆外测量：髂棘间径23 cm，髂嵴间径26 cm，骶耻外径18.5 cm，坐骨结节间径7.5 cm，出口后矢状径6 cm，胎儿估计3 000 g，应选择（1999）?
A.静脉滴注缩宫素加强宫缩  
B.胎吸术            ?
C.产钳术?
D.自然分娩              ?
E.剖宫产术?
答案：E?
 
【执业】3?测得初孕妇坐骨结节间径7 cm，出口后矢状径7 cm，现妊娠39周，估计胎儿约3 200 g，宫缩正常，宫口开大2.5 cm，正确的分娩方式应是?(2004)
A?自然分娩?
B?会阴侧切，经阴道分娩?
C?胎头吸引术?
D?产钳术?
E?剖宫产术?
答案：E(2004)        参考答案见《妇产科学》第6版，205页????
 
    (四)骨盆三个平面均狭窄的处理  主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
    (五)畸形骨盆的处理  畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。
 
第三节 持续性枕后(横)位
 
一、概念
临产后，在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后(横)位。
 
二、发生病因
(一)骨盆异常  常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。
(二)胎头俯屈不良。
(三)子宫收缩乏力等。
 
三、诊断
(一)临床表现  临产后胎头衔接较晚，常出现协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢。枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产生肛门坠胀及排便感。宫口尚未开全，过早使用腹压，易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。
    (二)腹部检查  宫底触及胎臀，胎背偏向母体后(侧)方，在对侧触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮。
    (三)肛门检查或阴道检查  枕后位时肛查感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝向后方即可诊断为枕后位。
    (四)B型超声检查  根据胎头颜面及枕部位置，可准确查明胎头位置。
   
四、对母儿的影响   
    (一)对母体的影响  胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出血及产褥感染机会。胎头长时间压迫软产道可形成生殖道瘘。
    (二)对胎儿的影响  第二产程延长常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。
   
五、处理
    (一)第一产程  估计产程长，应保证产妇充分营养与休息，嘱产妇朝胎背对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳尽早静滴缩宫素。宫口开全前，不要过早屏气用力。产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
 
【执业2005-2-101】43．27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S=-2，胎心170次／分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是?
A．肌注哌替啶?
B．静脉滴注缩宫素?
C．嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧?
D．观察半小时再决定分娩方式?
E．立即行剖宫产术?
答案：E?         参考答案见《妇产科学》第6版，209  145页?
 
(二)第二产程  初产妇已近2小时，经产妇已近l小时，应行阴道检查。胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。疑有头盆不称行剖宫产。 
 
【助理2003-1-215】—4?初产妇，宫口开全2小时，诊断为持续性枕横位，S＝+4，胎心148次／分。本例最适宜的分娩方式是（2003）?
A.静脉滴注缩宫素经阴道分娩?
B.等待胎头转为枕前位后经阴道分娩?
C.会阴侧切后行产钳术?
D.会阴侧切后手转胎头行产钳术?
E.行剖宫产术?
答案：D
 
【执业2000-4-109】4?初产妇，宫口开全1.5小时，胎头已达盆底，持续性横左枕位。处理应是?
A?催产素静脉滴注?
B?等其自然回转?
C?人工协助顺时针转90°?
D?人工协助逆时针转90° ?
E?行会阴后-斜切开术?
答案：D?参考答案见《妇产科学》第6版，211页?
 
【执业2002-4-115】11?初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3 cm，枕左横位(LOT)，胎膜已破， 羊水清，胎心率140次／分，估计胎儿重3 200 g。本例正确处理应是?(2002)
A?行剖宫产术?
B?缩宫素静脉滴注?
C?等待阴道自然分娩   ?
D?徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩?
E?行产钳助产术?
答案：D?(2002)?          妇产科学，第6版，211页?????
 
 
(三)第三产程  产程长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。  
 
第四节  臀先露
   
一、临床分类   
    根据两下肢所取的姿势分为：
(一)单臀先露或腿直臀先露  胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以胎臀为先露。最多见。
 
 
(22~23题共用题干)?
【执业2004-4-039】22?单臀先露的两下肢姿势是?(2004)
A?髋关节屈曲，膝关节屈曲     ?
B?髋关节直伸，膝关节直伸?
C?髋关节直伸，膝关节屈曲     ?
D?髋关节屈曲，膝关节直伸?
E?以上都不是?
答案：D?(2004)妇产科学，第6版，215页?????
【执业2004-4-040】23?胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是?(2004,2005)
A?子宫收缩力异常      ?
B?胎位异常              ?
C?胎头衔接              ?
D?胎膜早破             ?
E?出现病理缩复环?
答案：C?(2004,2005)解析：参考答案见《妇产科学》第6版，202页?????
 
    (二)完全臀先露或混合臀先露  胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为先露。较多见。
    (三)不完全臀先露  以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。
   
二、诊断   
    (一)临床表现  胎臀不能紧贴宫颈，常发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。
(二)腹部检查  子宫呈纵椭圆形。宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。
 
【助理2004-2-099】—3?28岁初孕妇，妊娠39周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应为（2004）
A枕先露?
B.臀先露?
C.复合先露?
D肩先露?
E.面先露?
答案：B
 
【执业2005-4-092】37．26岁初孕妇，妊娠38周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应诊断为(2005)
A．枕先露?
B．臀先露?
C．面先露?
D．肩先露?
E．复合先露
答案：B? (2005)参考答案见《妇产科学》第6版，215页?????
 
    (三)肛查及阴道检查  肛查触及软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能确定需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破，可直接触及胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指见有胎粪。
(四)B型超声检查  能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。
   
三、对母儿的影响    
    (一)对母体的影响  容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，增加产后出血和产褥感染机会。宫口未开全强行牵拉，易造成宫颈撕裂，甚至延及子宫下段。
    (二)对胎儿的影响  发生胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。后出胎头牵出困难，易发生新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。
   
四、妊娠期处理
    臀先露于妊娠30周前多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法有：①胸膝卧位每日2次，每次l5分钟，连续作l周后复查；②激光照射或艾灸至阴穴每日1次，每次l5～20分钟，5次为一疗程；③外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4．8mg。
 
【执业2006-4-048】.选用外转胎位术纠正臀先露的最佳时期是
A．妊娠22～24周
B．妊娠26～28周
C．妊娠30～32周（妊娠32～34周）
D．妊娠34～36周
E．妊娠38～40周
答案：C             参考答案见《妇产科学》第6版，217页。
 
   
五、分娩期处理
    分娩初期作出正确判断，决定分娩方式。
    (一)剖宫产指征  狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
    (二)决定经阴道分娩的处理
    1．第一产程  应侧卧，不宜站立走动。不灌肠，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快应肛查，必要时阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。
    2．第二产程  导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：
    (1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉：极少见。
    (2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。
    (3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。
    3．第三产程  产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。
 
第五节  肩  先  露
 
一、概念
胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，称肩先露，是对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。
 
二、诊断
(一)临床表现  先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。宫缩继续加强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，此环状凹陷随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。
 
【执业2005-4-045】17．与病理缩复环关系最密切的是(2005)
A．嵌顿性肩先露?
B．重度妊高征?
C．中央性前置胎盘?
D．重型胎盘早剥?
E．双胎妊娠?
答案：A?(2005)
 
【执业2006-4-049】与病理缩复环关系最相关的是（2006）
 A．双胎妊娠
 B．重度先兆子痫
C．胎盘早剥
 D．前置胎盘
 E．嵌顿性肩先露
答案：E。        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第219页。
 
【执业2004-4-043】43?与病理缩复环关系最密切的是(2004)?
A?双胎妊娠?
B?先兆子痫?
C?子宮收缩过强?
D?胎盘早剥?
E?嵌顿性肩先露?
答案：E?
【执业】35．嵌顿性肩先露通常不易引起(2005)
A．病理缩复环?
B．宫腔内感染    ?
C．脐带脱垂?
D．胎盘早剥?
E．胎死宫内?
答案：D?   ?(2005)            参考答案见《妇产科学》第6版，205页?????
  
 (二)腹部检查  子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。
    (三)肛门检查及阴道检查  胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左(右)侧。肩胛骨朝向母体前(后)方决定肩前(后)位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。
    (四)B型超声检查  能确定肩先露具体胎位。
   
三、妊娠期处理    
    妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外倒转术，若外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。
   
四、分娩期处理
    (一)足月活胎  伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)  应于临产前剖宫产。
    (二)初产妇、足月活胎应剖宫产。
(三)经产妇、足月活胎剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
 
【助理2005-2-102】—9?26岁初产妇，妊娠39周。肩右后位，于2小时前胎膜已破，现宫口开大6 cm，胎心140次／分，未见病理缩复环。本例恰当处理应是（2005）
A?持续吸氧?
B?静脉注射地西泮?
C?静脉滴注缩宫素?
D?乙醚深麻醉下行内转胎位术?
E?行剖宫产术?
答案:Ｅ 
 
 
    (四)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产。术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
(五)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染．  
 
第六节  巨大胎儿
 
一、定义
体重达到或超过4000g的胎儿称巨大胎儿。巨大胎儿约占出生总数的6．49％，超过4500g胎儿仅占1．04％。
 
二、相关因素
父母身材高大者，与遗传可能有关；经产妇；孕妇患轻型糖尿病。部分过期妊娠，也可娩出巨大胎儿。
 
三、诊断
(一)临床表现  多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史。在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重及两肋部胀痛。
    (二)腹部检查  视诊腹部明显膨隆，宫底高；触诊胎体大，先露部高浮，胎心正常但位置稍高。
(三)B型超声检查  胎体大，同时排除双胎、羊水过多及胎儿畸形。
 
【助理2003-1-201】—2?孕妇30岁，妊娠38周，近2天自觉腹胀。检查：腹形较妊娠月份大，骨盆外测量正常，胎头浮，跨耻征(+)。B型超声胎儿双顶径11 cm，应诊断为（2003）
A.巨大胎儿           ?
B.羊水过多           ?
C.双胎妊娠?
D.胎头高直位         ?
E.胎儿宫内发育迟缓?
答案：A
  
四、处理
    妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。临产后，不宜试产过久。估计胎儿体重>4500剖宫产。若产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆也应剖宫产。有头盆不称，胎心好，应行择期剖宫产。若经阴道分娩，主要危险是肩难产，处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚或死亡。若胎儿已死，行穿颅术或碎胎术。
 
第七节    肩难产
 
一、定义及可能发生的条件
巨大胎儿的胎头娩出后， 显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方称肩难产。肩难产发生率与胎儿体重成正比，4000g或以上发生率为3％～l2％，4500g或以上发生率为8．4％～l4．6％，因胎儿体重增加时，其躯体增加的速度大于胎头增加的速度，当胎儿肩围大于头围4．8cm时，可能发生肩难产。
    
二、诊断
    肩难产多因巨大胎儿。较大胎儿娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。
    
三、处理措施   
    估计胎儿过大肩娩出可能困难者，应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：
    (一)屈大腿法  让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
    (二)压前肩法  在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
    (三)旋肩法  助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
    (四)先牵出后臂娩出后肩法  助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
    (五)以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。
 
 第十二单元  分娩期并发症
 
第一节  子宫破裂
 
一、定义
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。
 
二、分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：
    (一)自然破裂  发生在子宫手术后的切口瘢痕，承受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
    (二)创伤性破裂  难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
   
三、临床表现
    子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
(一)先兆子宫破裂  当胎儿先露部下降受阻时，强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理缩复环。此时，下段压痛明显，产妇自诉下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼叫，脉搏呼吸加快。血尿形成。胎心改变或听不清，若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
 
【助理1999-1-070】—1?产程中，产妇子宫出现病理性缩复环提示（1999）?
A.子宫发育畸形         ?
B.子宫不协调收缩     ?
C.先兆子宫破裂?
D.子宫破裂             ?
E.软产道异常?
答案：C
 
【助理2002-2-120】—6．初孕妇30岁，妊娠40周，规律性宫缩4小时入院。因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注，加强宫缩。2小时后下腹疼痛难忍，孕妇烦躁不安，呼吸急促，心率110次／分，胎心率100次／分，子宫下段有明显压痛，导尿见血尿。本例最可能的诊断是（2002）?
A.先兆子宫破裂         ?
B.子宫破裂               ?
C.强直性宫缩?
D.羊水栓塞             ?
E.胎盘早期剥离?
答案：B
 
【执业2005-4-039】4?重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是?(2003,2005)
A?合并妊娠高血压综合征?
B?剧烈腹痛?
C?跨耻征阳性?
D?子宫呈板状硬?
E?出现病理缩复环?
答案：B?(2003,2005)
 
【执业1999-4-111】2?26岁初产妇，妊娠40周，临产后10小时出现烦躁不安，自述下腹痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿，此病例应诊断为?
A?先兆子宫破裂?
B?子宫破裂?
C?重型胎盘早剥?
D?羊水栓塞?
E?妊娠合并急性泌尿系感染?
答案：A?
 
 
(27~28题共用备选答案)?(2001)
A.子宫破裂?
B.先兆子宫破裂?
C.胎盘早剥?
D.忽略性肩先露?
E.脐带脱垂?
【执业2001-4-088】27.经产妇，临产16 h，破膜18 h。宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2 cm，胎头双顶径9.6 cm，导尿见肉眼血尿。最可能的诊断是? 答案：B?(2001)
【执业2001-4-089】28.初产妇，临产5小时，全腹痛1小时，阴道少量出血。检查血压8～50 mmHg，脉搏120次／分。腹部检查：子宫板状硬，胎位不清，胎心听不到。最可能的诊断是答案：C?(2001)?妇产科学，第6版，231  119页??
 
 
    (二)子宫破裂
    1．完全性子宫破裂  破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
    子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂日进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。
    2．不完全性子宫破裂  指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。
 
四、诊断
诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
 
五、处理
发现先兆子宫破裂：需立即抑制子宫收缩，肌注度冷丁lOOmg，尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取出，视裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，术前应输血、输液，积极抗休克治疗，术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。
 
 
(45～47题共用题干)?
24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院。查：髂棘间径24 cm，骶耻外径19 cm，坐骨棘间径10 cm，坐骨结节间径7．5 cm。枕左前位，胎心140次／分。肛查宫口开大4 cm，S=0。2小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1分钟一次，持续40秒，宫缩时胎心116次／分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm，先露为胎头。?
【执业】45．此时产程受阻的原因主要是?
A．骨盆入口狭窄?
B．骨盆出口狭窄?
C．中骨盆狭窄?
D．扁平骨盆?
E．漏斗骨盆?
答案：B?
【执业】46．此时最可能的诊断是?
A．胎儿窘迫?
B．不协调性子宫收缩过强?
C．不协调性子宫收缩乏力?
D．先兆子宫破裂?
E.重型胎盘早剥?
答案：D?
【执业】47．应采取的措施是?
A．即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产术?
B．停止静滴缩宫素，继续观察产程?
C．立即肌注哌替啶或地西泮?
D．等待宫口开全行产钳术?
E．立即行剖宫产术?
答案：E?参考答案见《妇产科学》第6版，231页?
 
 
(10～11题共用题干)?(2004)
初产妇，孕37周，8小时前突然出现阴道流液，如小便样，6小时前开始出现规律宫缩，因胎手脱出于阴道口1小时就诊。查体：产妇烦躁不安，腹痛拒按，脉搏110次／分，呼吸28次/分，胎心160次／分，导尿时见血尿?
【执业2004-4-135】10?诊断首先考虑?
A?胎膜早破            ?
B?子宫破裂           ?
C?先兆子宫破裂?
D?前置胎盘           ?
E?胎盘早剥?
答案：C?(2004)
【执业2004-4-136】11?最适宜的处理是?
A?口服地西泮          ?
B?消毒后还纳肢体     ?
C?全麻下行内倒转术?
D?立即行剖宫产        ?
E?等待宫口开全后行牵引术?
答案：D?(2004)
 
 
 (11～13题共用题干) （2005）??
24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院。查：髂棘间径24 cm，骶耻外径19 cm，坐骨棘间径?10 cm?，坐骨结节间径7．5 cm。枕左前位，胎心140次／分。叫腹肛查宫口开大4 cm，S=0。2小时后产妇呼痛难忍，检查宫缩1分钟一次，持续40秒，宫缩时胎心116次／分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm，先露为胎头。?
【助理2005-2-145】—11?此时产程受阻的原因主要是?
A?骨盆入口狭窄?
B?骨盆出口狭窄?
C?中骨盆狭窄?
D?扁平骨盆?
E?漏斗骨盆?
答案：B
【助理2005-2-146】—12?此时最可能的诊断是?
A?胎儿窘迫?
B?不协调性子宫收缩过强?
C?不协调性子宫收缩乏力?
D?先兆子宫破裂?
E?重型胎盘早剥?
答案：D
【助理2005-2-147】—13?应采取的措施是?
A?即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产术?
B?停止静滴缩宫素，继续观察产程?
C?立即肌注哌替啶或地西泮?
D?等待宫口开全行产钳术?
E?立即行剖宫产术?
答案：E
 
 
六、预防
(一)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。
(二)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。
(三)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。
  (四)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法。避免滥用。
 
第二节  产后出血
 
一、定义
胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500m称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
 
【助理2002-2-051】—5?产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过（2002）A.400 ml  ?
B.500 ml  ?
C.600 ml?
D.700 ml  ?
E.800 ml ?
答案：B
 
【执业2001-4-026】12.产后出血是指阴道流血量在胎儿娩出后24小时内超过?(2001)
A.300 ml?
B.400 ml?
C.500 ml?
D.600 ml?
E.700 ml?
答案：C?(2001)   答案参见第六版《妇产科学》本科教材第224页。
 
 
二、病因及分类
    分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍4类。
   (一)宫缩乏力  宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭，子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤等，均可使宫缩乏力。
 
【助理2004-2-057】—8?引起产后出血最常见的原因是（2004）?
A子宫收缩乏力?
B.软产道裂伤?
C.胎盘滞留?
D凝血功能障碍?
E.急产?
答案：A
 
 
(二)软产道裂伤  宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。
 (三)胎盘因素  胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。    
? (四)凝血功能障碍  妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。
?
三、四种类型的诊断依据
(一)宫缩乏力  出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。
 
【助理2000-2-138】—4?初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000 g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为（2000）?
A.胎膜残留                   ?
B.软产道损伤         ?
C.胎盘残留  ?
D.子宫收缩乏力             ?
E.凝血功能障碍   ?
答案：D
 
【执业2003-1-453】16?双胎妊娠。第一胎儿自然经阴道娩出后8分钟，第二胎儿娩出，10分钟后娩出胎盘，随即出现阴道多量流血；数分钟内流血达500 ml，本例最可能的诊断是?(2003)
A?胎盘残留?
B?副胎盘残留?
C?宫缩乏力?
D?宫颈裂伤?
E?凝血功能障碍?
答案：C?(2003)     妇产科学，第6版，224页?????
 
【执业2004-4-090】25?27岁经产妇，妊娠39周，双胎妊娠。第一儿枕先露自然分娩，第二儿间隔8分钟臀位助产娩出，历经10分钟娩出胎盘，随后阴道流血量达600 ml，最可能的诊断是(2004)
A?副胎盘残留            ?
B?胎盘残留             ?
C?子宫收缩乏力?
D?宫颈裂伤              ?
E?凝血功能障碍?
答案：C?(2004)   妇产科学，第6版，224  225页?????
 
    (二)软产道裂伤  出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。
    1．宫颈裂伤  多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。   
    2．阴道裂伤  多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤部位及裂伤严重程度。
3．会阴裂伤  分3度。1度指会阴皮肤及阴道口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。Ⅲ度指肛门括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。
 
 
(9～10题共用备选答案) （2005）??
A?子宫收缩乏力?
B?软产道裂伤?
C?胎盘剥离不全?
D?胎盘部分粘连?
E?凝血功能障碍?
【助理2005-2-128】—9?胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断为?
答案：A
【助理2005-2-129】—10?胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断为?
答案：B
 
 
 (41～42题共用备选答案)?
A．子宫收缩乏力?
B．软产道裂伤?
C．胎盘剥离不全
D．胎盘部分粘连
E．凝血功能障碍?
【助理2005-2-128】41．胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断为 
答案：A?
【助理2005-2-129】42．胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断为   ?
答案：B?
 
    (三)胎盘因素  胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部位血窦开放出血，部分胎盘植入可发生未植入部分剥离而出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留是在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。
 
【执业2003-1-171】15?胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血。最可能的诊断应是?(2003,2005)
A?宫缩乏力?
B?阴道静脉破裂?
C?宫颈裂伤?
D?胎盘部分剥离?
E?凝血功能障碍?
答案：D?(2003,2005)  妇产科学，第6版，225页??
 
【执业2005-4-046】18．胎儿娩出后4分钟，产妇出现大量阴道流血，最可能的原因是(2005)
 A．阴道静脉破裂?
B．宫颈裂伤?
C．子宫收缩乏力?
D．胎盘部分剥离?
E．凝血功能障碍?
答案：D?(2005)
 
【助理2000-2-137】—3初产妇，胎儿娩出5分钟后，阴道流血达300 ml，暗红色，有凝血块，首先考虑的是（2000）
A.宫颈裂伤               ?
B.凝血功能障碍       ?
C.子宫收缩乏力
D.胎盘部分剥离             ?
E.子宫胎盘卒中   ?   
答案：D
  
(四)凝血功能障碍  在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。
 
四、四种类型的处理原则及防治
    处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。
    (一)宫缩乏力  加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫需强调用手握宫体，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位(加于25％葡萄糖液20ml中)，随后肌注或静脉推注麦角新碱0．2mg，有心脏病者慎用。然后将催产素20～30单位加于l0%葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉，直至子宫切除。
 
 
 (19～20题共用题干) ?(2005)
 38岁初产妇，在家中经阴道自然分娩，当胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1小时， 送来急诊。?
【执业2005-4-132】19．为确定诊断，需追问对本例有价值的病史是?
A．贫血?
B．滞产?
C．高龄初产妇?
D．臀先露经阴道分娩?
E．新生儿体重3 200 g?
答案：B?(2005)
 
【执业2005-4-133】20．仔细检查见产妇流出的血液有凝血块，此时首选处置应是
A．输液输血，补充血容量
B．迅速补给纤维蛋白原?
C.静脉滴注缩宫素?
D．静脉推注麦角新碱?
E．消毒纱条填塞宫腔?
答案：A?(2005)?
 
 
 (二)软产道裂伤  止血的有效措施是及时准确修补缝合，宫颈裂伤用肠线缝合，缝线第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0．5cm处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。
(三)胎盘因素  胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松解，用手取出胎盘。
 
【执业1999-4-019】1?产后出血原因中，下列哪项应首先考虑以切除子宫止血为宜?
A?宫缩乏力?
B?胎盘粘连?
C?胎盘植入?
D?凝血功能障碍?
E?子宫胎盘卒中?
答案：C?           答案参见第六版《妇产科学》本科教材第227页。
                               
【执业2001-4-028】14.应首先考虑切除子宫止血的是(2001)?
A.宫缩乏力?
B.胎盘粘连?
C.胎盘大部植入?
D.凝血功能障碍?
E.子宫胎盘卒中?
答案：C?(2001)
 
    (四)凝血功能障碍  妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克的处理。改善患者状态并应用抗生素控制感染．
 
 
   (12~13题共用题干)?
初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约?500 ml。查：BP 90／60 mmHg?脉搏100次／分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固?
【执业2002-4-144】12?导致出血最可能的原因是?
A?子宫收缩乏力?
B?软产道损伤?
C?胎盘残留?
D?凝血功能障碍?
E?尿潴留?
答案：E?
 
【执业2002-4-145】13?首选处理措施是?
A?按摩子宫?
B?导尿?
C?注射止血剂?
D?检查软产道?
E?刮宫?
答案：B?
 
 
第三节  胎膜早破
   
一、定义及发生率
    胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率占分娩总数2．7％～l7％。结局是早产者为足月产的2．5～3倍，围生儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率均升高。
 
二、病因
创伤；宫颈内口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高(如双胎妊娠、羊水过多)；胎先露部与骨盆入口衔接不良(如头盆不称、胎位异常)；胎膜发育不随等。
   
三、临床表现及辅助诊断方法
    孕妇突感自阴道流出较多液体，继而少量间断排出。腹压增加时，如咳嗽液体流出增多；肛诊上推胎先露部流液量增多，多能确诊，流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。
    (一)阴道液检测  pH值平时阴道液pH值为4．5～5．5，羊水pH值为7．0～7．5，尿液为5．5～6．5。以硝嗪纸测试，阴道液pH值≥6．5为阳性，倾向为羊水，胎膜早破的可能性大。
    (二)阴道液涂片干燥后检查  有羊齿植物叶状结晶出现为羊水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见桔黄胎儿上皮细胞，可确定为羊水。
    (三)羊膜镜检查  可直视胎先露部，未见前羊膜囊，可确诊胎膜早破。
   
四、对母儿的影响
    胎膜早破诱发早产及增加宫内感染和产褥感染，胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；脐带脱垂增多。
 
五、处理
(一)应住院待产，注意胎心变化，未衔接者应绝对卧床，以侧卧为主，防止脐带脱垂。
    (二)有羊膜炎者应及早结束分娩，不考虑孕龄。妊娠近足月或感染明显，应剖宫产。
    (三)未临产又无感染征象，胎儿已达孕37周，估计胎儿体重已达2500g者，观察12～18小时。若产程仍未发动，开始引产或行剖宫产。
    (四)孕龄未达37周，无产兆，无感染征象者，应严密观察，争取适当延长孕龄。．
    (五)妊娠不足月，产程已发动，头先露者，尽可能经阴道分娩。
    (六)妊娠不足月，孕龄超过30周，臀位已临产者，应行剖宫产，未达妊娠30周者最好经阴道分娩。
(七)分娩结束,应给抗生素控制感染。   
 
第四节  羊水栓塞
    
一、定义
    在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70％～80％，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
 
二、相关因素
羊水进入母血循环的机制尚不清楚，但与下列因素有关：宫缩过强或强直性收缩；子宫存在开放血管，如宫颈裂伤；死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加；羊水混浊刺激性强。
   
三、病理生理
    羊水含毳毛、角化上皮细胞及胎粪直接形成栓子，羊水本身为强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管。反射性迷走神经兴奋引起肺血管及冠状血管痉挛。肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。全身各组织及重要器官如脑、肾严重缺氧，患者迅速死亡。   
    羊水内含有丰富的凝血活酶，进入母血后引起DIC，消耗大量凝血因子，血中纤维蛋白原减少；羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使血液不凝，发生严重的产后出血。
 
四、临床表现
发病突然，病情凶险。产妇破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、呼吸困难、发绀、心率快而弱，肺部有湿哕音，迅速出现循环衰竭、休克及昏迷。不在短期内死亡者，出现出血不止、血不凝，皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿、无尿及尿毒症。临床经过通常分为急性休克期、出血期和肾衰竭期3个阶段。
 
【执业2001-4-027】13.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是(2001)
A.妊娠合并二尖瓣狭窄?
B.子痫?
C.羊水栓塞?
D.重型胎盘早剥?
E.产褥感染?
答案：C?(2001)
 
    
五、诊断
    根据临床典型表现，即可初步诊断并立即进行抢救。x线床边摄片见肺部双侧弥漫性点状片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。心电图提示右侧房室扩大。痰液涂片可查到羊水内容物(尼罗蓝染色)。确诊自腔静脉取血查出羊水中的有形物质，并有DIC各项血液检查阳性。尸检证实在肺小动脉有羊水成分栓塞。
 
【执业2001-4-029】16.羊水栓塞的确诊依据是(2001)?
A.突发呼吸困难?
B.查到胎儿有核红细胞?
C.休克及昏迷?
D.出血不止?
E.腔静脉中查到胎脂、胎粪?
答案：E?(2001)
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第229页。
 
    
六、处理
    一旦发生羊水栓塞，必须积极抢救。
   (一)缓解呼吸困难，取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开。预防肺水肿的发生。
   (二)纠正肺动脉高压
  1．盐酸罂粟碱30～90mg溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静注，解除平滑肌张力，扩张冠状动脉及肺脑血管。
    2．阿托品0．5～lmg或654-2 20mg，每l0～l5分钟静注一次，直至面部潮红或呼吸困难好转为止：
    (三)抗过敏  地塞米松20～40mg或氢化可的松500．1000mg静注。
    (四)纠正心衰西地兰0．4mg加于25％葡萄糖液20ml缓慢静注。必要时0．5～2小时后可再静注O．2～0．4mg，6小时后再用0．2～0．4mg达饱和量。速尿40mg静脉注射，有利于消除肺水肿。
    (五)纠正DIC  早期处于高凝状态静脉滴注肝素，输新鲜血、纤维蛋白原、血小板，晚期纤溶亢进阶段伴纤维蛋白原减少时，加用6一氨基己酸。
    (六)防治肾衰竭  少尿期用甘露醇快速静滴，若尿仍少加用速尿60mg静注。
    (七)预防感染  应用广谱抗生素，防止肺部及生殖道感染。
(八)产科处理  原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。处在第一产程期间，应行剖宫产。处在第二产程期间，可酌情经阴道助产。子宫切除问题应根据能否控制子宫出血及能否耐受手术而定。发病时正在静滴催产素的应立即停止。
 
【执业2000-4-15】3?抢救羊水栓塞的首要措施是?
A?纠正DIC及继发纤溶?
B?纠正呼吸循环衰竭?
C?纠正肾功衰竭?
D?立即终止妊娠?
E?切除子宫?
答案：B?         解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第229页。
 
七、预防
    (一)破膜应在宫缩间歇期进行，让羊水缓慢流出。
(二)慎用催产素，若静滴催产素应避免宫缩过强，不可在强宫缩时行人工破膜。
 
第五节  胎儿窘迫
    
一、定义
    胎儿在宫内缺氧危及健康和生命称胎儿窘迫，多发生在临产后，偶可见于妊娠晚期。
    
二、病因
    通过子宫胎盘循环，母体将氧输送给胎儿，CO2从胎儿排入母体，在输送交换过程中某一环节出现障碍，均可引起胎儿窘迫。
    (一)母体血氧含量不足  如产妇患严重心脏病并发心衰、高热、重度贫血、失血性休克等，均使母体血氧含量降低，影响对胎儿的供氧。 
    (二)胎盘病变  如胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、高血压、慢性肾炎、过期妊娠均可降低子宫胎盘血流量，胎盘功能减退，引起胎儿缺氧。   
    (三)脐带血运受阻  如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结引起母儿间循环受阻。
    (四)胎儿因素  胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形等。     
   
三、临床表现及诊断  
    (一)慢性胎儿窘迫  主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无明显体征。胎儿长间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。下述检查协助确诊。    
1．胎盘功能检查  测尿雌激素／肌酐比值并动态连续观察，<10提示胎盘功能减退。
 2．无应激试验  胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次／分，提示存在胎儿窘迫。
    3．胎动计数  胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
 
【执业2004-4-036】6?在子宫内的胎儿缺氧早期表现为?(2004)
A?胎动减弱             ?
B?胎动次数减少         ?
C?胎动增强?
D?胎动频繁             ?
E?以上都不是?
答案：D?(2004)答案参见第六版《妇产科学》本科教材第144页。
 
【执业2001-4-025】25?胎儿在子宫内急性缺氧初期表现为胎动(2001)
A?减弱?
B?增强?
C?次数减少?
D?频繁?
E?次数稍增多?
答案：D??      参考答案见《妇产科学》第6版，144页。?
 
 4．羊膜镜检查  见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
  (二)急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结)、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
    1．胎心率变化  胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志：
    (1)胎心率>160次／分，尤其是>180次／分，为胎儿缺氧的初期表现。
    (2)胎心率<120次／分，尤其是<100次／分，为胎儿危险征。
(3)出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失，均表示胎儿窘迫。
 
【助理2002-2-122】—7．26岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩13小时，自然破膜2小时，宫口开大4 cm，胎心110次／分，胎心监测频繁出现晚期减速。本例正确处置应是（2002）A.急查尿雌激素／肌酐比值?
B.吸氧，左侧卧位?
C.静脉注射25％葡萄糖液内加维生素C?
D.静脉滴注缩宫素，加速产程进展?
E.立即行剖宫产术?
答案：E　
 
【执业2004-4-091】7?25岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩12小时，自然破膜8小时，宫口开大3 cm，胎心110次／分，胎心监护有多个晚期减速出现。本例正确处置应是?(2004)
A?急查尿雌激素／肌酐比值         
B?吸氧，严密观察产程进展?
C?静注25％葡萄糖液内加维生素C   
D?静脉滴注缩宫素，加速产程?
E?立即行剖宫产术?
答案：E?(2004)
 
2．羊水胎粪污染  胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水l度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水性状。
羊水l度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率<120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
    3．胎动  急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
4．酸中毒  破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7．20，P02<10mmHg，PC02>60mmHg。
 
【执业2005-4-041】15．枕先露时胎儿窘迫的诊断依据是(2005)
A．破膜后羊水I度污染?
B．胎动减弱?
C．胎心监护见到早期减速?
D．宫缩高峰时胎心110次/分?
E．胎儿头皮血pH值为7．18?
答案：E(2005)
 
 
【助理2002-2-050】—2?胎儿窘迫的主要诊断依据不包括（2002，2000）?
A.胎心率异常  ?
B.胎动异常  ?
C.胎粪污染羊水?
D胎位异常  ?
E.胎儿酸中毒?
答案：D
 
    
四、处理
   (一)慢性胎儿窘迫  应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
    1．定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
    2．情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
    3．距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
    (二)急性胎儿窘迫
    1．宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
    2．宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧(面罩供氧)，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
 
【执业2005-4-091】?36．24岁初产妇，妊娠40周，宫口开全1小时，胎心116次／分，胎膜已破，羊水Ⅱ°混浊，胎头+4，枕右前位。此时恰当处理应是(2005)
A．吸氧，等待自然分娩?
B．立即行剖宫产术?
C．胎头吸引术助娩?
D．产钳术助娩?
E．静脉滴注缩宫素加速产程进展?
答案：D(2005)?参考答案见《妇产科学》第6版，145页?
 第十三单元  异常产褥
 
产褥感染
   
一、产褥感染及产褥病率的概念
    分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化称产褥感染，是产妇四大死亡原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。可见二者含义不同。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系统感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。
 
二、病因
(一)常见病原体种类  有需氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧性杆菌等。  
    (二)感染来源
    1．外来感染  主要是产时无菌操作不严，如接产者的双手、所用器械、敷料将病原体带入产妇生殖道。  
    2．自体感染  正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。
    (三) 感染诱因  贫血、营养不良、临近预产期性交、产科手术操作、产程延长等。
   
三、病理及临床表现  
    (一)急性外阴、阴道、宫颈炎  体温不高或不超过38℃，表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口出现尿痛、尿频。会阴伤口感染，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
    (二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎  病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊。  
(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎  病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。侵及整阶盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
 
【执业2004-4-092】1?28岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日入院。体温39.2℃，血压90／60 mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实性肿块。本例应诊断为(2004)?
A?急性子宫内膜炎        ?
B?急性子宫肌炎          ?
C?急性盆腔结缔组织炎?
D?急性盆腔腹膜炎        ?
E?弥漫性腹膜炎?
答案：C?(2004)
 
    (四)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎  炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查下腹部明显压痛、反跳痛。子宫活动度差，一侧或两侧附件区组织增厚、压痛，炎症继续发展，盆腔脓肿形成，若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
    (五)血栓性静脉炎  
    1．盆腔血栓性静脉炎  累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，常为单侧，多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。
    2．下肢血栓性静脉炎  病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”，多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。
    (六)脓毒血症及败血症  当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞可致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。
    
四、诊断要点
   (一)详细询问病史，全身及局部体检，排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染，进行血尿常规化验。检测血清C一反应蛋白，有助于早期诊断感染。
    (二)确定病原体，病原体的鉴定对治疗非常重要。方法有：
    1．病原体培养。
    2．分泌物涂片检查。
    3． 病原体抗原和特异抗体检测  已有药盒可快速检测。
    (三)确定病变部位  通过全身检查、三合诊或双合诊，触到增粗输卵管或盆腔脓肿包块，辅助检查如B型超声，能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿作出定位及定性诊断。
    
五、处理
   (一)支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。
   (二)清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原。
   (三)应用广谱高效抗生素，必要时短期加用肾上腺皮质激素。
   (四)对血栓性静脉炎，应用大量抗生素同时，加用肝素48。72小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。
(五)严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭，应积极抢救，治疗争分夺秒。
 第十四单元  妇科病史及检查
 
第一节  妇科病史
 
    采集病史时，应态度和蔼、耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但要避免暗示和臆测。对危急患者应在初步了解病情后，即行抢救。外院转诊者，应索阅病情介绍，不能口述的危重患者，向最了解其病情者询问。偶有故意否认与性生活有关情节者，既不可盲目听信，也不宜反复追问，而应通过妇科检查，或化验结果得到后，再作单独补充询问。
    采集病史的内容除与内科病史相同的一般项目、现病史、既往史、个人史及家族史外，对患者的月经史及婚育史，也应详细询问，包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间，每次经血量，有无血块、经前有无不适、有无痛经及痛经部位、性质、程度及痛经起始和消失时间。常规询问末次月经日期及其经量和持续时间，若流血情况不同于以往正常月经时，应问明再前次月经情况。绝经后患者应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。
    婚育史要了解婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况、有无冶游史、性病史及双方同居情况，足月产、早产及流产次数及现存子女数，分娩方式、有无难产、婴儿出生情况、产后有无大量出血或感染史，自然流产或人工流产情况，末次分娩或流产日期，采用的避孕措施及效果。
 
第二节妇科检查
    
一、准备及注意事项
   (一)检查器械  应准备齐全包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。
   (二)注意事项
    1．态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。
    2．除尿失禁者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应排便后检查。   
    3．每检查一人，更换一次垫单。
    4．除尿瘘患者需取膝胸卧位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
    5．避免经期检查。若必须检查，检查前应先消毒外阴，并用无菌手套及器械。
    6．未婚者禁行双合诊及窥器检查。若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意后方可以一指缓慢放入阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。
    
二、检查方法及步骤
   (一)外阴部检查  观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤和粘膜色泽及质地变化、有无增厚、变薄或萎缩。阴道前庭、尿道口和阴道口是否异常。未婚者的处女膜多完整未破。经产妇处女膜仅余残痕。检查时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
    (二)阴道窥器检查  应根据阴道松弛情况，选用适当的窥器。未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。检查方法如下：   
    1．放置和取出放置窥器前先用手指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道口周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，至完全暴露宫颈为止。注意防止两叶顶端碰伤宫颈致宫颈出血。取出窥器前，应将两叶合拢再取出。   
    2．视诊检查阴道粘膜颜色、皱襞多少、是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物等，阴道内白带量、色泽、性质、有无臭味。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、肿块?宫颈管内有无出血或分泌物。 
   (三)双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。其目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。
    (四)三合诊  即腹部、阴道、直肠联合检查称为三合诊。检查时，一手示指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指。其目的在于弥补双合诊的不足。三合诊可扪清后倾或后屈子宫的大小、发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变，尤其是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。
    (五)直肠一腹部诊  一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜进行双合诊者。
    无论双合诊、三合诊或直肠一腹部诊，均应动作轻柔，取得患者合作。
 
第三节 妇科常用特殊检查
    
一、阴道分泌物悬滴检查  
    常用于检查阴道内有无滴虫、念珠菌。方法是用无菌长棉签取后穹窿部白带少许，放在盛有l～2滴生理盐水的玻片上，立即在显微镜下找活动的滴虫。如查念珠菌，则在玻片上滴10％氢氧化钠悬液，也可将分泌物直接涂在干燥玻片上，染色后镜检，检查白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝。
   
二、阴道脱落细胞检查
    取标本前24小时内禁止性交、阴道灌洗或上药。阴道涂片可帮助了解卵巢内分泌功能，取阴道分泌物的涂片，应在阴道上1／3侧壁取材，然后固定、染色、镜检。宫颈刮片是防癌普查的主要方法，对诊断早期子宫颈癌有重要价值。先用窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面粘液，然后用木制刮板在子宫颈外口与子宫颈交界处，以外口为中心轻刮一周，立即将刮下的标本向一个方向均匀地涂在有编号的清洁玻片上，放入固定液中送检。
   
三、外阴、阴道及宫颈活组织检查
    此法为确诊局部组织病变的重要方法。适用于子宫颈、阴道或外阴赘生物的活检。
   
四、子宫颈粘液检查
    根据宫颈粘液的拉丝长度和结晶类型可帮助了解卵巢功能、是否排卵和诊断妊娠及月经失调。检查时先拭净子宫颈外口的分泌物，然后将干燥长吸管或长无齿镊伸入宫颈管0．5～lcm处，夹取粘液并平铺于玻片上，先观察其拉丝度，待粘液干燥后镜下观察结晶类型。
   
五、基础体温测定
    基础体温指机体经过较长时间(6～8小时)睡眠醒来后，未进行任何活动时所测得的体温。它可反映卵巢功能。在正常情况下，排卵后产生的孕激素作用于丘脑下部体温中枢，使体温升高0．3～0．5℃，至月经前l～2日下降。因此，有排卵者月经周期基础体温呈前半期低，后半期高的双相型。无排卵者月经周期的基础体温是始终处于较低水平的单相型。临床常通过基础体温测定了解有无排卵、排卵时间、黄体功能和早孕等。因其受多种因素影响，故一般需连续测定三个月以上。
    
六、输卵管通液检查
    可了解输卵管通畅程度，多用于不孕症的诊断。检查时间选择在月经干净3～7日。操作前，应先检查阴道分泌物悬滴无滴虫、白色念珠菌及大量白细胞浸润始可进行通液。
   
七、子宫、输卵管碘油造影检查
    (一)适应证
    1．不孕症疑有输卵管阻塞或内膜病变者。
    2．检查和评价输卵管再通术的疗效，术前决定手术方案。
    3．对轻度输卵管粘连有疏通作用。
    (二)禁忌证
    1．内外生殖器急性炎症或慢性炎症亚急性发作时。
    2．月经期或有子宫出血者。
    3．有严重的心、肺疾患者。
    4．对碘过敏者。
   
八、阴道镜检查
    利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，以观察到肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变。可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的所在。以准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断，具有一定价值。此法对患者无痛苦，可即时作出初步诊断，且可反复进行。
 
九、宫腔镜检查
主要用于探查异常子宫出血、原发或继发不孕的子宫内病因，可作为取子宫内膜活组织或诊刮的“向导”，也可用于宫内节育器的定位和取出、输卵管粘堵等。   
    (一)副反应和并发症  人工流产可引起的副反应与并发症亦可发生于宫腔镜检查，但若能谨慎操作，则仅少数患者有下腹隐痛，多在l小时内缓解。检查后2～7日可能有少量阴道血性分泌物。偶有患者对膨宫液过敏。
    (二)注意事项  有的患者不宜行此项检查，如活动性出血，急性、亚急性炎症，近期子宫穿孔或手术史，希望继续妊娠者，宫颈难以扩张者，宫颈恶性肿瘤者。检查后应卧床观察l小时，禁房事盆浴两周，酌情给予抗生素预防感染。  
   
十、腹部及阴道B超检查
    (一)腹部B超检查的临床应用   
    1．鉴别增大的子宫。   
    2．鉴别胎儿存活或死亡。
    3．胎儿头径测量。
    4．探测多胎妊娠及探测羊水量。
  5．探测宫内节育器。   
    6．盆、腹腔包块的定位和(或)定性。   
    7．其他  对胎儿进行生物物理检测，胎儿性别的诊断，宫外孕的鉴别及检测排卵等.
   (二)阴道B超检查的临床应用  主要用于肥胖患者因其腹壁肥厚及腹部B超检查不满意者，以及疑病变深在盆腔或累及子宫、直肠或原发病灶在直肠者。阴道出血多者不宜作此检查，需先采取措施，阴道出血量不多者可行检查，但保护探头的套应消毒。
    
十一、腹腔镜检查
   (一)适应证  常用于临床不能诊断的内生殖器异常。
   (二)禁忌证  凡有较严重的心、肺疾患或膈疝者；结核性腹膜炎、腹壁广泛粘连或其他原因引起的腹腔粘连者。
   
十二、诊断性刮宫
   (一)适应证   
    1．子宫异常出血、需证实或排除子宫内膜疾患、宫颈管癌者。
    2．月经失调，需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者。
    3．不孕症，需了解有无排卵者。
    4．疑有子宫内膜结核者。
    5．因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全或内膜增生致长时间阴道出血者。
    (二)并发症
    1．出血。
    2．感染。
    3．子宫穿孔。   
    (三)注意事项
    1．首先以探针探宫颈管深度，再搔刮宫颈管内组织送病检。
    2．最后再探宫腔，行宫腔搔刮。若肉眼见有内膜癌组织，不必全面刮宫，以免扩散、出血、穿孔等。
 第十五单元  外阴白色病变
(慢性外阴营养不良)
 
一、定义、分类
(一)定义  外阴白色病变是指女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。因病变区域皮肤和粘膜多呈白色，故称其为外阴白色病变。
    (二)分类  目前，一般分为以下三类。
    1．外阴鳞状上皮细胞增生，以往称之为增生型营养不良。
    2．外阴硬化性苔藓，以往称之为硬化苔藓型营养不良。
3．硬化性苔藓合并鳞状上皮细胞增生，即以往所称的外阴混合型营养不良。
上述任何一种情形出现不典型增生时，则按赘生性鳞状上皮内瘤样病变诊断和处理。
   
二、各型的病理特征
    (一)外阴鳞状上皮细胞增生  表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸。真皮浅层有淋巴细胞和少量浆细胞浸润。但上皮细胞层次排列整齐，极性保持，细胞大小和核的形态染色正常。
    (二)外阴硬化性苔藓  表皮层过度角化和毛囊角质栓塞，表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝或消失。真皮浅层水肿，胶原纤维结构丧失而出现均质化，真皮中层有淋巴细胞浸润带。
    (三)硬化性苔藓合并鳞状上皮细胞增生  在同一患者的外阴不同部位取材活检，同时有上述两种类型病变存在时为混合型。
在上述病变的基础上，若出现棘细胞排列不整齐，细胞大小形态不一，核深染，分裂象增多，但基底膜完整时为不典型增生。不典型增生轻度者局限于表皮深部下1／3，累及1／3至2／3时为中度，超过2／3但未达全层为重度。若上述异型细胞累及表皮全层，且细胞失去极性为原位癌，穿透基底膜则为外阴浸润癌。硬化性苔藓很少有不典型增生，故继发癌变也罕见。
 
【执业2000-4-16】1?属于癌前病变的外阴白色病变是?
A?增生型营养不良?
B?硬化苔癣型营养不良?
C?混合型营养不良?
D?营养不良伴有上皮重度不典型增生?
E?白癜风?
答案：D?（答案参见妇产科学第6版页251）。
 
三、各型的诊断依据
    (一)鳞状上皮细胞增生  多发生在30～60岁妇女，主要症状为外阴奇痒，波及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后联合等处，呈对称性。病区皮肤厚似皮革，有皱襞或有鳞屑、湿疹样变。过度角化时呈白色斑块状，一般无萎缩或粘连。
    (二)硬化性苔藓  可发生在包括幼女在内的任何年龄，多见于40岁妇女，病损区发痒，早期为粉红、白色或呈小丘疹，可融合成紫癜状。发展时皮肤变白，失去弹性，干燥易裂，阴蒂萎缩且与其包皮粘连，小阴唇缩小变薄，晚期阴道口挛缩变窄。
    (三)硬化性苔藓合并鳞状上皮细胞增生  表现为在菲薄的外阴发白区的邻近部位，皮肤呈局灶性增厚。
    除上述临床表现外，主要依据病理检查方能确诊，特别是有无不典型增生和癌变，病检更是惟一确诊手段。活检应在有皲裂、溃疡、隆起、硬结或粗糙处进行，并应选不同病变点取材。
   
四、治疗
    (一)一般治疗  保持皮肤干燥，禁用肥皂及刺激性药物擦洗，不食辛辣食物，不穿不透气的内裤。
    (二)局部用药  鳞状上皮细胞增生者用皮质激素制剂如氟氢可的松、去炎松、地塞米松软膏涂擦患处。对硬化性苔藓者用2％丙酸睾丸素鱼肝油软膏，每日涂擦患处3～4次。混合型者用上述两药交替使用。
    (三)全身用药  可用镇静、安眠和脱敏药物以增强疗效。 
    (四)激光治疗  C02激光或氦氖激光可治疗硬化性苔藓，但可复发。
(五)手术治疗  经药物治疗无效者，特别在局部有溃疡、结节病变者，或有重度不典型增生者，可行局部病灶切除或单纯外阴切除术，术后约50％可复发。
 
【执业2000-4-17】2?外阴硬化苔癣型营养不良的治疗，目前不主张采用的方法是?
A?口服脱敏药物?
B?手术治疗?
C?禁用刺激性药物擦洗?
D?激光治疗?
E?局部用药?
答案：B
  
第十六单元 女性生殖系统炎症
 
第一节  滴虫阴道炎
    
一、病因
    由阴道毛滴虫引起。滴虫呈梨形，一般只有滋养体而无包囊期，pH值在5以下或7．5以上环境中不生长，而滴虫阴道炎患者阴道pH值在5．1～5．4。  
    
二、传染方式
    (一)直接传染  可经性交传染。
    (二)间接传染  经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械及敷料等途径传染。
    
三、临床特征
    主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有细菌混合感染则排出物呈脓性、有臭味。检查时可见阴道粘膜充血，重者有散在出血点，后穹窿白带多。如为带虫者，阴道粘膜可无异常发现。
 
【执业2006-4-024】．滴虫阴道炎的典型白带为
A．均质稀薄灰白色
B．白色稠厚呈凝乳或豆渣样   
C．稀薄脓性黄色泡沫状
D．血性
E．透明黏液性
答案：C?
 
【执业2000-4-18.】4?滴虫阴道炎的白带性状呈?
A?稠厚豆渣样?
B?血性?
C?脓性?
D?稀薄泡沫状?
E?白色均匀稀薄?
答案：D?（答案参见妇产科学第6版260页）。
 
四、诊断依据
    用悬滴法将1小滴生理盐水滴于玻片上，于阴道后穹隆处取少许分泌物混于生理盐水中，立即于低倍镜下观看，找到滴虫即可确诊。
 
五、治疗及治愈标准
   (一)全身用药  甲硝唑，每次200mg，每日3次，7日为一个疗程；或400mg，每日2次，共5日。对初患者可单次给药2g。注意在孕早期及哺乳期不用为妥。
   (二)局部用药  甲硝唑200mg，每晚塞入阴道1次，l0次为一个疗程，若先用l％乳酸或0．5％醋酸冲洗，改善阴道内环境，可提高疗效。
 
【助理1999-1-062 】—1?哺乳期妇女患滴虫性阴道炎，适宜的治疗方法是（1999）?
A.甲硝唑口服        ?
B.甲硝唑栓置入阴道 ?
C.甲硝唑口服及置入阴道?
D. 1％龙胆紫涂阴道粘膜                   ?
E.己烯雌酚置入阴道
答案：B
 
【执业】12?治疗滴虫阴道炎最常用的药物是?(2002)
A?青霉素?
B?甲硝唑?
C?氟哌酸?
D?头孢拉啶?
E?制霉菌素?
答案：B?(2002)
 
(三)治愈标准  因滴虫阴道炎常于月经后复发，故在治疗后检查滴虫时需经三个月经周期的月经后检查滴虫均阴性方可称为治愈。
 
【执业2000-4-19.】5?滴虫阴道炎的治愈标准是?
A?临床症状消失?
B?局部用药3个疗程?
C?连续3次月经后检查滴虫阴性?
D?连续3次月经前检查滴虫阴性?
E?治疗后悬滴法检查滴虫阴性?
答案：C?
 
第二节  念珠菌阴道炎
    
一、病因
    念珠菌中的白色念珠菌感染所致。多由肛门部传来，与手足癣疾病无关。阴道内糖原增多、酸度增高为最适宜环境。
    
二、传染方式
    念珠菌可存在于人的口腔、肠道与阴道粘膜而不引起症状，这三个部位的念珠菌可互相传染。局部环境条件适合时易发病。   
   
三、临床特征
外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，尿频、尿痛及性交痛。急性期内白带增多，典型的白带呈白色稠厚豆渣样。检查时见小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色膜状物，擦后露出红肿粘膜面。
 
【助理2002-2-048】—11?念珠菌性阴道炎典型的白带是（2002）?
A.凝乳块状  ?
B.泡沫状  ?
C.黄色脓性?
D.水样  ?
E.血性?
答案：A
 
【助理2000-2-055】—8?白色稠厚呈凝乳块状白带主要见于（2000）?
A.滴虫性阴道炎  ?
B.细菌性阴道病  ?
C.淋菌性阴道炎?
D.老年性阴道炎 
E.念珠菌性阴道炎?
答案：E
 
四、诊断依据
用悬滴法在显微镜下从分泌物中找到白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝即可确诊。
 
【执业2005-4-083】27．48岁，糖尿病史7年，外阴痒2月余，白带无异味，妇检：阴道黏膜充血，白带多，呈凝乳块状。本例最可能的诊断是(2005)
A．细菌性阴道病?
B．老年性阴道炎?
C．外阴硬化性苔癣?
D．非特异性外阴炎   ?
E．念珠菌阴道炎?
答案：E?(2005)
 
五、治疗
(一)消除诱因  及改变阴道酸碱度  应积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素及雌激素，勤换内衣裤，用过的内裤、盆及毛巾用开水烫洗。用2％～4％碳酸氢钠液冲洗阴道。
(二)杀菌剂  以碱性溶液冲洗后，选用下列药物：①克霉唑栓剂或片剂，每晚1次，每次l粒塞入阴道深处，连用7日；②达克宁(硝酸米康唑)栓剂，每晚1粒塞入阴道，连用7日；③制霉菌素栓剂或片剂，每晚1次，每次l粒(10万u)；连用7～10日；④l％龙胆紫溶液涂擦阴道，每周3～4次，连用2周。
 
【执业2001-4-002】23.念珠菌阴道炎的治疗，错误的是(2001)
A.积极治疗糖尿病?
B.用4％碳酸氢钠液冲洗阴道?
C.克霉唑栓剂放置阴道?
D.咪康唑栓剂放置阴道?
E.1％龙胆紫液涂擦阴道?
答案：E(2001)
 
 
【执业2004-4-088】21?女性，56岁，外阴痒1周，白带乳块状，镜检发现真菌菌丝，合理的处理是(2004)
A?阴道内放置米康唑栓            
B?阴道内放置甲硝唑栓   ?
C?阴道内放置己烯雌酚栓          
D?外阴应用氢化可的松软膏?
E?外阴应用0.5％醋酸液清洗?
答案：A?
 
【执业2003-1-413】18?病人外阴痒1周，查阴道黏膜覆以膜状物，擦除后露出红肿黏膜面。正确的处理应是?(2003)
A?局部用克林霉素软膏?
B?阴道内放置达克宁栓?
C?阴道内放置甲硝唑片?
D?阴道内放置尼尔雌醇片?
E?外阴部用0?5％醋酸液洗涤?
答案：B?(2003)（答案参见妇产科学第6版259页）。
 
第三节  细菌性阴道病
   
一、病因及临床表现
   (一)病因  细菌性阴道病是由于阴道内乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳尔菌、mobiluncus菌(一种弯曲的革兰阳性杆菌，亦属厌氧菌)及支原体引起的混合感染。
 
【助理2005-2-055】—2?正常的阴道菌群中占优势的是（2005）?
A?乳酸杆菌?
B?棒状杆菌?
C?大肠杆菌?
D?类杆菌?
E?梭状杆菌?
答案：A
 
【执业2004-4-028】4?正常阴道中优势菌群是?(2004)
A?乳酸杆菌             ?
B?棒状杆菌   ?          
C?大肠杆菌?
D?类杆菌               ?
E?梭状杆菌?
答案：A?(2004) （答案参见妇产科学第6版256页）。
 
【执业2001-4-006】25.细菌性阴道病最常见的病原体是(2001)
A.金黄色葡萄球菌?
B.溶血性链球菌?
C.大肠杆菌?
D.加德纳尔菌?
E.沙眼衣原体?
答案：D?(2001)
 
(二)临床表现  主要表现为阴道排液增多，有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。白带呈灰白色、均匀一致的稀薄白带，粘度很低。有时有泡沫，系厌氧代谢产生的气体所致。检查阴道粘膜无明显充血的炎症表现，但白带增多，检查无滴虫、真菌或淋菌。
 
【执业2002-4-107】16?妇女，54岁。白带增多，均匀稀薄，有臭味，阴道粘膜无明显充血，阴道pH值5。最可能的诊断是?(2002)
A?急性淋病?
B?细菌性阴道病?
C?滴虫阴道炎?
D?念珠菌阴道炎?
E?老年性阴道炎?
答案：B?(2002)（答案参见妇产科学第6版260页）。
 
 
二、诊断依据
下列4条中有3条阳性者即可诊断为细菌性阴道病。
(一)阴道分泌物为匀质稀薄的白带。   
(二)阴道pH>4．5(正常阴道≤4．5)，是厌氧产氨所致。
(三)氨臭味试验阳性  取阴道分泌物少许放玻璃片上，加入10％氢氧化钾液l～2滴，产生一种烂鱼样臭气味即为阳性。
(四)线索细胞阳性  取少许白带放在玻片上，加一滴生理盐水混合，置于高倍显微镜下见到20％以上的线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于绗胞边缘贴附大量颗粒状物即为加德纳尔菌，细胞边缘不清。
 
【执业2003-1-213】213?诊断细菌性阴道病的指标不包括(2003)?
A?均质、稀薄的白带?
B?阴道pH值>4?5?
C?氨臭味试验阳性?
D?线索细胞?
E?挖空细胞?
答案：E?
 
【执业2006-4-026】．细菌性阴道病诊断标准不包括
A．匀质稀薄白带
B．阴道pH＞4.5
C．氨臭味试验阳性
D．线索细胞阳性
E．挖空细胞阳性
答案：E?（答案参见妇产科学第6版261页）。
                   
 
【执业2006-4-086】．女，30岁。白带增多伴腥臭味1个月，妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色。镜检发现线索细胞，考虑诊断
  A．滴虫阴道炎
  B．念珠菌阴道炎
C．细菌性阴道病
D．支原体性阴道炎
  E．衣原体性阴道炎
答案：C（答案参见妇产科学第6版258页）。
 
三、治疗药物
    首选药物为甲硝唑，每次口服500mg，每日2次，共7日。连续3个疗程疗效最好。甲硝唑局部用药，每次200mg，置入阴道内，7日为一疗程。甲硝唑近期疗效可达98．8％，孕妇忌用。
 
第四节 老年性阴道炎
    
一、病因
    老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
 
二、临床表现  
主要症状为阴道分泌物增多，呈淡黄色，严重者可有血样脓性白带。外阴有瘙痒或灼热感，检查时见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失。阴道粘膜充血，有小出血点，有时有表浅溃疡。若溃疡面与对侧粘连，阴道检查时可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道或宫腔积脓。
 
三、治疗原则
治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长：①l％乳酸或0．5％醋酸液阴道冲洗增加阴道酸度，每日1次，冲洗后局部用甲硝唑或氟哌酸每次1片，放入阴道深部，7～l0日为一疗程；②雌激素局部或全身用药：一般经上述局部治疗即可奏效，对炎症较重者可辅以雌激素治疗。己烯雌酚0．125～O．25mg，每晚放入阴道一次，7日为一疗程；顽固病例可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每2～4周一次，每次2mg，维持2～3个月。对乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素。
 
【助理1999-1-073】—5?对老年性阴道炎患者，最恰当的处理措施是（1999）
A.口服己烯雌酚?
B.酸性溶液冲洗阴道后置入己烯雌酚?
C.碱性溶液冲洗阴道后置入己烯雌酚?
D.碱性溶液冲洗阴道后置入甲硝唑?
E.酸性溶液冲洗阴道后置入甲硝唑?
答案：B
 
【执业2001-4-017】6?老年性阴道炎的治疗可在阴道内放置少量?(2001)
A?孕激素?
B?雌激素?
C?雄激素?
D?糖皮质激素?
E?促性腺激素?
答案：B?(2001)（答案参见妇产科学第6版262页）。
 
【助理2002-2-047】—10?正确的组合项目是（2002）?
A.滴虫性阴道炎——豆渣样白带?
B.念珠菌性阴道炎——泡沫状白带?
C.非特异性阴道炎——血性白带?
D.老年性阴道炎——脓性白带?
E.宫颈癌——米汤样白带?
答案：E
 
★记忆：滴虫性阴道炎——泡沫状白带；
念珠菌性阴道炎——豆渣样白带；
细菌性阴道炎——匀质稀薄白带有腥臭味;
非特异性阴道炎——脓性白带；
老年性阴道炎——血性白带；?
宫颈癌——米汤样白带。
细菌性阴道炎症的诊断：
1. 阴道分泌物为匀质稀薄的白带;
2. 阴道pH>4．5;
3.氨臭味试验阳性;
4.线索细胞阳性
治疗:念珠菌性阴道炎阴道PH值呈酸性可用碱性溶液冲洗
滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎、老年性阴道炎阴道PH值呈碱性可用酸性溶液冲洗
 
第五节  慢性宫颈炎
 
    慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。
   
一、病理
(一)宫颈糜烂  宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂；随后由于腺上皮过度增生，并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平而呈颗粒状，称颗粒型糜烂；如间质增生显著，表面不平现象更加明显而呈乳突状，称乳突型糜烂。
 
【助理2003-1-065】—14?慢性宫颈炎最常见的病理变化是（2003）
A.宫颈肥大             ?
B.宫颈糜烂          ?
C.宫颈息肉?
D.宫颈腺囊肿           ?
E.宫颈黏膜炎?
答案：B
  
(二)宫颈肥大  由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。
    (三)宫颈息肉  慢性炎症的长期刺激可使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉，一个或多个不等，直径一般在10m以下，色红、舌形、质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着于宫颈外口，少数在宫颈管内。
(四)宫颈腺囊肿  在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞。腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留而形成囊肿。检查时可见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。
 
 
(12～13题共用备选答案)?（1999）
A.宫颈糜烂              ?
B.宫颈息肉                 ?
C.宫颈肥大?
D.宫颈腺体囊肿          ?
E.慢性宫颈管炎?
【助理1999-1-114．】—12?炎症刺激使宫颈间质组织充血、水肿、腺体和纤维组织增生，应考虑为? 答案：C
【助理1999-1-115】—13?宫颈糜烂愈合过程中，腺管的开口被阻塞，分泌物潴留于腺腔，应考虑为? 答案：D 
 
 
 (五)宫颈粘膜炎  亦称宫颈管炎，宫颈阴道部可以很光滑，由于宫颈管粘膜及粘膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。
 
【执业2006-4-025】．慢性宫颈炎不包括
A．宫颈糜烂
B．宫颈上皮内瘤变
C．宫颈肥大 
D．宫颈囊肿
E．宫颈息肉
答案：B?（答案参见妇产科学第6版281页）。
   
二、临床特点
主要特点是白带增多，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴有息肉形成时有血性白带或性交后出血。
 
【助理1999-1-07l】—4?慢性宫颈炎患者的主要症状是（1999）?
A.腰骶酸痛感          ?
B.下腹坠痛       
C.白带增多?
D.月经量增多          ?
E.血性白带?
答案：C
 
当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，腰骶部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿过，可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必要时作活检以明确诊断。
    
三、宫颈糜烂的分型及分度
    根据糜烂面积的大小可分为三度：轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的l／3；中度指糜烂面占整个宫颈面积的1／3～2／3；重度指糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型。诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅，如诊断为中度糜烂、颗粒型等。
 
【助理2000-2-054】—7?诊断宫颈糜烂Ⅱ°的依据是糜烂面积（2000）?
A.小于宫颈面积的1／4  ?
B.小于宫颈面积的1／3  ?
C.占宫颈面积的1／2?
D.占宫颈面积的3／5  ?
E.占宫颈面积的2／3以上?
答案：C
 
【助理2005-2-056】—3?宫颈糜烂的分度是根据（2005）?
A?糜烂深度?
B?糜烂类型?
C?糜烂面积?
D?糜烂性质?
E?糜烂位置?
答案：C
 
【执业2004-4-029】19?宫颈糜烂的分度依据?(2004)
A?糜烂深度             ?
B?糜烂形状              ?
C?糜烂面积?
D?糜烂位置             ?
E?糜烂性质?
答案：C?(2004)（答案参见妇产科学第6版265页）。
 
四、治疗
   (一)物理治疗  用电熨、激光、冷冻、微波、红外线等仪器将宫颈糜烂面上皮破坏，使其脱落后，由新生的鳞状上皮覆盖，4～8周宫颈可转光滑。治疗时间选在月经干净后3～7日进行，在创面尚未完全愈合期间禁盆浴、性交及阴道冲洗。
 
【执业2002-4-108】17?28岁妇女，主诉白带增多，检查宫颈阴道部宫口周围外观呈细颗粒状红色区，占整个宫颈面积的2／3，宫颈刮片巴氏染色Ⅱ级。本例恰当处置应是?(2002)
A?涂硝酸银腐蚀?
B?阴道内放置药物?
C?物理治疗?
D?宫颈锥形切除?
E?宫颈切除?
答案：C?(2002)   
 
 (二)药物治疗  用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方、配方临床有一定疗效．
 
【执业1999-4-020】1?关于宫颈糜烂，下列哪项正确?
A?分为单纯型、颗粒型两型?
B?分为Ⅰ、Ⅱ度?
C?宫颈腺囊肿与宫颈糜烂无关?
D?近年以物理治疗为主?
E  鳞状上皮脱落，柱状上皮覆盖，糜烂治愈，宫颈光滑?
答案：D?（答案参见妇产科学第6版265页）。
 
第六节  慢性盆腔炎
 
    慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致，但亦可无急性炎症病史。病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。
 
一、病理
(一)慢性输卵管炎与输卵管积水  慢性输卵管炎多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或全部闭锁，并与周围组织粘连。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁甚薄形似腊肠，可游离或与周围组织有膜样粘连。  
    (二)输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿  输卵管炎波及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成。
    (三)慢性盆腔结缔组织炎  炎症蔓延至宫骶韧带处，纤维组织增生、变硬。广泛蔓延时，宫旁组织也增厚。
 
二、临床特点
    (一)有急性盆腔炎史，全身症状不明显，有时有低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作。
    (二)下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧。
    (三)月经有时失调。输卵管阻塞时可致不孕。
(四)妇科检查时子宫活动受限，两宫旁增厚及轻压痛，形成囊肿时可触及囊性肿物。
 
【助理1999-1-140】—6?女性，24岁，已婚，1年前第一胎行早孕吸宫术。术后反复下腹及腰骶部疼痛，每于经期及劳累后加重，且经量较以往增多，时有低热，1年中未避孕未再受孕。妇科检查:宫颈中度糜烂，子宫后屈，正常大，双侧附件增厚、压痛。最可能的诊断是（1999）?
A.陈旧性宫外孕           ?
B.子宫内膜异位症    ?
C.慢性盆腔炎?
D.生殖器结核             ?
E.卵巢恶性肿瘤?
答案：C
 
三、诊断与鉴别诊断                            
    有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但对慢性盆腔炎的诊断须慎重。需与子宫内膜异位症相鉴别。子宫内膜异位症痛经为继发性、进行性加重，若能触及触痛结节，有助于诊断。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形囊壁较薄，周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。附件炎症包块与周围粘连，不活动，有时易于卵巢癌相混淆，一般炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。
 
【执业2005-4-088】63．25岁，未婚，妇科检查发现右侧附件区4 cm囊性包块，活动好。血清CA125 20U／ml，B型超声为单房囊性肿物，此例最可能的诊断是?(2005)
A．输卵管卵巢囊肿?
B．卵巢巧克力囊肿?
C．卵巢滤泡囊肿?
D．卵巢上皮样囊肿
E．卵巢粘液性囊腺瘤?
答案：A?(2005)
解析：答案C更合理，卵巢滤泡囊肿为瘤样病变，多为单侧，直径＜5cm，囊性。卵巢巧克力囊肿为子宫内膜异位症，与子宫粘连，活动差，血清CA125 20U／ml可轻度升高。输卵管卵巢囊肿为慢性盆腔炎症形成，边界不清，活动受限。（答案参见妇产科学第6版308页）。
 
四、综合治疗
(一)一般治疗  解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。  
    (二)中药治疗  慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿、活血化瘀为主，方药用：丹参l8g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参l5g、白术9g、黄芪15g。
    (三)物理治疗  湿热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常用的有超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。
    (四)其他药物治疗  在用抗炎药物时，也可同时采用a一糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，肌肉注射，隔日l次，5～10次为一疗程，以利粘连和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。在某些情况下，抗生素与地塞米松同时应用，口服地塞米松0．75mg，每日3次，停药时注意逐渐减量。
(五)手术治疗  有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗；存在小的感染灶，反复引起炎症发作者亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再有复发的机会，行单侧附件切除术或子宫全切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜。
 
【执业2005-4-084】28．32岁，药物流产后5天，高热伴右下腹痛2天。妇检：白带脓性，宫颈举痛，宫体如妊娠6周，右附件区有明显压痛。本例最可能的诊断是(2005)
A．急性阑尾炎?
B．宫外孕?
C．急性盆腔炎?
D．卵巢巧克力囊肿破裂?
E．以上都不是?
答案：C?(2005)?
 
 
 (30～31题共用备选答案)?
A．盆腔恶性肿瘤?
B．急性盆腔炎?
C．慢性盆腔炎?
D．子宫内膜异位症?
E．生殖器结核?
【助理2005-2-126】30．女性，24岁，月经后4天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛，双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是?
答案：B?
【助理2005-2-127】31．女性，29岁结婚，4年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是?
答案：D?
 
 
【执业2002-3-051】22?有关盆腔脓肿的治疗错误的是?
A? 盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
B?小脓肿可采用非手术治疗?
C?脓肿较大时，须手术治疗?
D?可采用经腹腔排脓?
E?已婚妇女可采用后穹隆途径排脓 ?
答案：D?
解析：此题不严谨，经后穹隆途径排脓适合于盆腔脓肿位置低，突向阴道后穹隆的。否则较大的盆腔脓肿可选择经腹手术或腹腔镜手术。（答案参见妇产科学第6版247页）。
 
第七节  生殖器结核
 
一、传染途径
生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核。以血行传播最多见，上行感染者极为罕见。青春期正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，多数患者在日后发现生殖器结核时，原发病灶已愈。
 
(2～3题共用备选答案)?
A?梅毒    ?
B?盆腔结核?
C?淋病?
D?滴虫阴道炎?
E?念珠菌阴道炎?
【执业1999-4-082】2?经血行传播的是?
答案：B?（答案参见妇产科学第6版276页）。
【执业1999-4-083】3?沿生殖道粘膜上行蔓延传播的是?
答案： C?（答案参见妇产科学第6版178页）。
   
二、病理
   (一)输卵管结核  占女性生殖器结核的85％～95％，多为双侧性，外观可有不同的表现：少数在其浆膜面可见粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎；有的输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状，管腔内有时露出干酪样物质，有时伞端封闭，管腔内充满干酪样物质；有的输卵管增粗，管壁内有结核结节；有的输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起。在输卵管管腔内见到干酪样物质。
 
【执业2005-4-024】26．最常见的女性生殖器结核是(2005)
A．子宫内膜结核?
B．卵巢结核?
C．输卵管结核?
D．宫颈结核?
E．盆腔结核?
答案：C?(2005)   
 
    (二)子宫内膜结核  常由输卵管结核蔓延而来。由于子宫内膜受到不同程度的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小。
    (三)宫颈结核  较少见，常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。
    (四)卵巢结核  亦由输卵管结核蔓延而来，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少见。但由血循环传播的感染，则可在卵巢深部形成结节及于酪样坏死性脓肿。
(五)盆腔腹膜结核  盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。分两型，渗出型腹膜炎以渗出为主，在腹膜上散在无数大小不等的灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连可形成多个包裹性囊肿；粘连型腹膜炎以粘连为主，特点为腹膜增厚，与临近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。
 
【执业2000-4-21】7?女性生殖器结核的病理变化，正确的是?
A?输卵管结核多为双侧性，由子宫内膜结核蔓延而来
B?卵巢结核通常是卵巢深部形成结节和干酪样坏死
C?子宫内膜结核可使子宫腔粘连、变形、缩小?
D?宫颈结核在生殖道结核中最常见?
E?盆腔腹膜结核分粘连型和渗出型，粘连型不易形成瘘管
?答案：C（答案参见妇产科学第6版276页）。
?
【执业2002-4-055】15?有关女性生殖器结核病理，正确的是(2002)
A?输卵管结核多为双侧性?
B?输卵管结核常由子宫内膜结核蔓延而来?
C?宫颈结核较多见，呈菜花状?
D?卵巢结核易侵犯卵巢深层?
E?盆腔腹膜结核多合并子宫内膜结核?
答案：A?(2002)
 
三、临床特点
   (一)月经失调  可有月经过多、月经稀少或闭经。
   (二)下腹坠痛  由盆腔炎症和粘连引起，经期加重。
   (三)全身症状  若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，有时仅有经期发热。
   (四)不孕  由于输卵管管腔阻塞、输卵管周围粘连及粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，可引起不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。   
(五)全身及妇科检查  较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起。
 
【执业2006-4-031】．女性生殖器结核的临床特点不包括
 A．月经失调
B．下腹坠痛
C．低热
 D．不孕
E．腹泻、便秘交替
答案：E?（答案参见妇产科学第6版276页）。
 
【执业2005-4-085】29．28岁，原发不育，月经减少4个月，诊断性刮宫未发现异常。妇科检查子宫稍小，活动欠佳，双侧可触及不规则包块、质硬。本例最可能的诊断是(2005)?
A．子宫内膜异位症?
B．慢性盆腔炎?
C．卵巢肿瘤?
D．输卵管结核?
E．月经失调?
答案：D?(2005)（答案参见妇产科学第6版276页）。
 
 
四、辅助诊断方法
(一)子宫内膜病理检查  于经前一周或月经来潮l2小时内作刮宫术。注意刮取子宫角部内膜送病检，如找到典型结核结节即可确诊。
 
【执业】20?子宫内膜结核最可靠的诊断依据是(2004)
A?月经血结核菌培养     ?
B?子宫内膜病理活检     ?
C?宫腔镜检查?
D?子宫输卵管碘油造影   ?
E?盆腔X线片见孤立钙化点?
答案：B?(2004)（答案参见妇产科学第6版277页）。
 
    (二)x线检查①胸部及腹部x线摄片；②子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直改变；子宫腔边缘呈锯齿状等。
    (三)腹腔镜检查  可取液作结核菌培养或在病变处作活检。
(四)结核菌培养  急性活动期细菌培养阳性率可略高。
 
【执业1999-4-112】2?女，30岁，结婚5年未孕，经量减少2年，伴下腹坠胀，既往肺结核史，妇科检查：子宫后倾屈，活动受限，形状不规则。双附件区可触及形状不规则包块，质硬，表面不平，下列哪项无助于诊断?
A?诊断性刮宫?
B?腹部X线摄片?
C?子宫输卵管碘油造影?
D?宫腔分泌物结核菌素培养?
E?基础体温测定?
答案：E
 
 
五、鉴别诊断
    应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫颈癌作鉴别。
 
六、治疗   
    (一)支持疗法  急性患者至少休息3个月，慢性患者可从事部分工作与学习，但应加、强营养，劳逸结合，适当体育锻炼。
    (二)抗结核治疗采用的药物：利福平，每日450～600mg，饭前1小时空腹顿服便于吸收；异烟肼，口服300mg顿服；链霉素，肌肉注射，0．75g，每日一次；乙胺丁醇，每日0．75～1g；吡嗪酰胺，每次0．5g，一日三次。
    治疗方案：①利福平、异烟肼联合应用9个月；②利福平、异烟肼、乙胺丁醇三种药联合应用6个月；③利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺三种药联合应用2个月后，再每周2次用药，利福平、异烟肼共6个月，以上方案可根据病情酌情选用。
    (三)手术治疗  以下情况可选用手术治疗：①盆腔肿块用药物治疗后缩小，但未能完全消退者；②治疗无效或治疗后又有反复发作者；③子宫内膜结核药物治疗无效者。术前、术后2个月均应使用抗结核药，以达彻底治愈。手术以子宫全切术及双侧附件切除术为主，如患者年轻．应保留健侧卵巢．
 
 
(3～5题共用题干)?
女性，28岁，因结婚3年未孕就诊。少年曾有过咳嗽、低热史，现胸片证实有左上肺结核。月经周期规律，量少，无痛经。?
 
【执业1999-4-138】3?下列检查哪项最可能出现异常?
A?血常规?
B?妇科检查?
C?血沉   ?
D?旧结核菌素试验?
E?宫颈刮片检查?
答案：D?
 
【执业1999-4-139】4?最可靠的确诊依据是?
A?子宫输卵管碘油造影?
B?腹部X线摄片?
C?子宫内膜活检?
D?月经血培养?
E? B型超声检查?
答案：C?
 
【执业1999-4-140】5?最有效的治疗措施是?
A?青霉素+链霉素?
B?头孢菌素?
C?红霉素+甲硝唑?
D?链霉素+利福平?
E?利福平+异烟肼+乙胺丁醇?
答案：E?
 
第八节   淋病
    
一、特点
    淋病是世界上，也是我国发病率最高的性传播疾病。它由淋球菌引起。该菌属革兰阴性双球菌，存在于中性粒细胞内，呈肾形成对排列。其特点是侵袭粘膜，以生殖泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮为主。皮肤为鳞状上皮，对淋菌有一定抵抗力。淋菌喜潮湿，怕干燥，离体后在完全干燥情况下1～2小时死亡，在微湿衣裤、毛巾、被褥中可生存l0～17小时，在厕所坐板可存活l8小时。一般消毒剂或肥皂均能将其迅速灭活。
 
【执业2001-4-005】24.淋病的特点，错误的是(2001)?
A.易侵袭粘膜?
B.以性传播为主?
C.是世界上发病率最高的性传播疾病?
D.感染最早期表现为阴道炎?
E.病原体为革兰阴性双球菌?
答案：D?(2001)
解析：（答案参见妇产科学第6版178页）。
 
二、感染途径   
(一)性接触感染  为主要传染方式，成人淋病99％～l00％为性传播。
(二)间接接触感染  主要发生于幼女接触污染的衣物、便桶等。
(三)产道感染  分娩时胎儿经过软产道时被感染。
 
三、临床特征
潜伏期为3～7日，但60％～80％妇女感染淋球菌后无症状。
(一)急性淋病   
1．下生殖道感染  首先出现尿痛、尿频、排尿困难等急性尿道炎的症状，有黄色脓性白带增多，外阴部烧灼感。检查：外阴、阴道口及尿道口充血、红肿，若有尿道旁腺炎，可见尿道旁腺开口处有脓性分泌物外溢。若有急性前庭大腺炎，患者外阴部有显著压痛及脓性分泌物，可形成前庭大腺脓肿。急性宫颈管炎时，则见宫颈充血、水肿，有脓性分泌物流出。
    2．上生殖道感染  10％～l7％患者可发生上生殖道感染，或由于潜伏于宫颈管内的淋球菌于经期、月经后(尤其有性交者)、流产、宫腔内操作或产后等诱因，沿生殖道粘膜上行传播，引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎，进一步发展为输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、弥漫性腹膜炎以致中毒性休克等严重后果。
急性淋球菌性盆腔炎，多在月经期或经后1周内发病。下腹两侧疼痛，以一侧为重；白带增多，脓性；若输卵管伞端通畅，脓液由管腔流入直肠子宫陷凹，刺激该处盆腔腹膜而产生肛门坠痛。妇科检查下腹两侧有深压痛，若有盆腔腹膜炎则下腹出现肌紧张及反跳痛。宫颈外口有脓性白带。宫颈充血、水肿，有举痛，两侧输卵管可触及增粗，有明显压痛，一侧较另一侧重；若有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及附件包块囊性，压痛明显；若有盆腔积脓，后穹窿饱满，有波动感，压痛明显；若脓肿破裂，出现弥漫性腹膜炎。
【执业2000-4-22】8?淋病的临床表现，正确的是?
A?急性淋病在淋菌侵入14天后发病?
B? 急性淋病包括上生殖道和下生殖道感染 ?
C?上生殖道感染半数通过血行传播?
D?妇女感染淋病后多无症状?
E?急性淋菌性盆腔炎多在月经期?
答案：E
解析：（答案参见妇产科学第6版178页）。
 
    3．播散性淋病  约1％上生殖道感染淋球菌，可通过血行传播，引起全身淋球菌性疾病，称为播散性淋病。表现为皮疹，各种神经痛。此外还可发生关节炎、脑膜炎、胸膜炎、肺炎、心内膜炎、心包炎、骨髓炎、肌炎等以至最严重的淋菌性败血症。
    (二)急性淋病感染后未经治疗或治疗不彻底，可逐渐转为慢性淋病。表现为慢性尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、慢性宫颈炎、慢性输卵管炎、输卵管积水等。慢性淋病时淋球菌虽不存在于生殖道的分泌物中，但可长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺或宫颈粘膜腺体深处，作为病灶反复引起急性发作。
 
四、诊断依据
    (一)有性病接触史及发病经过。
    (二)分泌物涂片检查取尿道口、宫颈管等处的分泌物涂片，作革兰染色，查找淋球菌，急性期可见中性粒细胞内、外均有革兰染色阴性双球菌。
    (三)分泌物培养对涂片可疑或临床表现可疑但涂片阴性者，或为查找是否有耐药菌株，取宫颈管分泌物送培养。取材后标本应注意保温、保湿，立即接种，标本离体时间越短越好，培养阳性率可达80％～90.5％。
    (四)B型超声检查  急性输卵管炎可见输卵管增粗，若有附件脓肿可见包块，若有盆腔积液可见液性暗区。   
    (五)后穹隆穿刺  对疑有盆腔积液者，可作后穹窿穿刺。若抽出脓液，送培养及涂片查找淋球菌，涂片阳性，可立即确诊。
 
五、治疗及妊娠期治疗
(一)急性淋病  以青霉素为首选，用大剂量一次能彻底治愈，夫妻双方同治。
 
【助理2002-2-046】—2?急性淋病的首选治疗药物是（2002）?
A.壮观霉素    ?
B.红霉素  ?
C.丙磺舒?
D.青霉素      ?
E.氟哌酸 ?
答案：D
 
【助理2004-2-056】—3?急性淋病的治疗，首选药物是（2004）?
A.青霉素       ?
B.链霉素   ?
C.红霉素?
D庆大霉素?
E.壮观霉素   ?
答案：A
 
 水剂普鲁卡因青霉素G，480万U一次肌注，两侧臀部各240万u，注射前l小时口服丙磺舒lg，可延长作用增加疗效；羟氨苄青霉素3g一次口服或氨苄青霉素3．5g一次日服，均加用丙磺舒。
    对青霉素过敏者可选用：四环素0．5g，每日4次，连用7日；氟哌酸(淋得治)800mg一次服用，或200mg每日3次，连用5～7日。
    对青霉素耐药者，除氟哌酸外可选用：壮观霉索(淋必治)2g，一次肌注；或每日肌注一次，共2次；头孢噻肟lg，肌注1～2次；头孢西丁2g，肌往；头孢三嗪250mg，肌注；氟嗪酸(淋克星)每日800mg，顿服，l～2次为一疗程。治疗后7日复查分泌物，以后每月复查一次，连续3次阴性方为治愈。
    (二)重型淋球菌性盆腔炎及播散性淋病  水剂青霉素Gl000万～2000万u静滴，每日1次，共10日；头孢西丁2g，静滴，每6小时一次，共l0日。均加庆大霉素l．5mg／kg，肌注，每8小时一次，甲硝唑lg，静滴，每日2次。好转后改口服氨苄青霉素500mg，每日4次，共10日；四环素500mg，每日4次，共10日。若为青霉素耐药菌株，给予静脉内大剂量第三代头孢菌素如头孢三嗪或头孢西丁等。
    输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿者，经2～3日药物治疗无改善，应行手术治疗。
    (三)慢性淋病单纯药物效果较差，需采取其他综合治疗(详见“慢性盆腔炎”节)。
(四)淋病合并妊娠  孕妇感染淋病，可发生胎膜早破、羊膜腔内感染、早产、产后子宫内膜炎，甚至产后败血症。产道淋球菌于分娩过程感染胎儿致新生儿淋菌性结膜炎，若治疗不及时，发展成角膜溃疡后形成瘢痕而失明。妊娠期淋病治疗应注意用药对胎儿的影响，忌用四环素、喹诺酮类药物(氟哌酸、氟嗪酸等)，以青霉素治疗为主。
 
第九节   梅毒
    
一、病原体及其特点
    梅毒是梅毒螺旋体引起的生殖器及其所属淋巴结及全身病变的性传播疾病。梅毒可侵犯皮肤、粘膜、淋巴结、心血管、神经系统、骨骼等器官。梅毒螺旋体的抵抗力极弱，离体后干燥l～2小时即死；对化学消毒剂亦敏感，在1％～2％石炭酸中数分钟死亡；肥皂水能立即杀死梅毒螺旋体；若加热50℃，5分钟死亡。
   
二、传播途径
    主要由性行为传播，直接接触感染；少数也可通过间接感染，如患者污染的衣物、用具、医疗器械，或输入含有梅毒螺旋体患者的血液等。患梅毒的孕妇，梅毒螺旋体通过胎盘传给胎儿，或当产道有梅毒病灶时可于分娩过程胎儿通过软产道受感染。
   
三、分期
    梅毒分三期，一期、二期属早期梅毒，病期在2年以内；三期属晚期梅毒，病期在2年以上。潜伏梅毒(隐性梅毒)系指梅毒未经治疗或药物剂量不足，无临床症状而血清反应阳性者。感染期限在2年以内，称为早期梅毒，有传染性。病程在2年以上，称为晚期潜伏梅毒，一般认为无传染性，但女患者仍可经胎盘传给胎儿，发生胎传梅毒(先天梅毒)。
   
四、临床特征及实验室诊断依据
    (一)临床特征
1．一期梅毒  经粘膜或皮肤擦伤处侵入机体，很快沿淋巴管达附近淋巴结，经过约3周的潜伏期发病，此期的主要临床特征为硬下疳，在外阴、阴唇、阴道、宫颈、肛门、口唇或乳房等处，出现无痛性、红色炎性硬结，圆形，直径l～2cm，表面呈表浅溃疡，有浆液性渗出物(有大量梅毒螺旋体)，边缘整齐，隆起，或称为初期硬结。往往是单发，常伴有局部淋巴结肿大，硬．不痛。硬下疳不经治疗，亦可于3～8周内自然消退。血清学试验在硬下疳初现时往往阴性，于l～2周后开始出现阳性，到7～8周后全部患者血清学阳性。
 
【执业】13?Ⅰ期梅毒的临床表现错误的是?(2002)
A?不洁性交   ?
B?硬下疳?
C?梅毒血清学阴性（阳性？）?
D?心血管梅毒?
E?外阴表面溃疡，有浆液性渗出?
答案：D?(2002)（答案参见妇产科学第6版179页）。
 
    2．二期梅毒  临床特征为全身皮肤粘膜出现梅毒疹。初期梅毒消退后6～8周，出现梅毒疹，皮疹多种多样如斑疹、丘疹、斑丘疹或脓疱疹，出现于躯干(背、胸)、四肢(手、足掌对称)，也可在面部与前额部。于外阴、肛门等皮肤摩擦和潮湿的部位，可见扁平湿疣，发病晚于梅毒疹，有扁平湿丘疹融合而形成斑片状，边界清楚，稍隆起于皮面，表面溃疡渗出，不痛。病灶处可查见梅毒螺旋体。血清学试验几乎100％阳性，血清反应滴度也最高。发病期间全身浅表淋巴结肿大，针刺吸出液体可查见梅毒螺旋体。
    3．三期梅毒(晚期梅毒)  此期病变损害不仅限于皮肤粘膜，并可侵犯机体多种组织、器官。三期皮肤粘膜梅毒破坏性大，愈合后有萎缩性瘢痕，组织和器官的损害包括骨梅毒、眼梅毒、晚期心血管梅毒及神经梅毒等。约10％未经治疗的患者，在感染后10～30年发生晚期心血管梅毒，约25％同时合并神经梅毒。病程长，破坏性大，可以致命。
   (二)实验室诊断依据
    1．查找梅毒螺旋体  由一、二期梅毒患者的皮肤病灶、肿大淋巴结抽取标本作暗视野显微镜检查。
    2．血清学试验有两大类
    (1)测定血清反应素(非特异性抗体)：包括性病研究室(VDRL)试验，不加热血清反应素玻片试验(USR)。
    (2)测定血清中特异性抗体：包括荧光密螺旋体吸收试验(FrA—ABS)和梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)。
   
五、治疗
    (一)早期梅毒及接触者  (一、二期梅毒及早期潜伏梅毒)  苄星青霉素240万u，分两侧臀部肌注，每周一次，连续2～3周；水剂普鲁卡因青霉素60万u，肌注，每日l次，共10日(总量600万U)。对青霉素过敏者服四环素500mg，每日4次，连用l5日(共30g)；红霉素500mg，每日 4次，连服l5日(共30g)。
    (二)梅毒合并妊娠  孕妇的梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿，引起宫内梅毒感染，妊娠16周前胎儿不受感染，胎盘绒毛膜内层的细胞滋养细胞有屏障作用，梅毒螺旋体不能穿过。妊娠6周后细胞滋养细胞逐渐萎缩，至妊娠24周后完全退化，梅毒螺旋体能进入胎儿血循环。产道有梅毒病灶，于分娩过程感染者不属胎传梅毒。梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可致流产(多为晚期流产)、早产、死胎或分娩先天梅毒儿，死亡率及致残率均高。妊娠期治疗与非孕期同。青霉素过敏者选用红霉素，孕妇忌用四环素。
 
第十节  生殖道沙眼衣原体感染
    
一、特征
    它是沙眼衣原体所引起的生殖道感染，常与淋球菌混合感染。性活跃期感染率高，是男性非淋菌性尿道炎的一个主要原因。孕妇感染后不仅引起泌尿生殖道感染，还可引起新生儿肺及眼部感染，但由于临床症状不明显，长期不为人们所认识。国外文献报道宫颈沙眼衣原体感染率为4％～33％，国内报道为l％～l0.8%，而在STD门诊患者及不孕患者的感染率更高。衣原体的大小，介于细菌与病毒之间，其本身不能产生代谢能量，必须依靠宿主细胞提供，于感染细胞内生长繁殖。只感染粘膜柱状上皮及移行上皮，而不向深处侵犯。
   
二、传播途径
    以性传播为主，其次是手、眼或患者污染物的衣物、器皿等为媒介物的间接感染。
   
三、临床特征及诊断依据
    (一)临床特征  临床以宫颈管炎最常见，宫颈感染后肥大、充血，有粘液性白带，也可以完全无症状。还可引起急性尿路综合征(尿急、尿频、尿痛、无菌尿)及前庭大腺炎。若沿宫颈粘膜上行感染而致子宫内膜炎，表现为持续性发热，月经过多，阴道不规则出血，下腹痛；沙眼衣原体急性输卵管炎的临床症状无淋球菌或厌氧菌感染者明显，无发热，疼痛较轻，但持续时间长.腹腔镜下取急性输卵管炎的分泌物，30％可分离出沙眼衣原体。输卵管粘膜由于炎症所破坏，可导致异位妊娠及不孕的不良后果。孕妇患沙服衣原体宫颈炎可引起早产、胎膜早破，新生儿经阴道分娩受感染，发生沙眼衣原体结膜炎及衣原体肺炎。
    (二)诊断  依据免疫学诊断：用酶联免疫吸附法或单克隆抗体免疫荧光直接涂片法，检测宫颈管上皮细胞内沙眼衣原体抗原，均有较高的敏感性与特异性。
   
四、治疗   
四环素每次500mg，每日4次，共7～14日；强力霉素首剂200mg，以后每次lOOmg，每日2次，共7日；红霉素500mg，每日4次，共7日；磺胺异恶唑500mg，每日4次，共7日；急性输卵管炎用氨苄青霉素每日2g，分次肌注，共l0日。治疗沙眼衣原体感染的同时，应强调对其配偶进行诊治以免反复感染。积极治疗孕期生殖道感染对预防新生儿感染有意义。
 
第十一节  生殖道病毒感染
    
一、生殖疱疹的传染方式、临床特点、诊断依据、治疗
   (一)传染方式  主要与生殖器疱疹患者直接性接触有关，单纯疱疹病毒传染性强，据统计，与男性患者有性接触后，约有80％妇女受到感染。
    (二)临床特点
    1．原发性生殖器疱疹  潜伏期为3～7日，患部先有烧灼感，表现为一个或多个小而瘙痒的红丘疹，以后产生疱疹，疱液中可获病毒。3～5日后疱疹破裂形成溃疡，结痂并有疼痛。发病前或发病时可伴有全身症状如发热、全身不适、头痛等。病变单发或融合，可见于大阴唇、小阴唇、阴道口、尿道口、阴道、肛门、大腿或臀部，约有90％同时累及宫颈。亦有原发疱疹仅累及宫颈，宫颈表面也易破溃而产生大量排液。所有原发性生殖器疱疹均伴有局部淋巴结肿大、压痛。病情经历l～2月缓慢消退，但愈后容易复发。
    2．复发性生殖器疱疹  有50％～60％原发性感染患者在半年内有复发，复发患者症状较轻，水疱和溃疡数量少，面积小，愈合时间较快，一般7～10日，较少累及宫颈，一般腹股沟淋巴结不大，无明显全身症状。
    宫内感染可致流产、死胎、胎儿畸形；产道感染可引起新生儿播散性病毒感染，其死亡率可达90％，幸存者中又多有智力发育障碍的后遗症。对晚期妊娠的妇女有感染史或疑患本病者，从妊娠34周起，每周做一次宫颈排液病毒培养检验，连续三次阴性，方能允许阴道分娩。否则在破膜前或破膜4小时内以剖宫产为妥。   
   (三)诊断依据
1．根据病史及临床的典型表现，一般诊断不困难。
    2．实验室诊断方法  ①病毒分离，用组织培养、鉴定、分型，其阳性率达75％～85％，价格昂贵，一般实验室无此条件；②刮取疱疹处细胞作涂片，用Gicmsa或巴氏染色，可见多核巨细胞，核内嗜酸性包涵体；③单克隆抗体荧光法检测感染细胞的HSV一Ⅱ抗原。
    (四)治疗
    1．局部治疗  保护疱疹不要挤破，防止继发感染；0．25％碘苷(疱疹净)霜剂外用，可减轻疼痛；3％或5％无环鸟苷(ACV)外用，可迅速减少病毒数量，使疼痛减轻，皮肤干燥。
    2．全身治疗  无环鸟苷(ACV)能选择性地抑制病毒复制，病情严重者静脉滴注比口服及局部用药效果好。ACV静脉滴注每次5mg/kg，每8小时一次，7日为一疗程，病毒数量迅速减少，症状减轻，皮损变干愈合，淋巴结肿大消退。口服法适于一般患者，每次200mg，每日5次(白天每4小时一次)，连续7～10日。复发患者最好于前驱期或发作2日内治疗，口服ACV，每次200mg，每日5次，连续5日。此药能通过胎盘，孕妇慎用。
 
二、巨细胞病毒感染对胎儿、新生儿的危害及诊断依据
巨细胞病毒(CMV)感染病灶往往在宫颈，但不产生明显症状，因而不易被发觉。此病毒能通过胎盘侵袭胎儿或经阴道分娩时感染新生儿。宫内感染可引起流产、胎死宫内、早产、发育障碍、畸形(如小头、耳聋、失明)、智力障碍等。诊断主要依据实验室检查，分离病毒，血清学检测特异抗体，免疫荧光抗体检查及脱落细胞学检查巨细胞包涵体(尿、宫颈、阴道分泌物或羊水)。患病新生儿必须隔离。
   
三、尖锐湿疣的病原体特征、临床特征、与假性湿疣的鉴别、治疗
    (一)病原体特征  尖锐湿疣病原体为人乳头状瘤病毒(HPV)，HPV主要感染上皮细胞，其复制需要分化好的鳞状上皮。温暖、潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖，尤其是性生活时易受损的部位，如女性的会阴、阴道后壁。HPV有许多亚型，引起尖锐湿疣者以HPV6、11型为主，HPVl6、18型次之。尖锐湿疣与宫颈癌、外阴癌的发病有关。
    (二)临床特征
    1．潜伏期为1～3个月，发病以20～30岁年轻妇女居多，好发部位为外阴、大小阴唇、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围。
    2．临床症状  常不明显，可有瘙痒、烧灼痛。起初为微小散在的乳头状疣，逐渐增大、增多，互相融合形成鸡冠状或菜花状团块，质较软，表面湿润，粉红色、暗红或污灰色，顶端可有角化或感染溃烂。12％～34％合并有其他种STD，如淋病，滴虫、真菌、衣原体感染甚至梅毒。约30％同时可见于阴道和宫颈。
    3．妊娠期  病灶生长迅速，分娩后缩小或自然消退。分娩时可引起大出血。胎儿通过产道感染，可引起新生儿喉乳头瘤。治疗后易复发，对反复生长者应注意恶变的可能。
    (三)诊断诊断根据：①根据临床特征；②光镜下可见到特征性的挖空细胞；③免疫组化检测到HPV—Ag；④PCR方法检测到HPV DNA。
    (四)与假性湿疣的鉴别  假性湿疣患者多无症状或有轻度外阴瘙痒或白带增多，无性乱史。病变位于小阴唇内侧呈对称性分布，呈扁平小乳头状或呈绒毛状，与粘膜同一颜色，常合并有真菌、滴虫或衣原体感染，以5％醋酸涂后病变处尖锐湿疣变白，而假性湿疣病变处不变白。孕妇局部表现虽明显，但分娩后可消退。一般无特殊治疗，有症状者给予对症治疗即可。
    (五)治疗
    1．药物治疗  适于小病灶，常用药物为33％～50％三氯醋酸，先以0．5％普鲁卡因棉球置于局部片刻，后涂三氯醋酸于病灶处，每l～2周1次，一般l～2次多能治愈。涂药后局部轻度水肿、白色变厚，2～3日后白皮脱落，7日局部修复不形成瘢痕；也可用5％5一氟尿嘧啶膏涂局部。主要用于外阴、肛周．每日1次，7～l4日为一疗程，一般应用l～2疗程。近年应用基因工程干扰素(INF—a)100万U，隔日肌注一次，连续3周为一疗程，也可采用病灶基底局部注射。对顽固性尖锐湿疣，可采用与激光等疗法联合使用。
    2．冷冻治疗  用简便的液氮或一氧化氮探针冷冻病灶及周围1～2cm。
    3．C02激光治疗  外阴病变、阴道、尿道口、宫颈病变可用，出血少，不产生瘢痕，效果满意。   
    4．高频电刀电灼、微波器切除或手术切除适于巨型尖锐湿疣。
5．妊娠期的治疗  意见不一致，因分娩后可消退，故可暂不处理。病灶大、影响阴道分娩者，可行剖宫产。
 
【执业2002-4-051】14?确诊为女性生殖器尖锐湿疣，不适宜的治疗是?(2002)
A?50％三氯醋酸?
B?冷冻?
C?激光?
D?口服红霉素?
E?微波?
答案：D?(2002)（答案参见妇产科学第6版181页）。
 
第十二节  获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)
 
一、病原体
艾滋病(AIDS)由人免疫缺陷病毒(HIV)感染所引起。HIV存在于感染者的体液，如血液、精液、阴道分泌物、眼液、尿液、乳汁、脑脊液中。HIV主要经性接触直接传播，包括同性接触及异性接触。艾滋病患者及HIV携带者均具有传染性。其次为血液传播，多见于吸毒者共用注射器；接受HIV感染的血液、血制品；接触HIV感染者的血液、粘液等。HIV感染的孕妇在妊娠期HIV能通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感染新生儿。HIV从皮肤破口或粘膜进入人体血液，主要破坏CD4淋巴细胞，使整个依赖CD4淋巴细胞调节的各种免疫反应均处于抑制状态，机体丧失抵御各种微生物侵袭的能力，极易遭受各种机会性感染及发生多种罕见的恶性肿瘤。
 
【助理1999-1-072】—1?关于艾滋病的传染途径下列哪项错误（1999）?
A.传染源为艾滋病病人及人类免疫缺陷病毒携带者?
B.主要是血液和精液有传播作用?
C.通过性接触传染?
D.通过输血及血制品传染?
E.不存在围产期传播?
答案：E
 
二、临床特征
由于细胞免疫缺陷的程度不同，有不同的临床表现。
(一)感染初期多无表现，或仅有轻度淋巴结肿大，潜伏期半年到5年或更长。很多患者是无症状的病毒携带者，T细胞功能正常，但感染后6周可以出现抗体阳性。
    (二)10％～25％患者数月后发展为艾滋病相关综合征，表现为淋巴结持续肿大，出现不同程度的细胞免疫缺陷症状：持续性腹泻、发热、体重下降、全身乏力、食欲减退。
    (三)抗体阳性患者中1％～5％呈典型的AIDS症状，临床表现为严重的细胞免疫缺陷所致的机会性感染和少见的恶性肿瘤，涉及到多种病毒、细菌、真菌、寄生虫感染，以及各种严重的机会性感染．如卡氏肺囊虫性肺炎、罕见的Kaposi肉瘤等，可以单独或两者同时存在。
 
三、确证试验
用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血中HIV抗体，阳性者需作确证试验。间接免疫荧光试验或作蛋白印迹试验，是验证HIV抗体最常用的方法。
 第十七单元   女性生殖器肿瘤
 
第一节  子宫内膜癌
 
子宫内膜癌又称为子宫体癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女，占女性生殖道恶性肿瘤的20％～30％，近年来发生率有上升趋势。在某些欧美国家，其发生率已占妇科恶性肿瘤的第一位，在我国其发生率也明显上升。
   
一、发病相关因素
    可能与下列因素有关：
    (一)雌激素长期持续增高  子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕酮拈抗，可能导致内膜癌的发生。
    1．内源性雌激素  无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢瘤等合并存在。
    2．外源性雌激素  是指使用雌激素替代疗法时使用的雌激素。随着选用雌激素剂量的增加和使用时间的延长，危险性增加。
    (二)常伴有子宫内膜增生过长。
    (三)体质因素  肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为宫体癌综合征。内膜癌患者绝经年龄平均晚6年。
(四)遗传因素  家族内膜癌、乳癌、结肠癌史。
   
二、癌前病变
    内膜不典型增生过长分为轻、中、重3度。内膜上皮内瘤样病变(CIN)分为l级、Ⅱ级和Ⅲ级。CINIIl级：子宫内膜重度不典型增生及内膜原位癌。
    三、病理类型
   (一)腺癌  占80％～90％。l级(高度分化癌)：常局限于子宫内膜；Ⅱ级(中度分化癌)：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块；Ⅲ级(低度分化或未分化癌)：分化极差．腺体结构消失，实性癌块为主。 
 
【助理2006-2-056】．子宫内膜癌最常见的病理类型是
  A．内膜样腺癌   
  B．透明细胞癌
  C．鳞状细胞癌
  D．未分化癌
  E．小细胞癌
答案：A
 
【助理1999-4-023】 5?子宫内膜癌最多见的病理类型是(2001)
A?腺角化癌?
B?腺癌?
C?透明细胞癌?
D?鳞腺癌?
E?鳞癌?
答案：B?(2001)        （答案参见妇产科学第6版299页）。
 
【执业2001-4-010】54.子宫内膜癌最多见的病理类型是?
A.腺角化癌?
B.腺癌?
C.透明细胞癌?
D.鳞腺癌?
E.鳞癌?
答案：B?
 
    (二)腺角化癌(腺棘皮癌)  腺癌中含成团分化良好的良性鳞状上皮。
    (三)鳞腺癌  含有腺癌和鳞癌两种成分。     
    (四)透明细胞癌  管状结构，内衬透明的鞋钉状细胞。
   
四、转移途径
    内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。
    (一)直接蔓延  癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。
    (二)淋巴转移  淋巴转移为内膜癌的主要转移途径。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁、髂内、髂外，髂总淋巴结)。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。
    (三)血行转移  晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。
   
五、分期(表11-7—1)
 
表11—17—1  子宫内膜癌手术一病理分期(1988 FlGO)             
1A期G123   癌局限在子宫内膜
I B期G123   侵犯肌层≤1／2
I C期G123    侵犯肌层>1／2
ⅡA期G123  累及宫颈粘膜腺体
ⅡB期C123    侵犯宫颈间质
ⅢA期G123  癌侵犯浆膜和(或)附件．和(或)腹腔细胞学检查阳性
ⅢB期G123    阴道转移
ⅢC期G123  盆腔和(或)主动脉旁淋巴结转移
ⅣA期G123 癌侵犯膀胱和(或)直肠粘膜
ⅣB期G123  远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移  
 
【执业2002-4-049】27?按现行(FIGO，1988)的子宫内膜癌手术分期标准，ⅡB期是?(2002)
A?侵犯肌层>1／2?
B?累及宫颈粘膜腺体?
C?侵犯宫颈间质?
D?侵犯子宫浆膜层?
E?盆腔淋巴结或阴道转移?
答案：C?(2002)（答案参见妇产科学第6版300页）。
 
【执业2005-4-027】61．子宫内膜癌手术．病理分期Ⅱa期是指(2005)?
A．病变侵犯肌层>1／2?
B．累及宫颈粘膜腺体?
C．侵犯宫颈间质?
D．病变侵犯浆膜和（或）附件?
E．癌累及阴道上1／3段?
答案：B?(2005)
 
 
六、临床表现
   (一)症状  早期无明显症状，一旦出现症状则多表现为：
    1．阴道流血  不规则阴道流血；绝经后持续或间歇性流血；未绝经者则诉经量增多、经期延长。
 
【助理1999-1-075】—2.子宫内膜癌早期最常见的症状是（1999）?
A.绝经后不规则阴道流血?
B.宫腔积脓       
C.下腹疼痛?
D.阴道排出大量脓血性分泌物?
E.低热?
答案：A?
 
 2．阴道排液  浆液血性白带或脓血性排液，有恶臭。
   3．晚期症状  疼痛、贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。
  (二)体征  早期妇科检查可无明显异常，或有子宫明显增大，软，可合并宫腔积液或积脓。晚期子宫固定或盆腔扪及不规则肿块。
 
【执业2001-4-105】58.女，60岁。绝经5年，反复阴道流血3次，量中等。平时白带少许。首先考虑的诊断是?(2001)
A.输卵管癌?
B.子宫内膜癌?
C.子宫颈癌?
D.子宫内膜炎?
E.老年性阴道炎?
答案：B?(2001)
 
七、诊断
    (一)除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。
    (二)分段刮宫  诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。
(三)其他辅助诊断方法  细胞学检查(筛选检查用)、宫腔镜检查(可直视宫腔取活体组织送病理检查)、B超检查．(了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累)。
 
【助理2002-2-044】—11?确诊子宫内膜癌最常用的检查方法是?（2002）
A.阴道细胞学检查  ?
B.分段诊断性刮宫  ?
C.宫腔镜检查   ?
D.宫颈刮片细胞学检查  ?
E.B型超声检查  ?
答案：B
 
【执业2003-1-257】36?诊断子宫内膜癌最可靠的方法是?(2003)
A?细胞学检查?
B? B超检查?
C?子宫镜检查?
D?分段诊刮?
E?淋巴造影?
答案：D?(2003)（答案参见妇产科学第6版301页）。
 
【执业】35?子宮内膜癌的确诊方法应是(2004)?
A?细胞学涂片?
B?磁共振成像?
C?血清CA125测定?
D?淋巴造影?
E?分段诊刮?
答案：E
 
 
(12～14题共用题干)?(2001,2002)
经产妇，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压20／14 kPa(150／105 mmHg)。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常。
【执业2002-4-140】12?最可能的诊断是?
A?子宫颈癌?
B?老年性子宫内膜炎?
C?子宫内膜息肉?
D. 老年性阴道炎?
E?子宫内膜癌?
答案：E?(2001,2002)（答案参见妇产科学第6版301页）。
【执业2002-4-141】13?下列哪项是首选的辅助检查?
A?经阴道B超检查?
B?阴道镜检查?
C?阴道涂片细胞学检查?
D?腹腔镜检查?
E?后穹窿穿刺检查?
答案：A?(2001,2002)（答案参见妇产科学第6版301页）。
【执业2002-4-142】14?确诊的最佳方法是?
A?宫腔涂片细胞学检查?
B?宫颈管细胞学检查?
C?宫颈活检?
D?子宫内膜活检?
E?子宫分段诊刮活检?
答案：E?(2001,2002)
 
 
【执业2006-4-027】.子宫内膜癌确诊依靠
A．子宫输卵管碘油造影检查
B．B型超声检查
C．CT检查
D．宫腔镜检查
E．分段诊刮病理学检查
答案：E（答案参见妇产科学第6版301页）。
 
【执业2004-4-084】47?女性，65岁，绝经6年，少量阴道流血2周。妇科检查：宫颈正常，子宫如妊娠6周大，稍软，双附件正常。本例确诊方法是?(2004)
A?B超                  ?
B?宫颈刮片             ?
C?腹腔镜?
D?分段诊刮             ?
E?血清肿瘤标志物检查?
答案：D?(2004)
?
【执业2005-4-087】6．60岁，女性，原发不育、绝经6年，高血压史，不规则阴道少量流血2天。妇科检查：除子宫增大如妊娠6周外，余均正常。确诊方法应是(2005)?
A．B型超声检查?
B．血清CA125测定?
C．盆腔磁共振成像?
D．细胞学检查?
E．分段诊刮?
答案：E(2005)（答案参见妇产科学第6版301页）。
 
八、鉴别诊断
    应与下列疾病作鉴别：更年期功血、老年性阴道炎、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓、子宫颈管癌、子宫肉瘤等。
 
九、治疗
    治疗原则应根据子宫大小、肌层是否受累、宫颈管是否受累、病理类型、细胞分化程度、患者全身情况等选用各自治疗方案。主要治疗为手术、放疗及药物治疗。
(二)手术治疗  为首选的治疗方法，以早期为宜。一般I期患者行扩大(筋膜外)子宫全切术及双侧附件切除术。Ⅱ期应行子宫广泛切除术及双侧盆腔淋巴结清扫术。
 
 
 (5～7题共用题干)?（1999）
女性，54岁，绝经5年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常。?
【助理1999-1-156．】—5?该患者诊断哪项可能性最大?
A.子宫内膜增生过度          
B.子宫内膜息肉         ?
C.子宫内膜癌
D.子宫颈癌                   ?
E.子宫粘膜下肌瘤?
答案：C
【助理1999-1-157】—6?最有确诊价值的方法是?
A.B超检查?
B.阴道镜检查?
C.分段诊断性刮宫病理检查?
D.进行碘试验和阴道镜检查?
E.阴道后穹隆分泌物涂片检查?
答案：C
【助理1999-1-158．】—7?确诊后最佳治疗方案是?
A.刮宫?
B.宫颈锥形切除?
C.子宫切除保留卵巢?
D.全子宫切除及双附件切除术?
E.放射治疗  ? 
答案：D
 
 
【执业2000-4-23  】17?子宫内膜癌的首选治疗方法是?
A?手术治疗?
B?手术、放射联合治疗?
C?放射治疗?
D?激素治疗?
E?化学治疗?
答案：A?
 
【执业1999-4-113】11?女性，58岁，绝经10年，阴道流血伴流液2个月就诊，行分段诊刮，诊断为子宫内膜癌Ⅰ期，首选治疗方案为?
A?腔内放射治疗?
B?盆腔外照射治疗?
C?子宫全切术    ?
D?扩大子宫全切术及双附件切除术?
E?子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术?
答案：D?（答案参见妇产科学第6版302页）。
 
【执业2006-4-030】．I期子宫内膜癌患者的治疗首选
A．手术治疗
B．化学治疗
C．放射治疗
D．内分泌治疗
E．免疫治疗
答案：A   
 
 
? (64～66题共用题干) ?(2005)
58岁，绝经8年，不规则阴道流血2周，5年前普查发现子宫肌瘤，高血压10余年治疗中，查体肥胖。妇检：子宫如妊娠8周，稍软，轻压痛。宫颈轻度糜烂，B型超声显示子宫内膜厚而不规则。?
【执业2005-4-129】64．为明确诊断，最常用的方法是?
A．宫颈活检?
B．阴道镜检查
C．分段诊刮?
D．腹腔镜检查
E．血清肿瘤标志物测定?
答案：C?(2005)
【执业2005-4-130】65．最可能的诊断是?
A．粘膜下肌瘤?                        
B．子宫内膜癌?
C．宫颈癌?
D．子宫肉瘤
E．子宫内膜息肉?
答案：B?(2005)
【执业2005-4-131】66．经病理确诊后首选的治疗方法是?
A．手术治疗?
B．化学治疗?
C．放射治疗?
D．抗炎治疗?
E．中医药治疗
答案：A?(2005)   
 
 
    (二)手术放射联合治疗  指术前或术后进行放射治疗，可提高疗效，减少复发或缩小手术范围。
    (三)放射治疗  老年或有严重合并症不能耐受手术，Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗。
    (四)激素治疗
    1．孕激素治疗  晚期或复发癌患者、有内科合并症者不能手术，可考虑孕激素治疗。应选用高效孕激素，以大剂量长疗程为好。其作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长。对分化好、生长缓慢、孕激素受体含量高的内膜癌，治疗效果较好。
    2．抗雌激素制剂治疗  三苯氧胺，为一种非甾体类抗雌激素药物，有促使孕激素受体水平升高的作用。可先服三苯氧胺使孕激素受体含量上升，再用孕激素治疗。
    (五)化疗  晚期不能手术或治疗后有可能复发及复发患者可考虑使用化疗。
 
十、预防
病因仍不清楚。减少内膜癌发生的预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查；注意高危因素，重视高危息者；掌握使用雌激素的指征；更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。
 
笫二节  卵巢肿瘤
 
卵巢恶性肿瘤是女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一。因缺乏有效的早期诊断方法，卵巢恶性肿瘤的5年存活率仍较低，死亡率居妇癌首位，已成为严重威胁妇女健康的一种肿瘤。
 
【助理1999-4-024】6?女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是?(2001)
A?子宫颈癌?
B?外阴癌?
C?恶性滋养细胞肿瘤?
D?子宫内膜癌?
E?卵巢癌?
答案：E（答案参见妇产科学第6版305页）。
 
【执业2001-4-011】55.近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是?
A.子宫颈癌?
B.外阴癌?
C.恶性滋养细胞肿瘤?
D.子宫内膜癌?
E.卵巢癌?
答案：E?
 
 
一、组织学分类
    目前普遍采用世界卫生组织(WH0，1972)制定的卵巢肿瘤的组织学分类法。主要类型：体腔上皮来源肿瘤，生殖细胞肿瘤，特异性性索间质肿瘤，其他类型及转移癌。
    (一)体腔上皮来源的肿瘤  占原发性卵巢肿瘤的50％～70％。其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85％～90％。来源于卵巢生发上皮，形成浆液性肿瘤、粘液性肿瘤及子宫内膜样肿瘤等。
    (二)生殖细胞肿瘤  占卵巢肿瘤的20％～40％。生殖细胞有发生为多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤、胚胎癌；向胚胎结构分化为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。
    (三)特异性性索间质肿瘤  约占卵巢肿瘤的5％。可向男女两性分化。肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。常见的有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞和间质细胞瘤。
    (四)转移性肿瘤  占卵巢肿瘤的5％～l0％，其原发部位可为胃肠道、乳腺及生殖器官。
 
二、病理
    (一)卵巢上皮性肿瘤  发病年龄多为30～60岁。有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增殖活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。
1．浆液性囊腺瘤  肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，璧薄，充满淡黄色清澈液体；交界性浆液性囊腺瘤；浆液性囊腺癌：卵巢恶性肿瘤中最常见者，占40％～50％，多为双侧，半实质性，多房，腔内充满乳头、质脆、出血，囊液混浊。交界性浆液性囊腺瘤与浆液性囊腺癌的预后不同，5年存活率前者达90％以上。而后者仅20％～30％。
 
【执业1999-1-131】2?卵巢浆液性乳头状囊腺瘤，伴非典型增生是?
A?癌前病变?
B?交界性肿瘤?
C?癌肉瘤    ?
D?原位癌?
E?非肿瘤性病变?
答案：B?
 
【执业2004-4-023】41?卵巢浆液性肿瘤来源于?(2004)
A?卵巢的生发上皮，向输卵管上皮分化?
B?卵巢的生发上皮，向宫颈粘膜分化?
C?卵巢的生发上皮，恶变            
D?卵巢的生发上皮，发生逆转现象?
E?卵巢的生发上皮，向子宫内膜分化?
答案：A?(2004)（答案参见妇产科学第6版306页）。
 
2．粘液性囊腺瘤  占卵巢良性肿瘤的20％。多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，少有乳头生长，偶可自行穿破；交界性粘液性囊腺瘤；粘液性囊腺癌占恶性肿瘤的l0％，单侧多见，预后较浆液性囊腺癌好。
 
【执业2004-4-086】49?女性，64岁，绝经14年，阴道少量出血3次。查体：腹膨隆，如足月妊娠，腹水征(-)，B超示：巨大肿物40 cm×50 cm×30 cm大，囊性，多房性。体重、食欲、二便均无变化。本例最可能为卵巢的?(2004)
A?浆液性囊腺瘤         ?
B?粘液性囊腺瘤         ?
C?皮样囊肿?
D?卵泡膜细胞瘤         ?
E?透明细胞癌?
答案：B?(2004)（答案参见妇产科学第6版311-314页）。
 
3．卵巢内膜样肿瘤  良性卵巢内膜样肿瘤比较少见。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的10％～24％。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。
 
【助理2006-2-051】．卵巢上皮性肿瘤不包括以下
  A．浆液性囊腺瘤
  B．黏液性囊腺瘤
  C．子宫内膜样肿瘤
  D．颗粒细胞瘤
  E．透明细胞瘤
答案：D
          
    (二)卵巢生殖细胞肿瘤  好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60％～90％。
1．畸胎瘤  成熟畸胎瘤属良性，占生殖细胞肿瘤85％～97％，可发生于任何年龄，以20～40岁居多，成熟囊性畸胎瘤恶变率为2％～4％，多发生于绝经后妇女；未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。
成熟畸胎瘤属良性肿瘤，又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤l0％～20％，占生殖细胞肿瘤85％～97％，占畸胎瘤95％以上。发生于任伺年龄，以20～40岁居多。多为单侧，双侧仅占10％～l7％，中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧。切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿或骨质。囊壁常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织，偶见向单一胚层分化，称有高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿，分泌甲状腺激素，甚至引起甲亢。成熟囊性畸胎瘤恶变率2％～4％，多发生于绝经期后妇女，任何一种组织成分均可恶变而形成各种恶性肿瘤。“头节”的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，其扩散方式主要为直接浸润和腹膜种植，预后较差，5年存活率为15％～31％。
 
【执业2001-4-013】57.属于肿瘤的囊肿是?(2001)
A.前庭大腺囊肿?
B.宫颈腺囊肿?
C.卵巢巧克力囊肿?
D.输卵管卵巢囊肿?
E.卵巢皮样囊肿?
答案：E?(2001)
 
 
(23～25题共用备选答案)?
A?是最常见的卵巢良性肿瘤?
B?有恶性程度的逆转倾向?
C? HCG升高?
D? CA125升高?
E?具有男性化作用?
【执业2000-4-88】23?卵巢未成熟畸胎瘤?
答案：23?B
【执业2000-4-89】24?卵巢浆液性囊腺瘤（癌？）?
答案：24?D
【执业2000-4-90】25?卵巢皮样囊肿?
答案：25?A?
 
 
    2．无性细胞瘤  中度恶性的实性肿瘤，好发于青春期及生育期妇女，镜下见网形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％。
3．内胚窦瘤  与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。多见于儿童及青少年。产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护时的重要标志物，预后差。
 
【执业2002-4-057】30?最常见于幼女和少女的卵巢肿瘤是(2002)
A?粘液性囊腺瘤?
B?内胚窦瘤?
C?纤维瘤?
D?颗粒细胞瘤?
E?浆液性囊腺瘤?
答案：B?(2002)（答案参见妇产科学第6版314页）。
 
    (三)卵巢性索间质肿瘤  来源于原始性腺中的性索及间质组织。
1．颗粒细胞瘤  为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌。
 
【执业2001-4-012】56.分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是?
A.未成熟型畸胎瘤?
B.浆液性囊腺癌?
C.子宫内膜样癌?
D.颗粒细胞瘤?
E.原发性绒癌?
答案：D?
 
【执业2006-4-032】.分泌女性激素的卵巢肿瘤是
  A．无性细胞瘤
B．颗粒细胞瘤
  C．畸胎瘤
  D．内胚窦瘤
  E．浆液性囊腺瘤
答案：B（答案参见妇产科学第6版314页）。
 
2．卵泡膜细胞瘤  有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。为良性肿瘤，合并子宫内膜增生过长，甚至子宫内膜癌。卵泡膜细胞瘤少见，预后好。
 
【助理2003-1-37】—15?52岁妇女，绝经6年，阴道淋漓流血10天。查右附件区扪及手拳大肿物，阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢（2003）?
A.纤维瘤               ?
B.浆液性囊腺瘤     ?
C.良性囊性畸胎瘤?
D.粘液性囊腺瘤         ?
E.卵泡膜细胞瘤?
答案：E
 
【执业2000-4-25.】19?能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是?
A?成熟囊性畸胎瘤?
B?卵泡膜细胞瘤?
C?内膜样肿瘤?
D?内胚窦瘤?
E?浆液性囊腺瘤?
答案：B?（答案参见妇产科学第6版314页）。
 
【执业2003-1-186】39?52岁妇女，绝经6年，阴道淋漓流血10天。查右附件区扪及手拳大肿物，阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢?(2003)
A?纤维瘤?
B?浆液性囊腺瘤   ?
C?良性囊性畸胎瘤?
D?黏液性囊腺瘤?
E?卵泡膜细胞瘤?
答案：E?(2003)
 
【执业2001-4-015】?7.属于良性卵巢肿瘤的是(2001)?
A.内胚窦瘤?
B.库肯勃瘤?
C.颗粒细胞瘤?
D.无性细胞瘤?
E.卵泡膜细胞瘤?
答案：E?(2001)           （答案参见妇产科学第6版305页）。
 
纤维瘤：为较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤2％～5％，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。镜下见由胶原纤维的梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。偶见患者伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹水自行消失。（摘自六版教材）
 
【执业2006-4-033】．良性卵巢肿瘤伴右侧胸水形成可见于
A.浆液性囊腺瘤 
B．粘液性囊腺瘤
C．卵泡膜细胞瘤
  D．纤维瘤
  E．皮样囊肿
答案：D（答案参见妇产科学第6版314页）。
 
【执业2003-1-300】37?属于卵巢性索间质细胞肿瘤的是?(2003)
A?胚胎癌?
B?颗粒细胞瘤?
C?绒毛膜癌?
D?卵巢甲状腺肿?
E?畸胎瘤?
答案：B?(2003)（答案参见妇产科学第6版305页）。
 
(四)卵巢转移性肿瘤  任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等，占卵巢肿瘤的5％～l0％。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道；为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形；无粘连，实性，胶质样，多伴腹水；镜下典型的印戒细胞，含粘液，预后差。
   
三、良、恶性卵巢肿瘤鉴别要点及鉴别诊断  
    (一)卵巢良性肿瘤  多见于生育年龄妇女。早期多无症状，常为妇科检查发现，生长缓慢。若肿瘤长大，可扪及包块或有压迫症状。妇科检查：一侧或双侧肿块，多为囊性，圆形、光滑、活动。若囊肿大可出现盆腹腔压迫症状。多无腹水，全身情况好。B超、CT检查：多显示均匀、壁薄、囊性、边界清楚包块。肿瘤标志物检查，无阳性发现。 
    (二)卵巢恶性肿瘤  可发生于任何年龄，多见于青春期或绝经后妇女，早期无症状，作妇科检查可发现。晚期可有腹胀、下腹包块、腹水、腹痛，或有雌激素或雄激素过多的症状。消瘦、贫血、恶病质等。
    辅助检查：B超及CT检查：为实质或囊实不均，不规则，或可见腹腔脏器及腹腔后淋巴结转移；肿瘤标志物检测：CA125明显增高(晚期上皮恶性肿瘤尤其对浆液性腺癌特异性高)，AFP，HCG增高(内胚窦瘤，绒癌)，血清雌激素水平上升(颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤)，良性者则为阴性。恶性则根据病理类型及病情不同可有不同种类标志物及不同程度升高；激素标志物及酶标志物检测。   
    (三)良性卵巢肿瘤应与以下病变鉴别  卵巢瘤样病变；输卵管卵巢囊肿；子宫肌瘤，浆膜下肌瘤或肌瘤变性易与卵巢囊肿或实质性肿瘤相混淆；妊娠子宫；腹水，大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别(注意有肝病、心脏病史者)，B超检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动；下腹块状物边界清楚，B超检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。
    (四)恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断
    1．子宫内膜异位症  进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血。B超检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，必要时剖腹探查确诊。
    2．盆腔结缔组织炎  有流产或产后感染病史，发热、下腹痛，用抗生素后症状缓解，B超显像可鉴别。
    3．结核性腹膜炎  多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、月经稀少或闭经。妇科检查时，肿块形状不规则、界限不清、固定。B型超声显像、X线胸片及肠胃检查，必要时可剖腹探查确诊。
    4．生殖道以外的肿瘤  腹膜后肿瘤、直肠或乙状结肠癌等。
    5．转移性卵巢肿瘤  双侧性、中等大、活动的实性肿块，有消化道癌、乳癌病史。
 
 
  (15～16题共用题干)?
患者，女性，42岁，因消瘦乏力、下腹部发现包块2月，腹胀2周就诊。消瘦，腹部移动性浊音(+)。妇科检查：子宫正常大，右侧有12 cm×8 cm×6 cm不规则肿块，尚活动，后穹窿扪及少许结节质硬。?
【执业1999-4-144】15?首选辅助检查方法是?
A? X线胸片检查?
B?血雌激素水平检查?
C?血清CA125检测?
D?胃镜检查?
E?旧结核菌素试验?
答案：C 
解析：血清CA125是肿瘤标志物，80%卵巢上皮性肿瘤CA125水平高于正常。?
 
【执业1999-4-146】16?最可能的诊断是?
A?盆腹腔结核?
B?子宫内膜异位症?
C?慢性盆腔炎?
D?卵巢癌盆腹腔转移?
E?晚期胃癌?
答案：D
 
 
【执业1999-4-145】62．卵巢上皮癌患者血清CA125检测值最具有特异性意义的是(2005)
 A．粘液性癌?
B．浆液性腺癌?
C．内膜样癌?
D．未分化癌?
E．透明细胞癌?
答案：B?(2005)
 
四、并发症
(一)蒂扭转  常见的妇科急腹症。多发生于中等大、瘤蒂长、活动度大的囊肿。其典型症状一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。妇科检查肿块张力较大，有压痛。
【助理2002-2-045】—12?卵巢肿瘤最常见的并发症是（2002）?
A.感染  ?
B.恶变  ?
C.蒂扭转?
D.自发性破裂      ?
E.外伤性破裂    ?
答案：C　
 
【助理2005-2-053】—14?最容易发生扭转的卵巢肿瘤是（2005）?
A?无性细胞瘤?
B?内胚窦瘤?
C?颗粒细胞瘤?
D?囊性畸胎瘤?
E?两性母细胞瘤?
答案：D
 
 
【执业2004-4-032】43?易发生蒂扭转的卵巢囊肿是?(2004)
A?皮样囊肿        ?
B?巧克力囊肿           ?
C?粘液性囊腺瘤?
D?浆液性囊腺瘤         ?
E?滤泡囊肿?
答案：A?(2004)         （答案参见妇产科学第6版306页）。
 
【执业2001-4-007】53.腹痛1天诊断为卵巢瘤蒂扭转，错误的处理是?(2001)
A.一经确诊即应手术?
B.术时应在蒂根部下方钳夹?
C. 行肿瘤剜出术避免术中将肿瘤弄破，取下肿瘤应切开检查并送病理 ?
D.切除肿瘤前不能松解肿瘤蒂后钳夹?
E.抢救休克同时尽快手术?
答案：C?(2001)
 
【执业2004-4-085】48?女性，30岁，1年前查体发现右侧卵巢囊肿直径5 cm，今晨起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：扪及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，首先的处理是?(2004)
A?密切观察             ?
B?急查盆腔磁共振成像   ?
C?抗生素治疗?
D?急查血清CA??125?、甲胎蛋白                     ?
E?剖腹探查或腹腔镜检?
答案：E?(2004)
 
【执业2006-4-088】．女，20岁。夜间排尿后突然右下腹剧痛，随后恶心、呕吐。平时月经规律，末次月经为10天前。妇科检查子宫右侧可触及手拳大小囊实性包块，触痛，推移后疼痛加剧。首先考虑
A．输卵管妊娠破裂
B．急性阑尾炎
C．急性附件炎
D．卵巢囊肿蒂扭转
E．卵巢黄体破裂
答案：D
 
【执业2003-1-169】34?最常见的卵巢肿瘤并发症是?(2003)
A?感染?
B?破裂?
C?出血?
D?恶变?
E?蒂扭转?
答案：E?(2003)        （答案参见妇产科学第6版306页）。
 
 
 (615～616题共用题干)?
18岁女孩，2小时前左下腹部剧烈疼痛，恶心呕吐2次，体温37．5℃。肛查子宫右侧触及活动良好、触痛明显、手拳大肿物。?
【执业2003-1-615】615?本例最可能的诊断是(2003)?
A?盆腔炎性包块?
B?输卵管结核?
C?卵巢子宫内膜异位囊肿破裂?
D?子宫浆膜下肌瘤扭转?
E?卵巢肿瘤蒂扭转?
答案：E?
【执业2003-1-616】616?本例应采取的处理措施是(2003)?
A?给予抗生素、止痛药，观察病情进展?
B?抗结核药物治疗?
C?进行腹部穿刺明确诊断?
D?进行腹腔镜检查明确诊断?
E?行剖腹探查?
答案：E?
 
 
 (二)破裂  破裂有自发或外伤两种。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质。剧烈腹痛、恶心呕吐，导致内出血、腹膜炎及休克。
    (三)感染  多因肿瘤扭转或破裂后引起，邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散，发热腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞计数升高等。
(四)恶变  双侧性肿瘤迅速长大，尤其出现腹水。
 
   
五、治疗原则及主要方法
    (一)良性肿瘤  一经确诊，即应手术治疗，除非疑为卵巢瘤样病变。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。绝经前后妇女则行全子宫及双侧附件切除术。术中应确定卵巢肿瘤良、恶性，应剖视肿瘤，必要时作冷冻切片组织学检查以确定手术范围。
    (二)恶性肿瘤  原则是以手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。
    1．手术  手术起关键作用，尤其是首次手术更重要，尽早剖腹探查；腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查；全面探查盆、腹腔。晚期病例应尽可能缩瘤。手术范围：原则上I a、I b期应作全子宫及双侧附件切除术。I c期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术，对晚期(Ⅱ期及其以上)患者尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径在1．5～2cm以下，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊及脾，同时常规行腹膜后淋巴结清扫术。符合下列条件的年轻早期患者可考虑保留对侧卵巢：I a期低度恶性或交界性，对侧卵巢楔形活检未发现肿瘤，术后有条件严密随访。
2．化学药物治疗  为重要的辅助治疗，预防复发。手术未能全部切除者，患者可获暂时缓解甚至长期存活。已无法施行手术的晚期患者，可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。药物有烷化剂，抗代谢药物5一氟尿嘧啶，抗生素类多与顺铂联合应用。
 
【执业2000-4-24】18?晚期卵巢癌的首选治疗方法是?
A?肿瘤切除术?
B?肿瘤细胞减灭术+化学治疗?
C?激素治疗?
D?化学治疗?
E?放射治疗?
答案：B?（答案参见妇产科学第6版312页）。
 
    3．放射治疗  无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感。适用于术后残余灶直径<2cm，无腹水，无肝、肾转移。
 
【助理2003-1-0149】—19?女性生殖器恶性肿瘤放疗效果最好的是（2003）?
A.子宫肉瘤              ?
B.子宫内膜腺癌     ?
C.卵巢无性细胞瘤?
D.卵巢未成熟畸胎瘤      ?
E.绒毛膜癌?
答案：C
 
【执业2001-4-003】3?对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是(2001)
A?未成熟型畸胎瘤   ?
B?浆液性囊腺癌?
C?颗粒细胞瘤?
D?无性细胞瘤?
E?卵泡膜细胞瘤?
答案：D?(2001) （答案参见妇产科学第6版314页）。
 
【执业2004-4-025】25?对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是(2004)?
A?无性细胞瘤?
B?内胚窦瘤?
C?间质细胞瘤?
D?畸胎瘤?
E?两性母细胞瘤?
答案：A?
 
六、妊娠合并卵巢肿瘤
    卵巢囊肿合并妊娠较常见。早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠可并发蒂扭转，晚期可导致胎位异常，分娩时肿瘤易发生破裂或阻塞产道导致难产。妊娠时肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。早孕合并卵巢囊肿，可等待至妊娠3个月后进行手术，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，可短期等待至足月，临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产。若已诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，均应尽早手术。
 
第三节  子宫颈癌
    子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。近40年来国内外普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降，死亡率也随之不断下降。
   
一、病因
宫颈癌的病因至今尚未完全了解，国内外资料认为其发病与早婚、性生活紊乱、性生活过早、早年分娩、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关。近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头状瘤病毒、人类巨细胞病毒等可能与宫颈癌的发病有一定关系。宫颈癌的发病可能不是单一因素，而是多种因素综合作用。
   
二、组织发生和发展
    (一)正常宫颈上皮生理   
    1．原始鳞柱交界，生理性鳞一柱交接区，移行带区。
2．移行带区内柱状上皮为鳞状上皮替代机制为鳞状上皮化生及鳞状上皮化。
 
【助理2000-2-053】—9?宫颈病理切片报告为“鳞状上皮化”，提示为（2000）
A.癌前病变                ?
B.原位癌               ?
C.浸润癌    ?
D.糜烂愈合过程            ?
E.宫颈糜烂的类型?
答案：D  
 
 
【执业2000-4-26】20?宫颈鳞状上皮化提示为?
A?宫颈原位癌?
B?宫颈上皮内瘤样病变?
C?宫颈未分化储备细胞增生?
D?宫颈糜烂愈合过程?
E?人乳头状瘤病毒感染?
答案：D?             （答案参见妇产科学第6版285页）。
 
【执业2000-4-110】26?宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”，临床上应认为是?
A?无病变?
B?良性病变?
C?癌前病变?
D?低度恶性病变?
E?高度恶性病变?
答案：B      （答案参见妇产科学第6版286页）。
 
    (二)宫颈鳞癌形成过程  多发生于宫颈鳞柱状上皮移行带区，为多病灶，缓慢发展过程。
    1．移行带上皮化生活跃(创伤，感染，致癌物刺激)。
    2．鳞状上皮不典型增生细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型性，分裂相出现。分为轻、中、重度。   
    3．原位癌  早期浸润癌、浸润癌。
   
三、病理
    (一)宫颈上皮内瘤样病变(CIN)
    1．宫颈上皮不典型增生  宫颈上皮不典型增生是指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞所替代，异型细胞起于基底膜以上向鳞状上皮表面延伸。根据其侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生分为：①轻度(1级)：病变局限在上皮层的下1／3；②中度(Ⅱ级)：病变局限在上皮层的下2／3；③重度(Ⅲ级)：病变几乎累及全部上皮层。
2．宫颈原位癌  宫颈原位癌是指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底膜完整，无间质浸润。
 
【执业2003-1-096】33?子宫颈原位癌累及腺体是指?(2003)
A?子宫颈腺体充满癌细胞?
B? 子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出 ?
C? 子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质
D?子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体?
E? 子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整 ?
答案：E?(2003)
 
    3．宫颈上皮内瘤样病变(CIN)  宫颈上皮内瘤样病变根据其细胞异常的程度分为：①CIN l级：指轻度宫颈不典型增生；②CIN Il级：指中度宫颈不典型增生；③CINⅢ级：指重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌。
   (二)宫颈浸润癌   
    1．鳞状细胞癌占90％～95％。
    巨检：上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常。或类似宫颈糜烂，随着疾病的逐步发展，有外生型、内生型、溃疡型和颈管型4种类型。
显微镜检：镜下早期浸润癌其浸润间质的深度不超过5mm，水平播散范围不超过7mm。宫颈浸润癌根据细胞分化程度分为3级，l级：分化较好，即角化性大细胞型；Ⅱ级：中度分化，即非角化性大细胞型；Ⅲ级：未分化的小细胞，即小细胞型。
 
【执业1999-1-071】1?浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下?
A?1 mm?
B?2 mm?
C?4 mm?
D?5 mm?
E?3 mm?
答案：E?
 
【执业2004-4-031】42?宫颈癌最常见的病理类型是?(2004)
A?鳞腺癌               ?
B?腺癌                 ?
C?恶性腺癌?
D?粘液腺癌             ?
E?鳞状细胞癌?
答案：E?(2004)（答案参见妇产科学第6版289页）。
 
 
   2．腺癌占5％～l0％。   
   巨检：常侵犯宫旁组织。癌灶可呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。
   显微镜检：有下列类型：粘液腺癌(最常见)；宫颈恶性腺瘤；鳞腺癌。
   
四、转移途径
   主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
   (一)直接蔓延  最常见。癌组织向局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。向上、下累及子宫体及阴道，向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直肠。
(二)淋巴转移  宫颈癌的淋巴结转移分为一级组包括宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结；二级组包括髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。
(三)血行转移  发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。
 
 
(16～17题共用备选答案) （2003）?
A.直接蔓延             ?
B.淋巴转移         ?
C.血行转移?
D.直接蔓延和种植      
E.直接蔓延和淋巴转移?
【助理2003-1-244】—16?绒毛膜癌的主要转移途径是?
答案：C
【助理2003-1-245】—17?宫颈癌的主要转移途径是?
答案：E?
 
 
(8～10题共用备选答案)?(2001,2002)
A?淋巴转移和种植?
B?血行转移和淋巴转移?
C?直接蔓延和种植?
D?直接蔓延和淋巴转移?
E?血行转移?
【执业1999-4-084】8?子宫颈癌主要播散的方式?
答案：8?D(2001,2002)
【执业1999-4-085】9?卵巢癌主要播散的方式?
答案：9  C(2001,2002)
【执业1999-4-086】10?绒毛膜癌主要播散的方式?
答案：10?E(2001,2002)?
 
 
(6～7题共用备选答案)?
A?淋巴转移和种植?
B?血行转移和淋巴转移?
C?直接蔓延和种植?
D?直接蔓延和淋巴转移    ?
E?血行转移?
【执业2002-4-082】6?子宫颈癌主要播散的方式?
答案：6?D
【执业2002-4-083】7?绒毛膜癌主要播散的方式?
答案：7?E?
 
 
五、临床分期
    采用国际妇产科协会(FIG0，1995)修订的临床分期(表ll—17—2)。
 
表11—17-2子宫颈癌的临床分期(FIG0．1995)                                                    
0期    原位癌 
1期    癌局限于宫颈
    l a期    宫颈临床前癌．即肉眼未见病变．显微镜下才能诊断镜下其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm．水平方向播散不超过7cm
    I b期    病变范围超出I a期。临床可见或不可见病变
Ⅱ期    癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下l／3。宫旁浸润未达盆壁
    11 a期    癌累及阴道为主．无明显宫旁浸润
    II b期    癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润   
Ⅲ期    癌灶超越宫颈。阴道浸润已达下l／3．
宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期．但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外
    Ⅲa期    癌累及阴道为主．已达下l／3
    Ⅲb期    癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期    癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜
    lVa期    癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜
1Vb期    癌浸润超出真骨盆．有远处转移                                    
 
 
【执业2004-4-083】46?女性，45岁，血性白带2个月，妇检阴道未受肿瘤侵犯，宫颈菜花样，宫体正常大小，宫旁明显增厚，未达盆腔，宫颈活检为鳞癌，其分期是?(2004)
A?Ⅰ?B期               ?
B?Ⅱ?C期                ?
C?Ⅱ?A期?
D?Ⅱ?B期               ?
E?Ⅲ? A期?
答案：D?(2004)      （答案参见妇产科学第6版291页）。
 
【执业2005-4-025】59．宫颈癌临床分期Ⅱa是指(2005)?
A． 癌累及阴道，未达阴道下1／3段，无明显宫旁浸润?
B．癌累及宫旁，无明显阴道浸润?
C．肉眼可见癌灶虽位于宫颈，但体积>4 cm?3?
D．癌累及阴道下l／3段，无明显宫旁浸润    ?
E．癌累及宫旁，间质浸润深度3～5 mm
答案：A?(2005)
 
    
六、临床表现及诊断
   (一)症状  早期宫颈癌常无症状，中晚期症状明显，主要表现为：
    1．阴道流血  早期为接触性出血；晚期时病灶较大，表现为多量出血。
 
【助理2000-2-057】—10?子宫颈癌最早出现的症状是（2000）?
A.尿频尿急  ?
B.接触性出血  ?
C.进行性下肢肿痛?
D.大量米汤样恶臭白带  ?
E.绝经后长期阴道流血  ?
答案：B
2．阴道排液  白色或血性，继发感染时米汤样恶臭白带。
    3．晚期癌的症状  压迫输尿管或直肠，下肢肿痛等；输尿管梗阻、肾盂积水，尿毒症；消瘦、发热、全身衰竭。
 
【执业2000-4-27】21?宫颈癌的临床表现不包括?
A?绝经后阴道出血?
B?阴道排液?
C?接触性阴道出血?
D?不孕?
E?血性白带?
答案：D
?
   
(二)体征  宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，可有轻度糜烂或宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同的类型(外生型、内生型)，局部体征亦不同。两侧宫旁组织增厚，晚期浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。
    (三)辅助诊断  根据病史和临床表现，全身检查、三合诊检查，用以下各项辅助检查：
1．子宫颈刮片细胞学检查  筛检宫颈癌的辅助方法之一。结果分为5级；l级正常，Ⅱ级炎症引起，Ⅲ级可疑，Ⅳ级可疑阳性，V级阳性。Ⅲ、Ⅳ、V级涂片必须作进一步检查明确诊断。
 
【助理2000-2-052】—8?早期发现宫颈癌的简便、可靠的初筛方法是（2000）A.宫颈刮片细胞学检查  ?
B.阴道镜  ?
C.宫颈活检?
D.碘试验  ?
E.宫颈锥形切除?
答案：A
 
【助理2006-2-098】．女，45岁。性交后出血2月余，妇科检查宫颈糜烂，触之易出血。首选的辅助检查方法是
  A．阴道分泌物检查
  B．宫颈细胞学检查
  C．诊断性刮宫   
  D．B超检查
  E．宫颈粘液检查
答案：B
 
【执业1999-4-025】1?常用于普查发现早期子宫颈癌检查的方法是?(2003)
A?宫颈碘试验?
B?宫颈刮片细胞学检查?
C?阴道镜检查?
D?阴道镜下宫颈多处活检?
E?宫颈锥切活检?
答案：B?(2003)（答案参见妇产科学第6版287页）。
 
【执业2003-1-037】3?普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是?(2003)
A?阴道镜检查?
B?妇科三合诊检查?
C?宫颈碘试验?
D?宫颈刮片细胞学检查?
E?宫颈活组织检查?
答案：D(2003)           （答案参见妇产科学第6版287页）。
 
2．宫颈和宫颈管活组织检查  是确诊宫颈癌及其癌前病变最重要的方法。4点活检或可疑部位取活组织作病理检查；搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
 
【助理1999-1-074】—1?确诊宫颈癌的可靠方法是（1999）?
A.阴道镜检查                 ?
B.宫颈活检        ?
C.宫颈刮片细胞学检查?
D.白带涂片检查               ?
E.宫颈锥形切除?
答案：B
 
【执业1999-4-022】4?慢性宫颈炎与子宫颈癌早期肉眼难以鉴别。确诊方法应是
A?宫颈刮片细胞学检查?
B?宫颈碘试验?
C?阴道镜检查?
D?宫颈及宫颈管活检?
E?氮激光肿瘤固有荧光诊断法?
答案：D?
 
【执业2006-4-028】确诊宫颈癌依靠
A．临床表现
B．宫颈刮片细胞学检查
C．阴道镜检查
D．高危型人类乳头状瘤病毒检测
E．宫颈活组织病理学检查
答案：E
 
【执业2005-4-086】5．48岁，白带多，接触出血半年。妇科检查：宫颈糜烂状，阴道外观正常，子宫正常大小。双侧附件区无明显增厚。首选确诊检查是(2005)?
A．宫颈锥切术?
B．宫颈和宫颈管活检?
C．宫颈涂片检查?
D．阴道镜检?
E．宫颈荧光检查?
答案：B(2005)（答案参见妇产科学第6版291页）。
 
【执业1999-4-027】2?女，39岁，妇科普查时，宫颈刮片细胞学检查结果为Ⅲ级，首先应做的检查项目为?
A?连续重复宫颈刮片细胞学检查?
B?宫颈碘试验?
C?阴道镜检查?
D?阴道镜指导下宫颈活检?
E?宫颈锥形切除送病理检查?
答案：D?（答案参见妇产科学第6版413页）。
 
 
 (3～4题共用题干) （2001）?
女性，59岁，绝经8年。近1周白带中带血丝。妇科检查：宫颈中度糜烂，子宫后倾稍小，双侧附件未见异常，宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级?
【助理1999-1-154】—3?该患者最可能的诊断是?
A.子宫内膜癌                 ?
B.子宫颈癌             ?
C.绒毛膜癌
D.宫颈糜烂                   ?
E.侵蚀性葡萄胎    ?
答案：B
【助理1999-1-155 】—4?对确诊最有价值的辅助检查手段是?
A.宫颈刮片细胞学检查         ?
B.宫颈碘试验           ?
C.宫颈活检
D.宫颈锥形切除               ?
E.阴道镜检查?
答案：C
 
 
 (20～22题共用题干) （2003）?
女性，48岁，接触性出血1个月余，白带有恶臭，妇科检查：宫颈Ⅱ°糜烂，前唇有5 cm×5 cm×5 cm的质地脆赘生物，易出血。子宫正常大，三合诊(-)。
【助理?2003-1-304】—20?最可能的诊断是?
A.子宫颈息肉        ?
B.子宫颈结核      ?
C.子宫颈癌?
D子宫内膜异位症       ?
E.宫颈绒癌  ?
答案：C?
【助理2003-1-305】—21为确定诊断，最可靠的诊断方法为?
A.宫颈刮片细胞学检查?
B.碘试验    ?
C.阴道镜检查?
D.氮激光肿瘤固有荧光诊断法?
E.宫颈活检?
答案：E?
【助理2003-1-306】—22?确诊后，其临床期别为?（2003）
A.Ⅰa期                ?
B.Ⅰb1期        ?
C.Ⅰb2期    ?
D.Ⅱa期               ?
E.Ⅱb期?
答案：C  
 
 
3．阴道镜检查  在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活检，以便提高诊断的正确率。
    4．宫颈锥切术  宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术。
 
 
七、预防
    (一)普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。
  (二)健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，早期发现、早诊断和早治疗。
    (三)积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因素，重视高危患者。
    (四)及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。
   
八、治疗
    (一)宫颈上皮内瘤样病变  CIN l级，可暂按炎症处理；确诊为CINⅡ级者，电熨、冷冻、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗；诊断为CINlll级者，行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术。    
    (二)镜下早期浸润癌  扩大子宫切除术(筋膜外子宫全切)。
    (三)浸润癌  常用的方法有手术、放疗及手术联合放疗3种。放疗适用于各期患者，手术适用于I b期一Ⅱ a期患者。宫颈腺癌对放疗敏感度稍差，可能应争取手术或放疗加手术综合治疗。
    1．手术治疗  采用子宫广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌转移卵巢的机会较少，卵巢无病变的年轻患者可予保留。手术并发症有术时及术后出血、术时损伤脏器、术后盆腔感染、淋巴囊肿、尿潴留、尿漏等。
    2．放射治疗  包括体外及腔内照射两方面。
3．手术及放射联合治疗  宫颈较大病灶，术前先放疗，或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。
 
 
 (50～52题共用题干)?(2004)
女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常。
【执业2004-4-129】50?为明确诊断，首选检查项目应是?
A?分段诊刮               ?
B?宫腔镜检查         ?
C?腹腔镜检查?
D?宫颈锥切术             ?
E?宫颈多点活检?
答案：E?(2004)  答案参见妇产科学第6版292页）。
【执业2004-4-130】51?检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全层2／3以上，伴HPV感染，此例应诊断为?
A?CIN 1                  ?
B?CIN 2                  ?
C?CIN 3?
D?慢性宫颈炎             ?
E?宫颈浸润癌?
答案：C?(2004)（答案参见妇产科学第6版286页）。
【执业2004-4-131】52?此例的合适治疗为?
A?局部用药3个月后复查  ?
B?激光治疗3个月后复查    ?
C?随诊                  ?
D?行全子宫切除术?
E?局部用药+口服消炎药?
答案：D?(2004)（答案参见妇产科学第6版288页）。
 
 
(617～620题共用题干)?
女，38岁，接触性出血1个月余，白带有恶臭，妇科检查，宫颈Ⅱ度糜烂，前唇有5cm?3的质地脆赘生物，易出血，子宫正常大，三合诊(-)。?
【执业2003-617】最可能的诊断是(2003)?
A?子宫颈息肉?
B?子宫颈结核?
C?子宫颈癌?
D?子宫内膜异位症?
E?宫颈绒癌?
答案：C?
【执业2003-618】?为确定诊断，最可靠的诊断方法为(2003)?
A?宫颈刮片细胞学检查?
B?碘试验?
C?阴道镜检查?
D?氮激光肿瘤固有荧光诊断法?
E?宫颈活检?
答案：E?
【执业2003-619?】确诊后，其临床期别为(2003)?
A? Ⅰa期?
B? Ⅰb1期?
C? Ⅰb2期?
D? Ⅱa期?
E? Ⅱb期?
答案：C??
【执业2003-620】?最恰当的治疗方法为(2003)?
A? 宫颈锥切术?
B?放射治疗?
C?全子宫切除术?
D?次广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术?
E?广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术
答案：E???
 
 
（129～131题共用题干)
女，60岁。性交接触性出血4月余，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常。
【执业2006-4-129】．首选确诊项目应是
A．宫颈细胞学检查
B．诊断性刮宫
C．宫腔镜检查．
D．HPV检测
E．宫颈多点活检
答案：E
【执业2006-4-130】.病理检查报告宫颈鳞状细胞异型性增生，占宫颈上皮全层2／3以上，伴人乳头瘤病毒感染，此例应诊断为
    A．CIN 1
    B．CIN 2
C．CIN 3
D．宫颈糜烂
E．宫颈癌
答案：C
【执业2006-4-131】．此例的合适治疗为
  A．微波治疗
  B．激光治疗
  C．随诊观察
D．局部药物治疗
E．全子宫切除治疗
答案：E （答案参见妇产科学第6版287页）。
 
 
  (9～11题共用题干)?
50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则流血1个月。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈肥大、糜烂、触之易出血，子宫后屈、稍大，双侧附件未见异常?
【执业2000-4-136】9?该病人绝经后最可能的出血原因是?
A?子宫颈炎?
B?子宫颈癌?
C?子宫内膜癌?
D?子宫颈尖锐湿疣?
E?子宫内膜炎?
答案：B?
【执业2000-4-137】10?进一步确诊时需做?
A? B型超声检查?
B?宫颈涂片细胞学检查?
C?宫颈活组织检查?
D?子宫颈碘试验?
E?阴道镜检查?
答案：C
【执业2000-4-138】11?若以上检查未发现可疑病灶，下一步最恰当的处理是?
A?分段刮宫?
B?子宫镜+子宫内膜活检?
C?宫颈激光?
D?宫颈锥切术?
E?3~6个月后复查?
答案：A?（答案参见妇产科学第6版302页）。
?
 
第四节  子宫肌瘤
 
    子宫肌瘤是女性生殖道最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织及纤维结缔组织组成，多见于30～50岁妇女。
    
一、发病相关因素及分类
   (一)病因  确切的发病因素不明，好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩．提示子宫肌瘤的发生可能与雌激素有关。发生肌瘤部位的组织选择性地保留较高浓度的雌激素或肌瘤局部代谢能力不足，以致雌二醇浓度过高。神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。
    (二)分类  按肌瘤所在部位分为宫体和宫颈肌瘤，前者多见。肌瘤原发于子宫肌层，向不同方向生长，按其与子宫肌壁的关系分3类。
1．肌壁间肌瘤  位于子宫肌层内，占总数的60％～70％。
 
【执业2004-4-033】44?最常见的子宫肌瘤类型是?(2004)
A?肌壁间肌瘤           ?
B?浆膜下肌瘤           ?
C?粘膜下肌瘤?
D?宫颈肌瘤             ?
E?阔韧带肌瘤?
答案：A?(2004) （答案参见妇产科学第6版295页）。
    2．浆膜下肌瘤  肌瘤向子宫浆膜面生长，约占总数的20％。
3．粘膜下肌瘤  向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，粘膜层覆盖，占总数的l0％～15％。
 子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
肌瘤变性有：玻璃样变；囊性变；红色变(可有急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等临床表现，剖面呈暗红色，质软，旋涡状结构消失)；肉瘤变(多见于年龄较大妇女，在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能)。
 
【执业2005-4-026】60．最常见的子宫肌瘤变性是(2005)?
A．囊性变?
B．玻璃样变?
C．红色变?
D．肉瘤变?
E．钙化?
答案：B?(2005)
 
【执业2006-4-023】．常伴有发热和腹痛的子宫肌瘤变性是
  A．玻璃样变
  B．囊性变。
C．红色变
D．肉瘤变
  E．钙化
答案：C
 
【执业2004-4-034】45?子宫肌瘤发生红色样变常见于?(2004)
A?妊娠期               ?
B?月经中期             ?
C?绝经前期?
D?红斑狼疮治疗期      ?
E?生育期?
答案：A?(2004)
 
【执业2006-4-029】．子宫肌瘤红色变常发生在
A．青春期
B．生育期   
C．妊娠期
D．围绝经期
E．绝经后期
答案：C
 
【执业2003-1-399】40?产褥妇，现产后3天，出现急性腹痛伴发热2天，腹部包块增大，曾诊断患“子宫肌瘤”。本例应考虑的诊断是?(2003)
A?产褥感染?
B?子宫肌瘤囊性变?
C?子宫肌瘤玻璃样变    ?
D?子宫肌瘤红色变?
E?子宫肌瘤恶性变?
答案：D?(2003)
 
【执业2003-1-084】29?在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变性是?(2002,2003)
A?玻璃样变?
B?囊性变?
C?红色变?
D?肉瘤变?
E?钙化  ?
答案：C?(2002,2003)            （答案参见妇产科学第6版296页）。
 
 
二、诊断及鉴别诊断
    (一)临床表现
1．症状  肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。主要症状有：月经改变，经量增多、经期延长或不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等；下腹包块(下腹，正中)，质地坚硬，形态不规则；白带增多；腰酸、下腹坠胀、腹痛；压迫症状；继发性贫血等。
 
【助理2003-1-107】—18?子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最密切的是（2003）
A.肌瘤大小             ?
B.肌瘤数目         ?
C.肌瘤生长部位?
D.肌瘤与肌壁关系       ?
E.肌瘤有无变性?
答案：C
 
【执业2003-1-170】35?子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系密切的是?(2003)
A?肌瘤大小?
B?肌瘤数目?
C?肌瘤生长部位?
D?肌瘤与肌壁关系?
E?肌瘤有无变性?
答案：C(2003)
 
2．体征  肌瘤大小、位置、数目以及有无变性等有关。妇科检查时，子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起，质硬。粘膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，可见肌瘤位于宫颈口或脱出在阴道内。
 
【执业2003-1-301】38?月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑?(2003)
A?子宫内膜癌?
B?子宫颈癌?
C?子宫肌瘤    ?
D?无排卵性功能失调性子宫出血?
E?宫颈息肉?
答案：C?(2003)
解析：此题不严谨，未绝经的子宫内膜癌也可有月经量多或经期延长。只是肌瘤较内膜癌更为多发病。无排卵性功能失调性子宫出血多为不规则出血血月经周期紊乱。子宫颈癌接触性出血。宫颈息肉不规则少量阴道出血。??
 
    (二)诊断及鉴别诊断   
    1．诊断  小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时诊断困难。B超检查、探针探测宫腔深度及方向、宫腔镜、腹腔镜检查可明确诊断。
    2．鉴别诊断  需与下列疾病鉴别：妊娠子宫；卵巢肿瘤；子宫腺肌病及腺肌瘤；盆腔炎性包块。
   
三、治疗
    根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
    (一)随访观察  肌瘤小且无症状，近绝经年龄患者。
    (二)药物治疗
  1．雄激素  用以对抗雌激素，使宫内膜萎缩，可作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。常用甲基睾丸素5mg舌下含服，每日2次。每月总量不宜超过300mg。
    2．抗雌激素制剂  三苯氧胺可用于治疗月经明显增多，lOmg每日口服2次，连服3 ～6个月。
    3．黄体生成激素释放激素类似物  可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平，适用于治疗小肌瘤，经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者。每日肌注300ug或500ug，连续使用3～6个月。不宜长期使用。   
    (三)手术治疗  大于3月妊娠子宫大小或症状明显以致继发贫血者。
1．肌瘤切除术  粘膜下肌瘤可经阴道切除，浆膜下肌瘤可作经腹切除术。
     2．子宫切除术  凡肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者可行子宫次全切术或子宫全切术。   
 
【助理】—13?女性，45岁，月经增多、经期延长已2年，伴头晕、心悸。妇科检查：子宫如妊娠3个月大，B型超声检查提示子宫肌瘤。血红蛋白80 g／L，最恰当的处理是（2002）
A.随访观察              ?
B.应用宫缩剂、止血药     ?
C.应用雄激素
D.肌瘤摘除术            ?
E.子宫切除术?
答案：E
 
四、子宫肌瘤合并妊娠   
    子宫肌瘤可与妊娠同时存在。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响，对肌瘤的诊断、处理也常有困难。     
    (一)肌瘤对妊娠  影响粘膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育，造成流产或早产、胎位异常或产后出血等。较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常、胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置等。在分娩期，可发生产道阻塞、难产，子宫收缩乏力而致产程延长、产后流血等。   
    (二)妊娠对肌瘤影响  妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，可发生红色变，出现剧烈腹痛伴恶心。浆膜下肌瘤可发生瘤蒂慢性或急性扭转。
    若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产，预防产后流血。产褥期肌瘤易发生红色变，采用保守治疗。对症处理后多能自行缓解。
 第十八单元 妊娠滋养细胞疾病
 
    妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常(胚外组织变性)外，其他病变统称为妊娠滋养细胞肿瘤。
 
第一节   葡萄胎
    
一、概念
    (一)妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛形成水泡状，称葡萄胎亦称水泡状胎块，为良性变性疾病，部分可有恶性倾向。
    (二)组织学特点  滋养细胞呈不同程度增生；绒毛间质水肿：间质内血管消失。
   
二、临床表现、诊断．及鉴别诊断
    (一)临床表现
    1．停经后阴道流血  停经后1～4月多见。 
    2．腹痛。为葡萄胎增长迅速及宫内出血，子宫急速膨大所致或流产引起。
    3．子宫异常增大、变软多数大于停经月份，子宫5个月妊娠大时尚未扪及胎体，无胎动及胎心。
4．卵巢黄素囊肿  双侧，急性扭转可发生腹痛，清除葡萄胎后可自行消退。
 
 
(9～10题共用题干)?(2002)
女，28岁，平时月经规律，停经2个月阴道不规则流血10余天，偶有轻微阵发性腹痛。妇科检查宫体如孕3个月大小，双附件区均扪及块物。?
【执业2002-4-138】 9?本例双附件区块物应想到的疾病是?
A?輸卵管结核?
B?输卵管积水?
C?卵巢畸胎瘤?
D?卵巢纤维瘤?
E?卵巢黄素化囊肿?
答案：E?(2002)
【执业2002-4-139】10?治疗方案应是?
A?吸宫清除宫腔内容物?
B?静脉滴注缩宫素使宫腔内容物排出?
C?预防性化疗?
D?行子宫切除术?
E?行子宫切除术，随后化疗?
答案：A?(2002)
 
 
 5．妊高征征象  早期重度妊娠呕吐；中期水肿、高血压、蛋白尿。
    6．甲状腺功能亢进征象。
    (二)诊断
    1．临床表现  停经后阴道流血；子宫长大，软，无胎体、胎动、胎心；严重妊高征征象
2．辅助检查HCG测定：浓度明显高于正常妊娠相应月份值，血β—HCG值>100kU／L。常用尿HCG酶联免疫法吸附试验及血HCG放射免疫测定。B超检查：子宫增大，孕6～7周时，宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区，无孕囊，或无胎体及胎心。
 
【执业2006-4-083】．女，35岁。停经3个月，阴道不规则流血3天，妇科检查子宫如4个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑   
A．自然流产
B．双胎妊娠
C．妊娠合并子宫肌瘤
D．葡萄胎
E．羊水过多
答案：D?
 
    (三)鉴别诊断  应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测，B超检查以明确诊断。
   
三、治疗及随访
    (一)治疗
    1．清除宫腔内容物  确诊后及时清宫。采用吸宫术，注意出血及子宫穿孔，子宫大小超过l2周宫腔过大者可在l周后作第二次刮宫，刮出物应送病理检查。
    2．子宫切除术  年龄>40岁(恶变率高于年轻者4～6倍)。   
    3．黄素囊肿  若扭转可行穿刺吸液复位或患侧附件切除。
4．预防性化疗  选用恶变率为l0％～25％，高危患者(年龄>40岁，HCG值异常升高，滋养细胞高度增生，清除葡萄胎后HCG不进行性下降，有可疑转移灶出现，无条件随访)可选用5一氟尿嘧啶或更生霉素，化疗1～2疗程。
 
 
（20～22题共用题干)  ?(2004,2005)
 25岁，平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5 cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显。?
【执业2004-4-126】20．此例最可能的诊断是?
A．宫外孕?
B．卵巢巧克力囊肿  ?
C．葡萄胎?
D．子宫肌瘤红色变?
E．早孕合并子宫肌瘤?
答案：C?(2004,2005)
（答案参见妇产科学第6版321页）。
【执业2004-4-127】21．为确诊应首先进行的检查是?
A．B型超声检查?
B．血清CA125测定?
C．盆腔CT?
D．腹部X线摄片?
E．腹腔镜检查?
答案：A?(2004,2005)
解析：（答案参见妇产科学第6版322页）。
【执业2004-4-128】22．最合适的治疗是?
A．立即清宫?
B．抗炎治疗?
C．腹腔镜手术  ?
D．宫腔镜手术?
E．性激素治疗?
答案：A?(2004,2005)
 
 
(二)随访  为早期发现及治疗，应定期检查：随访2年，监测HCG，术后3月内每周复查HCG(定量)，3～6月每半月一次，6～12月每月一次。第二年每半年一次。注意有无阴道异常流血，咯血等症状，常规作盆腔检查，B超，X线胸片。 应避孕1～2年(宜用避孕套及阴道隔膜)。
 
【助理1999-1-076．】—1.葡萄胎清除后随访时间至少为（1999）
A.半年        ?
B.1年        ?
C.1年半     ?
D.2年         ?
E.3年?
答案：D
 
【执业2004-4-024】12?完全性葡萄胎的恶变率，国内外报道有异，我国为?(2004)
A?10.5％               ?
B?14.5％                ?
C?20.5％?
D?30.5％               ?
E?35％?
答案：B?(2004)
 
【助理2002-4-0484】4?葡萄胎患者清宫后最理想的避孕方法是(2002)?
A?长效口服避孕药?
B?短效口服避孕药?
C?放置宫内节育器?
D?阴茎套    ?
E?避孕针?
答案：D?(2002)        （答案参见妇产科学第6版323页）。?
 
【助理2006-2-052】—20.葡萄胎清宫术后避孕方法首选(2006)
  A．口服避孕药                
  B．针剂避孕药
  C．皮下埋植剂
  D．阴茎套
  E．宫内节育器
答案：D?
 
【执业1999-4-026】 1?葡萄胎术后随访的目的及时间应是?
A?了解子宫复旧情况，随访时间3个月?
B?发现有无再妊娠，随访时间6个月?
C?给予指导术后避孕，随访时间10个月?
D?了解全身及盆腔恢复状况，随访1年?
E?发现有无恶变，随访时间2年?
答案：E?
 
 
(126～128题共用题干) 
  女，28岁。平时月经规则，现停经60天，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠3个且大，软，无压痛，双侧附件区均融及5cm囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。血HCG增高明显。
【执业2006-4-126】．最可能的诊断是
  A．异位妊娠
  B．卵巢巧克力囊肿
C．子宫肌瘤   
  D．葡萄胎
E．早期妊娠
答案：D?
 
【执业2006-4-127】．为确诊应首先进行的检查是
A．血清CAl25测定
B．盆腔B超检查
C．盆腔CT
D．盆腔MR
E．腹部x线摄片
答案：B?
 
 
【执业2006-4-128】．合适的治疗是
A．负压吸宫术、
B．子宫切除术
C．化学药物治疗
D．放射治疗        
E．性激素治疗
答案：A （答案参见妇产科学第6版319-322页）。
 
第二节   恶性滋养细胞肿瘤
   
一、概念
    (一)来源于胎盘滋养细胞的肿瘤称恶性滋养细胞肿瘤，包括侵袭性葡萄胎，绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。良性葡萄胎可经侵蚀性葡萄胎发展为绒癌；绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。   
    (二)有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。
 (三)对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。   
   
二、侵袭性葡萄胎
    侵袭性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。   
    (一)病理特点  有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。
(二)临床表现  葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常；若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块(阔韧带内血肿)等。若有阴道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。
 
【执业2000-4-111】2?患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为?
A?葡萄胎?
B?侵蚀性葡萄胎?
C?双胎妊娠?
D?妊娠合并子宫肌瘤?
E?先兆流产?
答案：B?
 
 
    (三)诊断
    1．病史及临床表现  葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。
    2．HCG监测  葡萄胎术后8周连续测定β—HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。
    3．B超检查  子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶(肌壁内转移灶)。
    4．其他部位转移灶  X线胸片见双肺有转移灶。
    根据以上几点即可确立诊断。
若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。
 
【执业2001-4-106】3?葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是?(2001)
A?葡萄胎残留?
B?先兆流产?
C?异位妊娠?
D?绒毛膜癌?
E?侵蚀性葡萄胎?
答案：D?(2001)（答案参见妇产科学第6版324页）。
 
【执业2001-4-008】17.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是 (2001)
A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性
B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状?
C.葡萄胎清宫后5个月肺部出现转移灶?
D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温?
E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状
答案：C?(2001)（答案参见妇产科学第6版324页）。
 
    (四)治疗同绒癌。
(五)预后及随访  预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，l年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。
 
【助理1999-1-141】—2?女性，28岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术8周后，HCG持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是（1999）?
A.清宫术                 ?
B.子宫切除术        ?
C.化疗?
D.放疗                   ?
E.化疗+子宫切除术?
答案：C
?
三、绒毛膜癌
    绒毛膜癌为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可发生血行转移至全身器官(肺、肝、脑等)，转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。
(一)病理  原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。
 
【助理2000-2-058】—4?鉴别侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的主要依据是?（2000）
A.肺转移  ?
B.HCG测定  ?
C.病理检查有无组织坏死?
D.是否浸润至子宫深肌层 
E.病理检查有无绒毛结构?
答案：E
 
【助理2003-2-058】—5?侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是（2003）?
A.阴道流血时间长短            
B.距葡萄胎排空后时间长短?
C.尿中HCG值高低             ?
D.子宫大小程度不同?
E.活组织镜下见有无绒毛结构?
答案：E
 
【助理2003-1-053】11?切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为?(2003)
A?水泡状胎块?
B?子宫内膜癌?
C?侵蚀性葡萄胎?
D?绒毛膜癌?
E?子宫颈癌?
答案：C?(2003)
 
【助理2003-1-150】23．侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是(2003)
    A．阴道流血时间长短
    B．距葡萄胎排空后时间长短
    C．尿中HCG值高低
    D．子宫大小程度不同
    E．活组织镜下见有无绒毛结构
答案：E (2003)    
 
    (二)临床表现及诊断
    1．流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。
    2．腹痛(子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血)。
    3．检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。
4．转移灶相应的症状及体征  肺转移(咳血、胸痛)，阴道转移(流血及转移结节破损)，脑转移(出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状)。
 
【助理2006-2-053】—12.滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是   
  A．肺   
  B．阴道
  C．肾
  D．肝
  E．脑
答案：A
 
 
【执业2002-4-056】5?绒癌最常见的转移部位是?(2002)
A?阴道?
B?宫颈?
C?肝脏?
D?脑部?
E?肺部?
答案：E?(2002)
 
【执业2006-4-035】．绒毛膜癌最常见的转移部位是
A．阴道
B．盆腔
C．肝
D．肺
E．脑
答案：D?
 
5．HCG测定  葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。x线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。
 
【助理1999-1-142】—3?女性，35岁，人工流产术后3个月阴道流血，HCG测定持续阳性。妇科检查：子宫如50天妊娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影，直径2cm，考虑最可能的诊断为（1999）?
A.侵蚀性葡萄胎           ?
B.吸宫不全          ?
C.功能失调性子宫出血?
D.绒毛膜癌               ?
E.子宫内膜癌?
答案：D
 
【执业2002-4-111】8?28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多。术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是?(2002)
A?吸宫不全?
B?葡萄胎?
C?侵蚀性葡萄胎?
D?绒毛膜癌?
E?胎盘部位滋养细胞肿瘤?
答案：D?(2002)        
 
 
    (三)分期        (表11一18一1)
 
表11-18—1  我国滋养细胞肿瘤的分期                                                          
1期    病变局限于子宫
Ⅱ期    病变转移至盆腔、阴道
    Ⅱa    转移至宫旁组织或附件
    Ⅱb    转移至阴道
Ⅲ期    病变转移至肺
    Ⅲa    单个病灶直径<3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半
    Ⅲb    肺转移超过Ⅲa范围
Ⅳ期    病变转移至脑、肝、肠、肾等处(全身转移)                                 
 
 
(四)治疗  治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
1．化疗  所用药物包括5一氟尿嘧啶(5一Fu)、更生霉素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5一Fu。MTX)；中度、高度危险宜用联合化疗(5一FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX)；耐药病例则用CMA—C0方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访3年无复发者为治愈。  
 
【执业2000-4-28】22?应用抗癌药物疗效最佳的是?
A?原发性卵巢癌?
B?卵巢转移癌?
C?子宫颈癌?
D?子宫内膜癌?
E?绒毛膜癌?
答案：E?
 
    2．手术  病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。    
 
 
(6～7题共用题干)?（2004）
女性，28岁，平时月经规律，此次停经50天。行人工流产术，术中见绒毛，术后至今已3周余，阴道仍淋漓出血，4年前曾因侵蚀性葡萄胎行化疗。妇科检查：子宫丰满，前壁凸出质软无压痛，活动好。彩色B超检查宫腔线清晰，前壁肌层有局限性丰富血流信号，宫腔内未见有占位病灶。?
【助理2004-2-142】—. 6为明确诊断，首选的检查应是?
A刮宫?
B.血清HCG测定?
C.宫腔镜?
D腹腔镜?
E.孕激素撤退试验?
答案：B
【助理2004-2-143】—7?若此例尿HCG测定为阳性，最可能的诊断是?
A不全流产?
B.月经不调?
C.肌壁间子宫肌瘤?
D绒毛膜癌?
E.侵蚀性葡萄胎复发?
答案：D
 
 
【助理2004-2-144】—8?本例行肺X线胸部摄片未见异常，其最佳治疗方案为
A全子宫+双附件切除
B.全子宫切除+淋巴清扫?
C.全身化疗?
D.B超下局部注射抗癌药物?
E.全子宫切除?
答案：C
 
 
(9～11题共用题干)?（2005）
女性，26岁，产前检查发现子宫肌瘤直径2 cm。足月顺产后，阴道流血淋漓2月余，前日妇科检查子宫如孕10周，均匀增大，血HCG阳性。?
【助理2005-2-142】—9?此病例最大可能是?
A?子宫复旧差?
B?子宫内膜炎?
C?滋养细胞疾病?
D?肌瘤变性?
E?月经不调?
答案：C
【助理2005-2-143】—10?为明确诊断应行的检查是?
A?B型超声检查?
B?宫腔镜检查?
C?盆腔CT?
D?盆腔磁共振成像?
E?腹部平片?
答案：A
【助理2005-2-144】—11?首选的治疗是?
A?全子宫切除+双附件切除?
B?全子宫切除?
C?抗癌药物治疗?
D?全子宫切除+化疗?
E?广泛性子宫切除?
答案：C
 
 
(13～15题共用题干)
女，26岁。平素月经规律，停经45天。行人工流产术，术中见完整绒毛，术后至今已4周余，阴道仍淋漓出血。妇科检查：子宫饱满，稍软，活动好。彩色B超检查宫腔线清晰，前壁肌层有局灶性丰富血流信号。
【助理2006-2-142】13．为明确诊断，首选的检查应是
A．HCG测定   
B．刮宫   
C．宫腔镜
D．腹腔镜
E．孕激素试验
答案：A
                                                 
【助理2006-2-143】14．尿HCG测定为阳性，最可能的诊断是   
A．不全流产
B．排卵性月经失调
C．子宫肌瘤
D．侵蚀性葡萄胎
E．绒毛膜癌
答案：E
 
【助理2006-2-144】15．行x线胸片见双侧肺野有多个棉团状阴影，其最佳治疗方案为
A. 手术治疗   
B．化疗   
C．放射治疗
D．免疫治疗
E．中药治疗
答案：B
 
 
 (67～69题共用题干)?
【执业2005-2-142】67．女性，26岁，产前检查发现子宫肌瘤直径2cm。足月顺产后，阴道流血淋漓2月余，前日妇科检查子宫如孕10周，均匀增大，血HCG阳性。67．此病例最大可能是?
A．子宫复旧差?
B．子宫内膜炎?
C．滋养细胞疾病
D．肌瘤变性?
E．月经不调?
答案：C?（答案参见妇产科学第6版325页）。
【执业2005-2-143】68．为明确诊断应行的检查是?
A．B型超声检查?
B．宫腔镜检?
C．盆腔CT?
D．盆腔磁共振成像?
E．腹部平片?
答案：A?
【执业2005-2-144】69．首选的治疗是?
A．全子宫切除+双附件切除?
B．全子宫切除?
C．抗癌药物治疗
D．全子宫切除+化疗?
E．广泛性子宫切除?
答案：C?
 
 
【执业2001-1-151】16.女，35岁，不规则阴道流血2个月。妇科检查发现阴道壁上有一紫蓝色结节。病理检查见大量血块及坏死组织中散在一些异型的滋养层细胞团，无绒毛结构。应诊断为?(2001)
A.侵蚀性葡萄胎?
B.子宫颈癌?
C.绒毛膜癌?
D.子宫内膜癌?
E.水泡状胎块?
答案：C ?(2001)
 
 
(18~19题共用题干)?(2001)
已婚妇女，32岁。1年前曾人工流产并行绝育术，近3月阴道不规则流血，妇科检查：子宫稍大、双附件区未查异常，尿HCG(+)，胸片见右肺有1cm直径的两个阴影，边缘模糊。?
【执业2001-4-137】18.可能的诊断是?
A.异位妊娠?
B.不全流产?
C.月经失调?
D.侵蚀性葡萄胎?
E.绒毛膜癌?
答案：E?(2001)
【执业2001-4-138】19.首选处理应为?
A.刮宫术?
B.后穹隆穿刺术?
C.子宫全切术?
D.化学药物治疗?
E.腹腔镜检查?
答案：D?(2001)
 
 
(五)预后及随访  绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90％左右降低为20％-30％，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。
 
    
四、胎盘部位的滋养细胞肿瘤
    胎盘部位的滋养细胞肿瘤以中间型滋养细胞为主，一般为良性，但也有高度恶性者。20世纪70年代后期，才逐渐了解其性质，可继发于葡萄胎、流产或足月产后。
    (一)病理检查  可见瘤结节浸润于子宫肌层，灶性出血，偶见坏死。免疫细胞化学染色显示大部分细胞胎盘泌乳素上升，少数HCG阳性，不见有绒毛。
    (二)临床表现  主要为闭经或不规则阴道流血，常伴有子宫增大，因而易被误诊为是妊娠。血清HCG测定阳性，但滴度一般不高，偶有报告HCG阴性。
    (三)治疗  以刮宫或子宫切除为主要选择，同时结合化疗。预后一般良好，但如发生转移，化疗效果较差。因此，应及早诊断，尽早治疗。
 第十九单元  月经失调
 
第一节  无排卵性功能失调性子宫出血
   
一、病因   
    功能失调性子宫出血（功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑一垂体一卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
   
二、病理生理
    无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁。而更年期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致无排卵性功血。
大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分两类：低水平雌激素，可发生间断少量出血，出血时间延长；高水平雌激素可引起长时间闭经，易发生急性突破出血，且血量汹涌。
 
   
三、子宫内膜的病理改变
    (一)子宫内膜腺囊型  增生过长  子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，腺上皮细胞为高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现。
    (二)子宫内膜腺瘤型  增生过长  子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少。若腺上皮出现异型性改变，则已发展为子宫内膜不典型增生过长，是癌前期病变，10％～15％可转化为子宫内膜癌。
    (三)增生期子宫内膜  子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。
    (四)萎缩型子宫内膜  子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直。
   
四、临床表现
无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～3周或更长时间，不易自止；有时则一开始即为阴道不规则流血。也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。
 
【助理2005-2-097】—15.女性，14岁，月经周期紊乱，经期长短不一已有4个月余。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件(-)，最可能的诊断是（2004，2005）?
A黄体功能不全
B.黄体萎缩不全?
C.无排卵型功能失调性子宫出血?
D子宫内膜息肉 ?
E.粘膜下子宫肌瘤?
答案：C
 
【执业】20．女性，12岁，月经周期紊乱，经期长短不一已有4月余。肛门检查：子宫发育正常，双侧附件(-)。最可能的诊断是?
A．黄体功能不全?
B．黄体萎缩不全?
C．无排卵型功能失调性子宫出血?
D．子宫内膜息肉?
E．子宫粘膜下肌瘤?
答案：C ?
 
 
 (17～18题共用备选答案) （2004）?
A.青春期功能失调性子宫出血?
B.更年期功能失调性子宫出血?
C.更年期综合征?
D原发性痛经?
E.继发性痛经?
【助理2004-2-126】—17.女性，48岁，近2年来月经不规则。妇科检查：子宫正常大小，双侧附件(-)。应诊断为
答案：B
【助理2004-2-127】—18?女性，16岁，于14岁初潮，行经第1日疼痛最剧，持续2天，3天缓解，伴恶心呕吐。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件(-)，应诊断为?
答案：D
 
 
 (21～22题共用备选答案)（2006）
A．功能失调性子宫出血
B．闭经
C．原发性痛经
D．继发性痛经
E．更年期综合征
【执业2006-2-126】21．女，50岁。近3年来月经不规则，经量时多时少，伴轻微下腹痛。妇检：子宫正常大小，双侧附件(-)。应诊断为  A 
 
【执业2006-2-127】22．女，15岁。自初潮以来出现经期下腹痛，持续2～3天缓解，伴恶心、呕吐。肛门检查：子宫正常大小，双侧附件(-)，应诊断为  C
 
?
五、诊断及鉴别诊断
    (一)诊断
    1．详细询问病史  应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型：①月经过多：周期规则，但经量过多或经期延长；②月经频发：周期规则，但短于21日；③子宫不规则出血：在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血；④月经频多：周期不规则，血量过多。
    2．体格检查  包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
    3．辅助检查方法
(1)诊断性刮宫：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫。刮出物送病理检查子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。
 
【执业1999-4-118】3?女，48岁。近2年月经不规律，未诊治。现闭经3个月，阴道大出血15天。首选哪项治疗?
A?治疗性刮宫?
B?性激素治疗?
C?子宫切除?
D?促排卵药物?
E?维生素K、止血药?                   
答案：A? （答案参见妇产科学第6版333页）。
 
【执业2003-1-38】13?46岁妇女，月经周期延长，经量增多及经期延长，此次月经量多且持续12天，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择?
A?静脉注射立止血(或氨基己酸)?
B?口服大剂量雌激素?
C?口服大量安宫黄体酮?         
D?口服甲基睾丸素?
E?行刮宫术?
答案：E?
 
【助理2003-1-200】—11?46岁妇女，月经周期延长，经量增多及经期延长，此次月经量多且持续12天，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择（2003）?
A.静脉注射立止血(或6-氨基己酸)   ?
B.口服大剂量雌激素?
C.口服大量安宫黄体酮            ?
D.口服甲基睾丸素?
E.行刮宫术?
答案：E
 
【助理2000-2-139】—5?女性，48岁，近半年月经不规则，现停经60天，阴道流血12天，量时多时少。妇科检查：宫颈光滑，子宫稍大，质中等硬，双侧附件无异常，为明确诊断最恰当的检查方法是?
A.尿妊娠试验               ?
B.基础体温测定       ?
C.宫颈刮片细胞学检查
D.子宫内膜病理检查         ?
E.子宫输卵管碘油造影?
答案：D（2000）?
【助理2006-2-097】．女，48岁。近2年月经不规律，现停经2个月，阴道不规则流血10天，无腹痛。查体：中度贫血貌，子宫略大，稍软，无压痛，双附件正常。首选辅助检查方法是（2006）
  A．X线检查   
  B．分段诊刮
  C．CT检查
  D．阴道镜检查
  E．尿HCG测定
?答案：B
 
    (2)宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
    (3)基础体温测定：基础体温呈单相型，提示无排卵。
 
 【助理2005-2-098】—16?女性，15岁，初潮后月经周期紊乱，经期长短不一已有5个月。肛门检查：子宫发育正常，双侧附件未见异常。首选的辅助检查是（2005）?
A?B型超声检查?
B?基础体温测定?
C?X线检查?
D?血雌激素水平测定?
E?诊断性刮宫?
答案：B
 
【执业】21．女性，15岁，初潮后月经周期紊乱，经期长短不一已有5个月。肛门检查：子宫发育正常，双侧附件未见异常。首选的辅助检查是?
A．B型超声检查?
B．基础体温测定?
C．X线检查?
D．血雌激素水平测定?
E．诊断性刮宫?
答案：B
 
 
(4)宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。
    (5)阴道脱落细胞涂片检查：涂片表现为中、高度雌激素影响。
(6)激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。
(二)．鉴别诊断
    1．全身性疾病  如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。    
    2．异常妊娠或妊娠并发症  如流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
    3．生殖道感染  如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
    4．生殖道肿瘤  如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
    5．性激素类药物使用不当。
   
六、治疗
    (一)一般治疗  改善全身情况，贫血严重者需输血。保证充分休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。
(二)药物治疗  内分泌治疗极有效，对不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵；更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。  
 
【助理2004-2-051】—12?青春期无排卵型功血的治疗原则是（2004）?
A.减少出血，促使卵巢排卵?
B.止血，调整周期，促进排卵?
C.止血，调整周期?
D.促进内膜剥落，调整月经周期?
E.促黄体功能，促进排卵?
答案：C
 
 
  1．止血  对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内明显见效，24～48小时内血止。若96小时以上仍不止血，应考虑有无器质性病变存在。
    (1)雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小时一次，可达到快速止血，血止后再用己烯雌酚逐渐减至维持量，即每日lmg。不论应用何种雌激素，2周后开始加用孕激素，使子宫内膜转化，用黄体酮10mg肌注，每日1次，或安宫黄体酮6～10mg 口服，每日l次，共7～10日停药。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3～7日发生撤退性出血。
    (2)孕激素：无排卵型功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底，又称“药物性刮宫”，适用于体内已有一定雌激素水平的患者。用药剂量按临床出血量的多少而定：①若为少量不断出血，可用黄体酮20mg肌注，每日肌注l次，共3～5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增强止血效果；②出血量多的患者，需用大剂量合成孕激素方可止血，如炔诺酮(妇康片)5～7．5mg、甲地孕酮(妇宁片)8mg或安宫黄体酮8～10mg，每6小时口服一次，用药3～4次后出血量明显减少或停止，则改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1／3量直至血止后20日左右，停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血，可配伍应用己烯雌酚0．1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕药，每日 4次，每次l丸，血止后递减至维持量，每日l丸，共20日停药。
    2．调整月经周期  其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑一垂体一卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。方法如下：
    (1)雌、孕激素序贯法：即人工周期，从月经期的第五日开始，每晚服己烯雌酚1mg，连服20日，至服药第ll日后，每天加服安宫黄体酮6～10mg，两药同时用完停药后3～7 日即出血。用三个周期后常能自发排卵。
    (2)雌、孕激素合并用药：使用于育龄期(有避孕要求)和更年期，己烯雌酚0．5mg和安宫黄体酮4mg，于出血第5日起两药并用，每晚1次，连服20日停药，出现出血。
    口服复方避孕药(含雌、孕激素)也有疗效，即从出血第5日起每晚l丸，共20日为一周期。
    3．促进排卵  用于青春期和育龄期功血者。
    (1)克罗米芬：于出血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用。
    (2)人绒毛膜促性腺激素(HCG)：监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注HCG，剂量分别为1000U、2000U、5000U。
    (3)人绝经期促性腺激素(HMC)：出血干净后，每日肌注HMG l～2支(每支含FSH及LH各75U)，直至卵泡发育成熟后停用。   
    (4)促性腺激素释放激素(GnRH)：排卵率可达90％。
(三)手术治疗  以刮宫术最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫，以排除宫腔内器质性病变，对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术很少用以治疗功血，适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术，仅用于顽固性功血，尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。
 
第二节  排卵性月经失调
   
一、特征
较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女，患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。
【助理2002-2-043】—7?有排卵型功能失调性子宫出血多见于（2002）?
A.青春期    ?
B.生育期    ?
C.更年期?
D.绝经期        ?
E.老年期 ?
答案：B
   
二、类型
    (一)黄体功能不足  有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子宫内膜分泌反应不良。
    (二)子宫内膜不规则脱落  有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
   
三、黄体功能不足的发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗
    (一)发病机制  由多种因素所致：神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；LH／FSH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。
    (二)病理  子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显也可观察到腺体与间质的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。
    (三)临床表现  一般表现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产。
(四)诊断  病史中诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。妇科检查生殖器官在正常范围内。基础体温双相。但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高仅维持9～l0日即下降。子宫内膜显示分泌反应不良。
 
【执业2000-4-114】5?28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型。提示为?
A?无排卵型功血?
B?子宫内膜不规则脱落?
C?黄体功能不足?
D?早期妊娠?
E?不能确定诊断?
答案：C?（答案参见妇产科学第6版336页）。
 
    (五)治疗
    1．促进卵泡发育  首选克罗米芬。
    2．黄体功能刺激疗法  于基础体温上升后开始，隔日用HCG 2000～3000U，共5次。
    3．黄体功能替代疗法  自排卵后开始，每日肌注黄体酮lOmg，共l0～14日。
   
四、子宫内膜不规则脱落的发病机制、病理、临床表现、诊断及治疗
    (一)发病机制  黄体一般生存l4日后萎缩，内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落行经，子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑一垂体一卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。   
(二)病理  正常月经期第3～4日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜。但在子宫内膜不规则脱落时，于月经期第5～6日仍能见呈分泌反应的内膜。由于患者出血时间较长。使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。子宫内膜表现为混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。
 
 
（15~16题共用备选答案)?(2003)
A?月经第5~6日刮宫见子宫内膜分泌反应?
B?经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良?
C?经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变?
D?经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变?
E?刮宫为蜕膜?
【执业2003-1-484】15?子宫内膜不规则脱落时，应为?
答案：A?(2003)
【执业2003-1-485】16?无排卵性功能失调性子宫出血时，应为
答案：C?(2003)  
 
 
 (三)临床表现  多发生于生育年龄妇女。表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9—10日，且出血量多。 
 
 
【助理2003-1-151】—10?月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑（2003）?
A.子宫内膜癌   ?
B.子宫颈癌      ?
C.子宫肌瘤?
D有排卵性功能失调性子宫出血 ?
E.宫颈息肉?
答案：D
 
(四)诊断  除典型的临床表现外，基础体温双相，但下降缓慢。诊断性刮宫在月经期第5～6日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌期反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。
 
【助理2002-2-049】—8?考虑黄体萎缩不全，诊断性刮宫时间应在（2002）?
A.月经干净后第5天    ?
B.月经第5天    ?
C.月经来潮24小时内?
D.月经来潮2小时内    ?
E.随时刮宫?
答案：B
 
 (五)治疗
1．孕激素  自下次月经前8～10日开始，每日肌注黄体酮20mg或口服安宫黄体酮10～12mg，共5日，其作用是调节下丘脑一垂体一卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜较完整脱落。  
 
【助理2002-2-118】—9?经产妇，38岁，近半年经期8～10天，周期正常，经量多。妇科检查子宫前位，稍大，无压痛，双侧附件正常，基础体温双相，恰当处理应是（2002）?
A.口服克罗米芬          ?
B.人工周期疗法            ?
C.肌注HMG?
D.经前7天肌注黄体酮    ?
E.月经干净后肌注黄体酮?
答案：D
 
 2．HCG用法同黄体功能不足。   
 
 
(2～4题共用备选答案) （2000）?
A.萎缩型子宫内膜?
B.子宫内膜腺囊型增生过长?
C.黄体功能不全?
D.黄体萎缩不全?
E.子宫内膜非典型增生  ?
【助理2000-2-109】—2?停经3个月后不规则阴道流血2个月， 经血量时多时少，常见为?  答案：B
【助理2000-2-110】—3.子宫内膜癌的癌前期改变是指?
答案：E
【助理2000-2-111】—4?月经周期正常，经期延长，经血量多，应诊断为?
?答案：D
 
 
第三节   闭经
   
一、病因及分类
    闭经是妇科疾病中常见症状，通常将闭经分为原发性及继发性两类，前者系指年满l8岁妇女仍无月经来潮者，后者则指以往曾建立正常月经，但以后因某种病理性原因而月经停止6个月以上者。
    正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑一垂体一卵巢轴的神经内分泌调节以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何一个环节发生障碍，就会出现月经失调，甚至导致闭经。控制正常月经周期的主要环节有四个，现根据闭经的常见原因按各病区分述如下：
(一)子宫性闭经  闭经原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜对卵巢激素不能产生正常的反应，称为子宫反应衰竭，从而引起闭经。包括先天性子宫缺陷、子宫内膜损伤、子宫内膜炎、子宫切除术后或子宫腔内放射治疗后。
1)Asherman综合征：为子宫性闭经中最常见原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连而闭经。仅颈管粘连者可有月经产生，但不能流出，宫腔完全粘连者则无月经。
 
【执业2006-4-034】．Asherman综合征属于
A.子宫性闭经   
 B．卵巢性闭经           
C．垂体性闭经
D．下丘脑性闭经
E．精神性闭经
答案：A?（答案参见妇产科学第6版339页）。
 
    2)子宫内膜炎：子宫内膜结核使内膜遭受破坏而导致闭经。流产或产褥感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。
 
【执业2002-4-110】10.20岁未婚妇女，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是?(2002)
A.　子宫颈管狭窄?
B?子宫发育不良?
C?子宫内膜结核?
D?卵巢睾丸母细胞瘤?
E?垂体功能低下?
答案：C?(2002)
 
 
3)子宫切除后或宫腔放射治疗后：手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。
 
【执业2001-4-111】2?女，30岁，7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是?(2001)
A?卵巢性闭经?
B?垂体性闭经?
C?下丘脑性闭经?
D?子宫性闭经?
E?难以确定?
答案：D?(2001)          （答案参见妇产科学第6版339页）。
 
    (二)卵巢性闭经  闭经原因在卵巢。卵巢性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经，包括先天性卵巢发育不全或缺如、卵巢功能早衰、卵巢已切除或组织已破坏、卵巢功能性肿瘤。
 
 【执业2001-4-004】1?由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素(FSH)水平应是(2001)
A?增高?
B?降低?
C?波动很大?
D?持续下降?
E?测不出?
答案：A?(2001)
解析：（答案参见妇产科学第6版339页）。
 
【执业2002-4-046】8?卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是?(2002)
A?增高?
B?降低?
C?波动很大?
D?持续下降?
E?测不出?
答案：A?(2002)
 
(三)垂体性闭经  主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能引起闭经，包括低促性腺激素闭经、垂体梗死、垂体肿瘤。
(四)下丘脑性闭经  是最常见的一类闭经。中枢神经系统一下丘脑功能失调可影响垂体，进而影响卵巢引起闭经，其病因最复杂，包括特发性因素、多囊卵巢综合征、其他内分泌功能异常等。
 
【助理2004-2-052】—13?最常见闭经类型是（2004）?
A.子宫性闭经   ?
B.卵巢性闭经   ?
C.垂体性闭经    ?
D.下丘脑性闭经     ?
E.原发性闭经?
答案：D  
 
 (五)其它内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。常见的疾病为甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、。肾上腺皮质肿瘤等。（摘自六版教材）
 
   
二、闭经部位的诊断步骤
应详细询问病史及体格检查，初步排除器质性病变，同时必须排除妊娠引起的闭经。然后首先行孕激素试验。孕激素试验是评估内源性雌激素水平的简单、快速的方法。用黄体酮油剂，每日肌注20mg，连续5日；或口服安宫黄体酮，每日10～20mg，连用5日。停药后3～7日出现撤药出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定雌激素影响(E2>146．8pmoL／L)，外源性孕激素使其发生分泌期变化，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血(阴性反应)，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步作雌激素试验。
 
【助理2000-2-140】—6未婚女，28岁，闭经2年，肛诊：子宫正常大小，孕激素试验阴性，下一步最佳检查方法是?
A.垂体兴奋试验           
B.基础体温测定       ?
C.染色体检查?
D.激素水平测定             ?
E.雌激素试验?
答案：E
 
【执业2002-4-054】9?闭经病人用孕激素治疗出现撤药性阴道流血，表示?(2002)
A?子宫内膜呈萎缩型?
B?子宫内膜有结核病灶?
C?体内缺乏雌激素?
D?子宫内膜对雌激素不起反应?
E?子宫内膜已受雌激素影响?
答案：E?(2002)      （答案参见妇产科学第6版340页）。
 
雌激素试验应嘱患者每晚睡前服己烯雌酚1mg，连续20日或用苯甲酸雌二醇，隔日肌注2mg，共l0次，为使停药后子宫内膜脱落完全，最后5日加用安宫黄体酮，每日口服10mg，停药后3～7日发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，对甾体激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤药性出血为阴性，则应重复一次雌激素试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
 
【助理2000-2-059?】—1?诊断子宫性闭经的依据是（2000）  ?
A.注射黄体酮有撤退性出血?
B.注射黄体酮无撤退性出血?
C.雌-孕激素无撤退性出血?
D.雌-孕激素有撤退性出血?
E.雌激素有撤退性出血?
答案：C
 
【执业2003-1-389】14?36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20 mg连用3天，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1 mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10 mg，出现撤药性流血。本例应诊断为?(2003)
A?子宫性闭经?
B?第一度闭经?
C?第二度闭经?
D?垂体性闭经?
E?下丘脑性闭经?
答案：C?(2003)
 
 
三、治疗
    (一)全身治疗  全身体质性治疗和心理学治疗在闭经中占重要地位。若闭经由于潜在的疾病或营养缺乏引起，应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够的营养，保持标准体重。若闭经受应激或精神因素影响，。则应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。
    (二)病因治疗  闭经若由器质性病变引起，应针对病因治疗。如对宫腔粘连患者应扩张宫腔，随即放置宫内节育器，同时给予雌激素使子宫内膜生长，防止重新粘连。诊断为结核性子宫内膜炎者，应积极抗痨治疗。卵巢或垂体肿瘤患者诊断明确后，应根据肿瘤的部位、大小和性质制订治疗方案。
    (三)性激素治疗  对先天性卵巢发育不全、卵巢功能早衰患者可用性激素作替代治疗。应用性激素后出现周期性撤药出血，酷似月经来潮，以此纠正其失常的生理和心理状态；雌激素可促进生殖器官和第二性征的发育；除对生殖器官产生效应外。还对下丘脑和垂体产生反馈而起调节作用。
    (四)诱发排卵  下丘脑垂体性闭经而卵巢功能存在且要求生育者，可根据临床情况选用促排卵药。
    (1)下丘脑垂体功能失调：常选用克罗米芬诱导排卵，但对由于卵巢衰竭、垂体血管闭塞、先天性GnRH分泌不足引起的内源性雌激素缺乏者无效。
    (2)下丘脑垂体功能衰竭：多采用HMG—HCG方案，适用于对克罗米芬缺乏反应或GnRH分泌不足的患者。也可应用GnRH作脉冲式微量静脉泵注或GnRH—HMG—HCG治疗。
(3)高催乳激素血症伴垂体肿瘤：特点是血催乳激素水平升高，促性腺激素及雌激素明显降低。治疗可用抗催乳激素类药物，采用以溴隐亭为主，配伍应用性激素、促性腺激素以提高排卵率。溴隐亭作用于下丘脑和垂体，刺激催乳素抑制因子(PIF)，抑制催乳激素合成与分泌，并能抑制垂体肿瘤的生长。用药剂量开始时每日 2．5mg，若无明显反应即逐渐加至每日5～7．5mg，分2～3次口服，最大剂量每日不超过10mg，连续治疗3～6个月或更长时间，用药期间监测血催乳激素浓度以决定药量。
 
【执业2002-2-054】18?高泌乳素血症的药物治疗首选?
A?赛庚啶                 ?
B?溴隐亭             ?
C?奥曲肽?
D?酮康唑                 ?
E?黄体酮?
答案：B?
（答案参见妇产科学第6版343页）。
 
【执业2005-1-103】103? 女性，26岁，继发闭经5年，婚后3年未孕，查体双侧泌乳，血PRL水平800μg／L，磁共振检查垂体有2．0cm的占位病变，诊断为垂体泌乳素大腺瘤，继发闭经、不育。治疗宜采用(2005)
A?手术切除垂体腺瘤?
B?放射治疗垂体腺瘤?
C?多巴胺激动剂溴隐亭?
D?人工周期恢复月经?
E?促排卵治疗不育?
答案：C?
 
第四节   痛经
    
一、概念
    凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。 
   
二、分类
痛经分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经。
 
【助理2004-2-053】—14?原发性痛经与继发性痛经的主要区别应是 （2004）A.有无生殖器官器质性病变?
B.痛经史的长短?
C.有无生育史?
D.是否影响工作和学习?
E.是否服用止痛剂?
答案：A
 
【执业2003-1-082】12?与痛经无关的疾病是?(2003)
A?无排卵性功血?
B.　子宫黏膜下肌瘤?
C?慢性盆腔炎?
D.　子宫内膜异位症?
E?子宫腺肌病?
答案：A?(2003)
    
三、原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗
   (一)病因  原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关，也受精神、神经因素影响。
 
【执业2001-4-009】19.原发性痛经的主要机理是?(2001)
A.雌激素升高?
B.孕激素升高?
C.雄激素升高?              
D.前列腺素升高?
E.促性腺激素升高?
答案：D?(2001)  
 
    (二)临床表现
    1．原发性痛经  在青少年期常见，多在初潮后6～l2个月发病，这时排卵周期多已建立，在孕激素作用下，分泌型子宫内膜剥脱时经血PG含量显著高于增生型内膜经血中浓度。无排卵月经一般不发生痛经。
    2．疼痛  多自月经来潮后开始，最早出现在经前l2小时；行经第一日疼痛最剧，持续2～3日缓解；疼痛程度不一。重者呈痉挛性；部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。
    3．有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。
    4．妇科检查无异常发现。   
   (三)诊断及鉴别诊断  根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断，但诊断时必须除外其他可能引起痛经的疾病。继发性痛经在初潮后数年方出现症状，大多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查甚易发现引起痛经的器质性病变，腹腔镜检查是最有价值的辅助诊断方法。
    (四)治疗
    1．一般治疗  重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。
    2．口服避孕药  抑制排卵适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90％以上。避孕药抑制子宫内膜生长，使月经量减少；药物抑制排卵，缺乏黄体，而孕酮为生物合成PG所必需，从而使月经血PG浓度降低。未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前7～10日口服安宫黄体酮减轻症状。
3．前列腺素合成酶抑制剂  氟灭酸200mg，每日3次，或甲灭酸500mg．每日3次．月经来潮即开始服药，连续2～3日，疗效迅速而完全。因灭酸类药物同时具有PG拮抗剂特性，可在PG受体部位直接阻断。
 
第五节  更年期综合征
   
一、概念
    更年期是指妇女从性成熟期逐渐进入老年期的过渡时期，包括绝经前期、绝经期及绝经后期。绝经系指月经完全停止1年以上。目前，生理性绝经年龄有延后倾向，我国城市妇女的平均绝经年龄为49．5岁，农村妇女为47．5岁。更年期妇女约l／3能通过神经内分泌的自我调节达到新的平衡而无自觉症状，2／3妇女则可出现一系列性激素减少所致的症状，称为更年期综合征。
    除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射线破坏，可导致人工绝经。继之也可发生更年期综合征。
    
二、内分泌变化
    更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止排卵，雌激素分泌减少，而促性腺激素分泌增多，但FSH／LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但仍分泌雄激素；促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH／LH>1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性腺激素也略下降。
    
三、临床表现
    更年期综合征的持续时间长短不定，一般2～5年，严重者可达10余年。
   (一)月经紊乱  绝经前70％妇女出现月经紊乱，多为月经周期不规则，持续时间及月经量不一，致生育力低下。
   (二)精神、神经症状
 1．潮热、出汗  为典型症状。面部和颈胸部皮肤阵阵发红，伴有烘热，继之出汗，持续时间短者数秒，长则数分钟，症状轻者每日发作数次，重者十余次或更多。
    2．精神过敏、情绪不稳定更年期妇女往往激动易怒、抑郁多疑，不能自我控制。
    (三)泌尿、生殖道的改变  外阴皮肤干皱，皮下脂肪变薄；阴道干燥，皱襞变平，弹性减退，致性交疼痛；子宫缩小，盆底松弛；乳房萎缩、下垂。尿道缩短，粘膜变薄，括约肌松弛，常有尿失禁；膀胱因粘膜变薄，易出现反复发作的膀胱炎。
    (四)心血管系统的变化  绝经后妇女冠心病发生率增高。
    (五)骨质疏松  绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变为疏松，其发生与雌激素下降有关。严重者导致骨折，桡骨远端、股骨颈、椎体等部位易发生。
    
四、治疗   
    (一)一般治疗  应进行心理治疗。必要时可选用适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定2．5～5mg。谷维素有助于调节自主神经功能，可服30～60mg／d。为预防骨质疏松，老年妇女应坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入含钙丰富食物，并补充钙剂，有条件者可注射降钙素。
    (二)雌激素替代治疗   
    1．适应证  主要包括因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、精神神经症状及骨质疏松等。
    2．禁忌证  严重肝病、胆汁淤积性疾病、深静脉血栓性疾病及雌激素依赖性肿瘤患者应视为禁忌。
    3．制剂的选择  原则上尽量选择天然雌激素，以雌三醇和雌二醇间歇给药最为安全有效。我国应用最多的是尼尔雌醇，为长效雌三醇。每半月服2mg，或每月服5mg，可有效地控制潮热、多汗、阴道干燥和尿路感染。由于其对子宫内膜作用弱，不引起子宫出血。
    4．剂量个体化以取最小有效量为佳。
 
第二十单元  子宫内膜异位症和子宫腺肌病
 
第一节  子宫内膜异位症
    
一、概念
    当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时，称子宫内膜异位症。虽然异位子宫内膜可生长在远离子宫的部位，但绝大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其临近器官的腹膜面，故临床上常称为盆腔子宫内膜异位症。
    
二、病理
    子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。
(一)卵巢  是子宫内膜异位症最多见部位，约80％患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50％。
 
【助理2006-2-055】—12．子宫内膜异位症最常见的发病部位是  （2006） 
  A．直肠
  B．膀胱
  C．卵巢
  D．输卵管
  E．阴道
答案：C
 
【执业2003-1-081】11?子宫内膜异位症病灶最多见的部位是?(2003)
A?卵巢?
B?输卵管?
C?子宫后壁下段?
D?直肠子宫陷凹?
E?宫骶韧带?
答案：A?(2003)
 
【执业】?5?最常见的子宫内膜异位症病灶部位在(2004)
A?子宫肌层             ?
B?卵巢                  ?
C?宫颈?
D?直肠子宫陷凹         ?
E?宫骶韧带?
答案：B?(2003,2004)   
 
病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或小泡，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘稠状陈旧血，状似巧克力液体，故称为卵巢巧克力囊肿，直径多为5～6cm，但最大者直径可达25cm。由于经期时囊内出血增多，囊腔内压力增高，囊壁出现小裂隙并有极少量血液渗漏，引起的腹膜局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，手术时可流出粘稠的暗褐色陈旧血液。这样的卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。
 
【助理2000-2-056】—9?不属于炎症的疾病是（2000）
  A．股白肿
  B．卵巢巧克力囊肿 
  C．输卵管积水    
D．输卵管结核
  E．盆腔脓肿
答案：B
 
    (二)宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段  因处于盆腔后部较低或最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，也是内膜异位症的好发部位。早期宫骶韧带、直肠子宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，严重者直肠子宫陷凹内的异位内膜向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，并向阴道后穹窿或直肠腔凸出，但极少穿透阴道或直肠粘膜层。
    (三)宫颈内膜异位  累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的粘膜或深部间质内。浅表者多系子宫内膜直接种植所致，在宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒，月经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能系直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，在宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。
    (四)输卵管  一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。
    若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，即使镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。
    
三、临床分期
    临床分期的目的是区分微型(1—5分)，轻型(6—15分)，中型(16—40分)和重型(40分以上)，也称I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。
   
四、临床表现
    (一)症状  约20％患者无明显不适。   
1．痛经和持续下腹痛  多随局部病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前l～2日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。
 
【助理2004-2-050】—5?子宫内膜异位症最主要的临床特点是（2003，2004）A.经期第1～2天出现腹痛?
B.两侧下腹剧烈疼痛    ?
C.经期腹痛伴发热?
D.经期腹痛伴肛门坠胀感 ?
E.继发性痛经、进行性加重 ?
答案：E
 
 
 
    2．月经失调  约l5％患者有经量增多或经期延长，少数出现经前点滴出血。
    3．不孕  不孕率可高达40％。重度子宫内膜异位症患者不育的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子排出、摄取和受精卵的运行有关。
    4．性交痛  一般表现为深部性交痛，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，且以月经来潮前性交痛更为明显。
    5．其他特殊症状  肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。
    除上述各种特殊症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。   
(二)体征  除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实的包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。
 
【助理】—6?女性，38岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是（2004）?
A盆腔结核?
B.宫颈癌?
C.慢性盆腔炎?
D子宫内膜异位症?
E.子宫肌瘤?
答案：D
 
 
(9～10题共用备选答案) （2005）?
A?盆腔恶性肿瘤?
B?急性盆腔炎?
C?慢性盆腔炎?
D?子宫内膜异位症?
E?生殖器结核?
【助理】—9?女性，24岁，月经后4天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛，双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是?
答案：B
【助理】—10?女性，29岁结婚，4年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是?
答案：D
 
 
(3～4题共用题干)?(2002)
28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。?
【执业2002-4-142】3?本例右侧附件区囊性肿物最可能是?
A?卵巢滤泡囊肿?
B?卵巢黄体囊肿?
C?卵巢内膜异位囊肿?
D?输卵管卵巢囊肿?
E?多囊卵巢综合征?
答案：C?(2002) （答案参见妇产科学第6版356页）。
【执业2002-4-143】4?为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是?
A?腹部X线摄片?
B?盆腔B型超声检查?
C?诊断性刮宫活组织检查?
D?子宫输卵管碘油造影?
E?腹腔镜检查?
答案：E?(2002)
 
 
【执业2001-4-107】7.女，30岁。继发不孕伴痛经2年。妇科检查：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，粘连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为?(2001)
A.慢性盆腔炎?
B.子宫内膜异位症?
C.卵巢癌?
D.子宫腺肌病?
E.盆腔瘀血症?
答案：B?(2001)     （答案参见妇产科学第6版357页）。
 
 
(30～31题共用备选答案)?
A．盆腔恶性肿瘤?
B．急性盆腔炎?
C．慢性盆腔炎?
D．子宫内膜异位症?
E．生殖器结核?
【执业】30．女性，24岁，月经后4天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛，双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是?
答案：B?
【执业】31．女性，29岁结婚，4年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是?
答案：D?
 
   
五、辅助诊断方法
    (一)B型超声检查  可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。B超显示卵巢内膜异位囊肿壁较厚，且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫粘连较紧。囊内容物可分为囊性、混合性或实性3类，以囊性最多见。由于囊中的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊o
    (二)CAl25值测定  子宫内膜异位症患者的血清卵巢癌相关抗原CAl25值可升高，且随期别增加阳性率亦上升。CAl25值的变化还可用以监测该病的疗效。CAl25值的升高主要见于卵巢浆液性囊腺癌。虽然卵巢癌的CAl25值远高于内膜异位患者，但两者间的升高值有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。
(三)腹腔镜检查  是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。
 
【助理2005-2-054】—7?子宫内膜异位症的确诊依据?（2005）
A?典型的病史?
B?B型超声检查?
C?血CA125升高?
D?病理组织学检查?
E?妇科检查?
答案：D
 
【执业2005-4-023】10．子宫内膜异位症临床分期的依据是(2005)
A．彩色超声多普勒检查?
B．典型病史及妇科检查?
C．宫腔镜检查?
D．腹腔镜检查?
E．血清CA125测定?
答案：D?(2005)
（答案参见妇产科学第6版358页）。
 
   
六、预防及治疗
  (一)预防   
   1．防止经血逆流。   
   2．避免手术操作引起的子宫内膜异位。
   3．药物避孕。
   (二)治疗   
   1．非手术治疗
   (1)随访观察：适用于病变轻微，无症状或症状轻微患者。一般可每数月随访一次。
  (2)性激素治疗：为主要非手术治疗法。
 
【助理1999-1-077】子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是（1999）?
A.镇静、止痛对症治疗         ?
B.调节月经周期    ?
C.减轻痛经程度?
D.促进排卵                   ?
E.抑制内膜增生?
答案：E
                                                          
 
    1)假孕疗法：即模拟类似妊娠的人工闭经称假孕疗法。每日口服18一甲基炔诺酮0．3mg和炔雌醇0．03mg，连续6～12个月。若出现突破性出血时，18一甲基炔诺酮可增至每13 0．6～0．9mg，炔雌醇可加量至每日0．06～0．09mg，症状缓解率为80％，妊娠率为20％～40％，副反应为恶心、呕吐重。
    2)高效孕激素疗法：每日安宫黄体酮20～30mg，连服6个月，或每两周肌注己酸孕酮250 mg，共3个月，随后每月肌注250mg，共3～6个月。如出现突破性出血，可临时每日加服己烯雌酚0．25mg。停药后月经多能恢复。
    3)假绝经疗法：达那唑具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗也称假绝经疗法。达那唑适用于轻度或中度子宫内膜异位症，其痛经明显或要求生育的患者。达那唑用法为每日口服400mg，从月经第一日开始，持续服药6个月。若用药后症状不缓解或不出现闭经，可加大至每日服药600mg以至800mg。药物副反应有体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等，其发生率低，停服达那唑4～6周月经恢复。因此时内膜仍不健全，应待月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。服药后受孕率为50％～70％。
    4)雄激素：一般采用小量甲基睾丸素5mg／d舌下含服，连续3～6个月。小剂量含服药物可缓解痛经，但不抑制排卵，故仍有受孕可能。发现停经后应立即停药，以免孕期服药导致女胎男性化。
    5)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH—a)：此疗法为“药物性卵巢切除”。
    GnRH—a乙酰胺喷雾剂为一次200～400ug，每日3次；皮下注射为GnRH—al00 ug每日 1次，均自月经第一日开始，连续治疗6个月。副作用为低雌激素引起的绝经期症状，停药后4—6周月经可恢复。用药后患者症状和体征均有明显改善，但受孕率提高不理想。
    6)18一甲基三烯炔诺酮：商品名为内美通，具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用，效果与达那唑相同。用法为每周2次，每次2．5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。副反应有阴道不规则流血、体重增加、潮热：因反应轻，一般均能耐受。停药后受孕率达60％。
    2．手术治疗  根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3类。
    (1)保留生育功能手术：适用于年轻有生育要求的妇女，特别是采用药物治疗无效者。手术范围为尽量切净或灼除内膜异位灶，但保留子宫及双侧、一侧或至少部分卵巢。
    (2)保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。应警惕少数患者在术后仍有复发。
(3)根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有内膜病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。在卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜灶，亦将逐渐自行萎缩退化以至消失。
 
【执业1999-4-029】1?子宫内膜异位症的治疗一般不用?
A?性激素治疗?
B?化疗?
C?手术加性激素治疗?
D?保留生育功能的手术?
E?根治性手术?
答案：B?
 
【执业2004-4-027】6?应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是(2004)
A?卵巢巧克力囊肿       ?
B?子宫直肠陷凹病灶      ?
C?膀胱的子宫内膜异位?
D?远处转移的子宫内膜   ?
E?子宫腺肌病?
答案：A?(2004)
 
【助理2004-2-098】—8?女性，28岁，已婚3年未孕， 月经规律，4～5／(28～30)天，量中，近2年痛经(+)，妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ度，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及8 cm×8 cm×6 cm囊性肿块，轻压痛。右侧附件(-)。B超检查：左侧卵巢囊肿。诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者宜选用的治疗方法是（2004）?
A高效孕激素周期疗法?
B.经期用消炎痛对症治疗?
C.假孕疗法?
D假绝经疗法?
E.行左侧巧克力囊肿剔除术?
答案：E
 
 
 (2～4题共用题干) （2002）?
28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。   ?
【助理2002-2-142】—2?本例右侧附件区囊性肿物最可能是?
A.卵巢滤泡囊肿            ?
B.卵巢黄体囊肿       ?
C.卵巢内膜异位囊肿?
D.输卵管卵巢囊肿          ?
E.多囊卵巢综合征?
答案：C
【助理2002-2-143】—3?为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是?
A.腹部X线摄片           ?
B.盆腔B型超声检查    ?
C.诊断性刮宫活组织检查?
D.子宫输卵管碘油造影     ?
E.腹腔镜检查?
答案：E
【助理2002-2-144】—4?确诊后的合理治疗方法应是   ?
A.囊肿剥出及病灶切除?
B.左侧附件切除          ?
C.双侧附件切除?
D.子宫次全切除及双附件切除  ?
E.子宫全切除及双附件切除?
答案：A
 
第二节  子宫腺肌病
    
一、概念
    子宫内膜侵入子宫肌层，称子宫腺肌病。它虽与子宫内膜异位症同为内膜异位引起的疾病，且常合并存在，但两者在组织发生学方面不同，临床表现亦有差异。
 
二、病理特征
子宫多呈均匀性增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。子宫内病灶一般为弥漫性生长，且以后壁居多，故后壁较前壁厚。剖开子宫壁可见其肌层明显增厚且硬，剖面无肌瘤时所见到的那种明显且规则的旋涡状结构，仅在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧血液。少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。
   
三、临床表现及诊断
约30％患者无任何临床症状。凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛显著时，应首先考虑为子宫腺肌病。B型超声检查可能在肌层中见到种植内膜所引起的不规则回声增强。
 
【执业2002-4-106】2?女，40岁，已婚，经产妇，月经期延长，量多，痛经明显，子宫孕50天大小，有压痛，双附件正常，最可能的诊断为(2002)
A?子宫肌瘤?
B?子宫肌腺病?
C?子宫肥大?
D?子宫内膜异位症?
E?早孕?
答案：B?(2002)           （答案参见妇产科学第6版357页）。
 
【执业2006-4-087】．女，35岁。5年前出现痛经并逐渐加重，经量较多。妇科检查子宫如60天妊娠大小，质韧，触痛明显，活动好，盆底无触痛结节。考虑诊断为
A．子宫肌瘤
B．子宫肉瘤
C．子宫内膜癌
D．子宫腺肌病
E．子宫内膜异位症
答案：Ｄ
 
四、治疗  
治疗应视患者症状和年龄而定。若在给予消炎痛或萘普生对症治疗后症状可缓解，或患者已近绝经期，可采用保守治疗。若患者长期有剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于年龄和卵巢有无病变。高效孕激素和假孕疗法对此病无效。
 
 
(8~9题共用题干)?
经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。?
【执业2000-4-142】8.痛经逐渐加重的原因，最可能的是?
A.功能性痛经?
B.子宫腺肌病?
C.子宫内膜结核?
D.子宫内膜癌?
E.子宫粘膜下肌瘤?
答案：B?
【执业2000-4-143】9.本例确诊后的处置应选择?
A.镇痛药物治疗?
B.雌激素治疗?
C.化学药物治疗?
D.手术治疗?
E.放射治疗?
答案：D?
 
 
(6～7题共用题干)?(2001)
40岁经产妇，近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。妇科检查：子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。?
【执业2001-4-135】6?痛经逐渐加重的原因最可能是?
A?功能性痛经?
B?子宫腺肌病?
C?子宫内膜结核?
D?子宫内膜癌?
E?子宫粘膜下肌瘤?
答案：B?(2001)
【执业2001-4-136】7?本例确诊后的处置应选择?
A?镇痛药物治疗?
B?性激素治疗?
C?化学药物治疗?
D?手术治疗?
E?放射治疗?
答案：D?(2001)   
第二十一单元  女性生殖器损伤性疾病
 
第一节  膀胱膨出与直肠膨出
   
一、病因及病理
    膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置亦起重要作用。分娩时，若上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及由于其紧连的阴道前壁上2／3段即可向下膨出，即为膀胱膨出。
    阴道分娩，特别是当第二产程延长时，直肠阴道间的筋膜以及耻骨尾骨肌纤维，长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋向阴道后壁凸出，即为直肠膨出。
   
二、临床表现
    轻者多无明显症状，重者感下坠、腰酸痛，自觉有块状物自阴道脱出，站立过久，下坠感更明显。当尿道膀胱后角变锐时，膀胱膨出同时伴有排尿困难，有尿潴留。当膀胱膨出伴有尿道膀胱后角小时，咳嗽、用力时有张力性尿失禁，尿液可溢出。直肠膨出时排便困难，有时需用手指压膨出的阴道后壁，才能排空大便。
    
三、诊断依据
   有明显的症状；阴道检查时阴道口松弛，有陈旧性会阴裂伤，阴道前壁或后壁有呈半球状块膨出；膀胱膨出时，于导尿时可在膨出物内触及导尿管；直肠膨出时，肛门检查指端可进入阴道凸出的盲袋内。
    四、预防和治疗
   (一)预防  应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产；宫口未开全时产妇不要用力或向下屏气；当宫口已开全及时行会阴切开，必要时手术助产结束分娩，以避免第二产程延长；若发生会阴撕裂，应立即修复；产后避免过早参加体力劳动，产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。
(二)治疗  无症状的轻度患者无需治疗，重者应行阴道前壁修补术，或行阴道后壁及会阴修补术。
 
第二节  子宫脱垂
    
一、概念
    子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。
    
二、临床分度
    共分3度：
    1度轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
    Ⅱ度  轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
 
【助理2004-2-055】—2?子宫脱垂Ⅰ度重型是指（2004）?
A.宫颈达坐骨棘水平  ?
B.宫颈达处女膜缘   ?
C.宫颈距处女膜缘＜3 cm?
D.宫颈距处女膜缘＜4 cm   ?
E.宫颈距处女膜缘＞4 cm?
答案：B
 
【执业2000-4-115】1?子宫脱垂患者，宫颈及部分宫体脱出阴道口，应属?
A?Ⅰ度轻?
B?Ⅰ度重?
C?Ⅱ度轻?
D?Ⅱ度重?
E?Ⅲ度?
答案：D           （答案参见妇产科学第6版374页）。?
 
   
三、病因
(一)分娩损伤和产褥早期体力劳动为子宫脱垂最主要的发病原因。  
 
【助理】—1?子宫脱垂的主要原因是（2004）  ?
A.营养不良       ?
B.手术损伤   ?
C.分娩损伤?
D.慢性疾病   ?
E.过度负重?
答案：C   
 
    (二)长期腹压增加  长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，直接作用于子宫，迫使其向下移位。
    (三)盆底组织先天发育不良或退行性变  子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良所致。老年妇女盆底组织萎缩退化，亦可继发子宫脱垂。
  
四、临床表现
    1度患者多无明显不适。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部酸痛和下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便时，阴道口有块物脱出，经平卧休息，块物可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块物亦不再自行回缩，常需用手推才能还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道粘膜高度水肿，即使用手协助亦难以回纳。由于外阴部有块物脱出，患者行动极为不便，且可因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出现流血。当溃疡继发感染时，则有脓血分泌物渗出。重度子宫脱垂患者多伴有重度膀胱膨出，故易有尿潴留；若同时有尿道膨出，还可发生张力性尿失禁。
   
五、诊断及鉴别诊断
    根据病史和检查不难确诊。妇科检查时应首先判断子宫脱垂的情况而予以分度，并同时了解阴道前、后壁膨出及会阴撕裂的程度。此外，还应判断有无张力性尿失禁。嘱患者不解小便，取截石位，咳嗽后观察有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用示、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若不复见尿液溢出，则表示患者有张力性尿失禁。
    子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：①膀胱膨出；②阴道壁囊肿；③子宫内翻；④子宫粘膜下肌瘤；⑤宫颈肌瘤。
   
六、预防和治疗
    (一)预防  严密观察产程，提高助产技术，避免滞产和第二产程延长，对头盆不称者应及早行剖宫产终止妊娠；禁止产妇在产后参加重体力劳动，更是预防子宫脱垂的关键措施。此外，应积极治疗慢性咳嗽、便秘和盆腔内包块等疾病。
    (二)治疗  治疗应以安全、有效和简单为原则。
    1．支持疗法  加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，凡有慢性咳嗽和盆腔包块者，应积极治疗。中药补中益气汤有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。
    2．采用子宫托  子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，常用的有喇叭型和环型两种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁膨出者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用。
    3．手术治疗  凡Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂或有症状的壁胱膨出、直肠膨出患者以及非手术治疗无效者，均可根据患者年龄、生育要求及全身健康情况,选择下列各种不同手术。
    (1)阴道前后壁修补术：适用于l、Ⅱ度子宫脱垂伴明显阴道前、后壁膨出但宫颈延长不明显者。   
(2)阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术，适用于年龄较轻、宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。
【执业2002-4-109】2?37岁妇女，因阴部有块物脱出就诊。妇科检查见部分宫体与宫颈外露于阴道口，宫颈较长。本例恰当处理应是?(2002)
A?阴道前后壁术?
B? Manchester术?
C?阴道纵隔形成术?
D?阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术?
E?经腹子宫全切除术?
答案：B?(2002)            解析：（答案参见妇产科学第6版375页）。
【执业2001-4-109】3.女，39岁。子宫Ⅱ度脱垂伴阴道前后壁轻度膨出，张力性尿失禁。妇检：宫颈长约6 cm，子宫后位，正常大小，附件未扪及块物，要求手术治疗。首选手术应是?(2001)
A.阴道前后壁修补术?
B.子宫切除+阴道前后壁修补术?
C.曼氏手术?
D.阴道纵隔形成术?
E.子宫悬吊术?
答案：C?(2001)
  (3)阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂，且年龄较大、无需考虑生育功能的患者。但在将子宫切除后，应将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和圆韧带残端分别相互贯穿缝合，以加强盆底的支托功能。
    (4)阴道纵隔形成术：又称Le—Fort手术，系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，仅适用于丈夫已故、年老体弱不能耐受较大手术且子宫无恶变可疑者。
★本单元总结：每年出题1道，子宫脱垂的分度和治疗是重点。
第二十二单元  不孕症
一、分类
    婚后l年初孕率为87．7％，婚后2年初孕率为94．6％。婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者称原发不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称为绝对不孕；夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。
   
二、病因
    造成女性不孕的原因有：①因卵巢病变，下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，全身性疾病(如重度营养不良)所致的不排卵；②输卵管炎症致输卵管阻塞；③子宫内膜结核等子宫因素；④阴道炎、瘢痕狭窄、横膈等阴道因素；⑤宫颈口狭窄等宫颈因素；⑥免疫因素。
   
三、检查与诊断
    (一)男方检查  询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液量为2～6ml，一般为3～4ml，pH为7．5～7．8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数>6000万／ml，活动数>60％，异常精子<20％者被认为有正常生育能力。若精子数为2000万～6000万／ml，则生育力差；若少于2000万／ml，则生育力极差。
    (二)女方检查   
1．询问病史  结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无结核病、内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。    
2．体格检查  注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。X线胸片排除肺结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测定排除垂体病变，测定尿l7酮、l7羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。
    3．女性不孕的特殊检查
    (1)卵巢功能检查：方法有测定基础体温；检查阴道脱落细胞及宫颈粘液；月经期前子宫内膜活组织检查；垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。
 
 【执业2000-4-113】6?29岁妇女，结婚3年不孕。基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是
A?量少粘稠?
B?量少稀薄?
C?量多粘稠?
D?量多稀薄?
E?量极少，不易取出    ?
答案：D?
【执业1999-4-004】1?月经周期为28天的妇女，要取子宫内膜活检测定是否有排卵，最好在周期的第?
A?7～9天?
B?11～12天?
C?13～15天?
D?17～19天?
E?26～27天?
答案：E          （答案参见妇产科学第6版21页）。
【执业2006-4-084】._女，34岁。月经量进行性减少，现闭经半年，泌乳3个月，首选检查项目应是   
  A．孕激素试验
B．血HCG测定
C．血PRL测定 
D．性激素测定
  E．诊断性刮宫
答案：C?   （答案参见妇产科学第6版339页）。
 (2)输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B超下输卵管通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度输卵管粘连，有一定的治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。
    (3)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经检查均未发现异常时行此试验。应选择在预测的排卵期进行，即通过基础体温或末次月经来推算。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时内接受检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有活动精子证明性交成功。然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞，不适合于作此试验，需经治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。
    (4)宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，于玻片上先放l滴新鲜精液，再取宫颈粘液l滴放在精液旁边，相距2～3mm，轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜下观察精子穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行．表示精子活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗精子抗体。   
    (5)腹腔镜检查：适于上述检查均正常者，仍未受孕。
    (6)子宫镜检查：了解宫腔内情况。
四、治疗
    引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；戒烟、不酗酒；积极治疗内科疾病；掌握性知识、学会预测排卵，选择适当日期性交，均可增加受孕机会(排卵前2～3日或排卵后24小时内)。性交次数亦应适度，不能过频或过稀。
    (一)治疗器质性疾病  若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行子宫颈管扩张。
    (二)诱发排卵   
    1．克罗米芬  为首选促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。于月经周期第5日起，每日口服50mg(最大剂量达200mg)，连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达80％，但受孕率为30％～40％，这可能与其抗雌激素作用有关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。
   2．促性腺激素
  (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)：具有类似黄体成生激素(LH)作用，常与克罗米芬合用，即于克罗米芬停药后7日加用HCG 2000～5000U，1次肌注。
    (2)绝经期促性腺激素(HMG)：含有FSH、LH两种激素各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注HMG l支共7日。用药过程需观察宫颈粘液，测血雌激素水平及用B型超声监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24～36小时，加用HCG5000～10000U肌注，促进排卵及黄体形成。
    (3)黄体生成激素释放激素．(LHRH)：适用于下丘脑性无排卵，采用微泵脉冲式静脉注射，也可皮下注射，脉冲间隔为90～120分钟。所用剂量有：小剂量l～5ug／脉冲效果最佳(排卵率为91．4％，妊娠率为85．8％)；犬剂量l0～29ug／脉冲(排卵率为93．8％，妊娠率为40．6％)。用药l7～20日。
    3．溴隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量(1．25mg)开始，每日2次，若无反应，1周后改为2．5mg，每日2次。一般连续用药3～4周时垂体催乳激素降至正常，多可排卵(排卵率为75％～80％，妊娠率为60％)。
    (三)促进或补充黄体分泌功能  于月经周期第15日开始，每日肌注HCG l000～2000U，或于月经周期第20日开始，每日肌注黄体酮l0～20mg，连用5日。
(1～2题共用题干) （2000）?
女性，28岁，结婚3年未孕，月经规律，妇科检查：子宫正常，双侧附件正常。男方精液检查正常。?
【助理2000-2-162】—1?本例应首先进行?
A.阴道脱落细胞学检查       ?
B.输卵管通畅检查       ?
C.宫颈粘液结晶
D.子宫内膜病理检查         ?
E.子宫输卵管造影?
答案：B
【助理2000-2-163】—2?如最终诊断为黄体发育不良，导致不孕最恰当的内分泌治疗是?
A.雌激素治疗               ?
B.排卵后黄体酮治疗     ?
C.人工周期?
D.少量肾上腺皮质激素       ?
E.口服溴隐亭?
答案：B
(四)改善宫颈粘液  于月经周期第5日开始，己烯雌酚0．1～0．2mg，每日1次口服，连用l0日，使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。
(五)输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
    1．口服活血化瘀中药  同时进行超短波、透热、离子透入以促进局部血循环，消除水肿，缓解组织粘连。
    2．输卵管内注射药液  用地塞米松磷酸钠注射液5mg、庆大霉素40mg(4万U)，加于20ml生理盐水中，在20kPa(150mmHg)压力下，以每分钟lml速度缓慢注入，有减轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连的目的。于月经干净后2～3日开始，每周2次，直到排卵期前。可连用2～3个周期。但有输卵管间质部炎症及阻塞者不宜应用。
    3．输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术  适用于输卵管已阻塞者，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。
    (六)人工授精  指用人工方法将精液注入女性生殖道(宫颈管内或子宫腔内)，使女性得以妊娠的一种方法。根据所选用的精液来源不同．分为丈夫精液人工授精(AIH)和供精者精液人工授精(AID)。前者适用于男方患性功能障碍(阳痿、尿道下裂、性交后试验异常，经治疗仍无显效者)，女方宫颈管狭窄、宫颈粘液有抗精子抗体，精子不能穿过；后者适用于男方无精症、男方携有不良遗传因子(白化病、家族性黑蒙性痴呆等)；女方Rh阴性男方Rh阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性精液行人工授精。
    (七)体外授精与胚泡移植  即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一段时间与精子受精后，发育成8～l6个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内使其着床发育成胎儿：主要适用于输卵管性不孕，如输卵管阻塞严重不宜作成形术或输卵管切除术后。
    (八)配子输卵管内移植  适用于输卵管正常的患者，即经手术实现，将培养液中的卵子与经过处理的精液一起注人双侧输卵管内。此外与体外受精、胚泡移植的不同处，是无需实验室培养阶段，其他操作过程基本相同。
(九)宫腔配子移植  适用于输卵管异常的患者，即将成熟卵子及洗涤优选精子送入宫腔内，直接将配子移至子宫腔内使之受精、着床。 
★本单元总结：每年不一定出题，重点在不孕症的病因。
 第二十三单元  计划生育
 
第一节  药物避孕
一、适应证和禁忌证
    1．适应证  生育年龄的健康妇女均可用。
    2．禁忌证  有肝、肾疾病者及哺乳期禁用，心脏病、高血压、血栓病、血液病、肿瘤、糖尿病者不用。月经稀发、子宫内膜萎缩者不用。
   
二、常用剂型及用法
(一)复方短效口服避孕药  由雌激素和孕激素配伍而成，它在各类避孕药物中问世最早且应用最广泛。只要按规定服用且无漏服，避孕成功率按国际妇女年计算可达99．95％。
【助理2003-1-025】—13?短效口服避孕药含（2003）?
A.雌激素                ?
B.孕激素          ?
C.雌激素+雄性激素?
D孕激素 + 雄性激素     ?
E.雌激素 + 孕激素?
答案：E
【执业2003-1-216】19?短效口服避孕药含?(2003)
A?雌激素?
B?孕激素?
C?雌激素+雄性激素?
D?孕激素+雄性激素?
E?雌激素+孕激素?             
答案：E?(2003)      （答案参见妇产科学第6版391页）
1．作用机制  ①抑制排卵；②改变宫颈粘液性状；③改变子宫内膜形态与功能。
 
【助理】—1?药物避孕的机理不包括（2000）?
A.抑制排卵  ?
B.增加宫颈粘液粘稠度  ?
C.使内膜增生不良?
D.抑制精子获能  ?
E.阻止精子与卵子结合?
答案：D
 
【执业2001-4-032】8.关于短效口服避孕药作用机制，不正确的是?(2001)
A.抑制排卵?
B.改变宫颈粘液性状?
C.影响精子获能?
D.抑制子宫内膜增殖变化?
E.使子宫内膜分泌不良?
答案：C?(2001)  （答案参见妇产科学第6版391页）
【执业1999-4-032】3?短效口服避孕药的主要避孕原理是?
A? 加速孕卵在输卵管内运行速度，使与子宫内膜的发育不同步
B? 雌激素使宫颈粘液量多、粘稠度增加，不利于精子运行
C?抑制排卵?
D? 影响下丘脑释放GnRH，促进FSH和LH的分泌变薄
E?孕激素量少，使子宫内膜变薄?
答案：C?（答案参见妇产科学第6版391页）
    2．适应证  生育年龄的健康妇女均可用。
3．禁忌证  ①严重心血管疾病；②急、慢性肝炎或肾炎；③血液病或血栓性疾病；④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者；⑤恶性肿瘤、癌前期病变、子宫或乳房肿块患者；⑥哺乳期不宜服用，因避孕药抑制乳汁分泌，并使其蛋白质，脂肪含量下降；⑦产后未满半年或月经未来潮者；⑧月经稀少或年龄>45岁者；⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用，以免卵巢功能早衰；⑩精神病人，生活不能自理者。
【助理2005-2-063】—7 短效口服避孕药禁忌证不包括（2005）?
A?慢性肝炎?
B?哺乳期?
C?月经稀少?
D?血栓性疾病?
E?宫颈糜烂?
答案：E   
4．用法及注意事项  3种复方短效避孕药任选一种，均用低剂量，服法相同。自月经周期第5日开始，每晚l片，连服22日，不能间断，若漏服可于次晨补服l片。一般在停药后2～3日发生撤药出血，犹如月经来潮。若停药7日尚无经潮，则当晚开始第2周期药物。若再次无月经出现，宜停药检查原因，酌情处理。 
【助理2005-2-050】—2?复方短效口服避孕药的服用时间，正确的是（2005）?
A.从月经第1天开始服用?
B.从月经第5天开始服用?
C.从月经干净第5天开始服用?
D.从月经周期第7天开始服用?
E.从月经周期第10天开始服用?
答案：B
 
    5．药物副反应   
    (1)类早孕反应：雌激素可刺激胃粘膜引起头晕、乏力、食欲不振以至恶心呕吐。轻症不需处理，历时数日可以减轻或消失。较重者坚持1～3个周期后方可消失，可服维生素 B620mg、维生素C lOOmg及山莨菪碱lOmg，每日3次，连续l周。
    (2)月经影响：服药时抑制了内源性激素分泌，甾体避孕药替代性对子宫内膜发生作用。一般服药后月经变规则，经期缩短，经血量减少，痛经减轻或消失。若用药后出现闭经，反映避孕药对下丘脑一垂体轴抑制过度，应停避孕药改用雌激素替代治疗或加用促排卵药物，仍无效者应进一步检查闭经原因。
 
【助理2003-1-068】—19? 口服避孕药后不规则出血，正确的处理方法是?（2003）
A?加服少量雌激素?
B?需立即停药?
C?加服少量孕激素?
D?加服少量雄性激素?
E?加倍服药?
答案：A
【助理2005-2-05】—3?服用短效避孕药在前半周期出现阴道不规则流血，正确处理应选择（2005）?
A.停药?
B.用止血药?
C.减少避孕药量?
D.加服避孕药?
E.加服炔雌醇?
答案：E
【执业2003-1-260】20?口服避孕药后不规则出血，正确的处理方法是?(2003)
A?加服少量雌激素?
B?需立即停药?
C?加服少量孕激素?
D?加服少量雄性激素?
E?加倍服药?
答案：无明确答案。(2003)
 
(3)体重增加：可因雌激素成分使水钠潴留所致。     
(4)色素沉着：少数妇女的颜面部皮肤出现淡褐色色素沉着如妊娠期所见，停药后不一定都能自然消退。
 (5)其他影响：长期服避孕药在停药6个月后妊娠者，随访胎儿无异常发现，遗传学检查无致畸证据，为避免避孕药影响，以停药6个月后再受孕为妥。复方短效避孕药致细胞突变作用微弱，对诱发宫颈癌是否有潜在影响尚待研究，但长期服避孕药并不增加乳癌发病率，且对预防子宫内膜癌、卵巢癌具有一定的保护作用。
【执业2002-4-073】14?复方短效口服避孕药的副反应，正确的是?(2002)
A? 能引起经血量增多，不适用于经量偏多的妇女
B?孕激素引起宫颈粘液量增多致白带增多    ?
C?体重减轻系因食欲不佳、进食少?
D?孕激素刺激胃粘膜致类早孕反应?
E?能使水钠潴留?
答案：E?(2002)          （答案参见妇产科学第6版391页）。
【执业2005-4-050】33．口服避孕药副反应不包括(2005)
A．短期闭经?
B．体重增加?
C．卵巢肿瘤?
D．类早孕反应
E．色素沉着?
答案：C?(2005)       （答案参见妇产科学第6版393页）。   
(二)三相短效口服避孕药  国内生产的三相片由炔雌醇(EE)和左旋18甲基炔诺酮(LNG)组成。与单相片比较，雌激素剂量变化不大，孕激素服药周期总量减少30％～40％。三相片模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将l个周期服药日数分成3个阶段：①第一相：1～6片，浅黄色；⑧第二相：7～11片，白色；②第三相：l2～21片，棕色。第一周期从月经周期第1日开始服用，第二周期后改为第3日开始。若停药7日无撤药出血，则自停药第8日开始服下周期避孕药。
    (三)长效口服避孕药
    1．机制  由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成。利用长效雌激素炔雌醇环戊醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放起长效避孕作用。
    2．制剂  制剂有数种。
    3．用法  最好采用在月经来潮第5日服第1片，第10日服第2片。以后按第1次服药日期每月服1片。
    4．副反应及其处理  副反应及其临床表现类似短效避孕药，处理方法也相同。
    长效避孕药停药时，应在月经周期第5日开始服用短效避孕药3个月，作为停用长效雌激素的过渡。因为此时体内往往还有雌激素蓄积，可能有2～3个月发生月经失调。
    (四)长效避孕针  目前供应的有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类。单纯孕激素类优点是不含雌激素，可用于哺乳期避孕，但易并发月经紊乱，故主要应用雌、孕激素混合类。肌注1次可避孕1个月，有效率达98％。
    1．适应证与禁忌证  与复方短效避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。
    2．用法  第一个月于月经周期第5日和第l2日各肌注l支，以后在每次月经周期第1O～12日肌注1支。一般于注射后l2～16日月经来潮。
    3．副反应及其处理  用药的头3个月可能发生月经周期不规则或经量多，可对症用止血药，也可用雌激素或短效避孕药调整。
    (五)速效避孕药(探亲避孕药)  这类药物为甾体化合物，除双炔失碳酯外均为孕激素类制剂或雌、孕激素复合制剂。服用时间不受经期限制，适用于短期探亲夫妇。
    1．机制  主要是改变子宫内膜的形态与功能，不利于受精卵着床。宫颈粘液变粘稠，不利于精子穿透。月经周期前半期服药也有抗排卵作用。
    2．用法
    (1)炔诺酮：每片5mg。若探亲时间在14日以内，于房事当晚及以后每晚口服l片；若已服l4天而探亲期未满，可改用1号或2号短效避孕药至探亲完。避孕率达99．7％。停药后月经一般7日内来潮，经量基本不变。
    (2)18甲基炔诺酮：房事前1～2日开始应用，服法同炔诺酮。
    (3)甲地孕酮：房事前8小时服1片，当晚再服l片，以后每晚服l片，直到探亲结束次晨加服l片。避孕率为99．7％。
    (4)事后探亲片：即53号避孕药。为带弱雌激素活性的失碳化合物。性交后立即服l片，次晨加服l片，服药时间不受月经周期限制， 也不需连续服药，但副反应发生率较高，现多用于意外性生活的紧急补救措施。  
(5)甲醚抗孕丸：探亲当日中午含服l丸，以后在每次性交后服l丸。避孕率为99．6％。
【执业2004-4-095】25?女性，28岁，已婚，生育1子两地分居，丈夫最近将回家探亲，拟服用探亲片(甲地孕酮)，正确的服药方法是?(2004)
A? 月经来潮第5天服1片，12天后再服1片?
B? 月经周期第5天开始，每晚1片，连服22天
C? 性交前8小时服1片，当晚再服1片，以后每晚1片，至探亲结束次晨加服1片 ?
D? 性交后即服1片，次晨加服1片?
E? 探亲当日中午含服1片，以后每次性交后服1片
答案：C?(2004)
第二节  工具避孕法
一、阴茎套
    此工具使用由男方掌握，必须在每次性交时使用，否则易避孕失败。阴茎套为筒状优质薄型乳胶制品，筒径有29、31、33、35mm4种，顶端呈小囊状，排精时精液潴留于小囊内，不能进入宫腔而达到避孕目的。排精后阴茎尚未软缩时，即捏住套口和阴茎一起取出。阴茎套具有防止性传播疾病的传染作用，故应用甚广。
二、宫内节育器
   (一)种类大致可分为两大类。
    1．惰性宫内节育器  由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。
    2．活性宫内节育器  其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，借以提高避孕效果。
    (1)带铜宫内节育器   
    1)带铜T形宫内节育器：是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜套，使放置时间延长至l5年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称TCu一200，其他型号尚有TCu一220、TCu一380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器。
2) 带铜V型宫内节育器(VCu—IUD)：是我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。
【执业2004-4-050】22?关于带铜V型宫内节育器，错误的是(2004)
A?是我国常用的宫内节育器之一   ?
B?其形状更接近宫腔形态?
C?带器妊娠率低                 ?
D?出血发生率低?
E?脱落率低?
答案：D?(2004)      （答案参见妇产科学第6版388页）。 
    (2)药物缓释宫内节育器或含孕激素，或含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂等，尚未推广。
(二)宫内节育器放置的适应证和注意事项  凡育龄妇女要求放置宫内节育器而无禁忌证者均可给予放置。禁忌证有：①月经过多过频；②生殖道急、慢性炎症；②生殖器官肿瘤；④子宫畸形；⑥宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑧严重全身性疾患。
【助理2000-2-062】—4不宜放置宫内节育器的是（2000）?
A.阴道炎治疗中?
B.月经干净后3～7天?
C.哺乳期已排除早孕?
D.剖宫产术后半年，月经已复潮?
E.人工流产术后?
答案：A
【助理2005-2-064】—8?放置宫内节育器适应证为（2005）?
A?月经过多?
B?宫颈内口松弛?
C?子宫脱垂?
D?剖宫产后半年?
E?生殖道炎症?
答案：D
【助理2006-2-063】—21．不是宫内节育器放置禁忌证的是(2006)
A．月经稀发   
B．生殖道急、慢性炎症
C．生殖器官肿瘤
D．宫颈内口松弛
E．子宫畸形
答案：A
1．放置时间  常规为月经干净后3～7日放置，人工流产后立即放置，脱落率及因症取出率低。产后一般在满3个月、剖宫产后半年放置。哺乳期放置应先排除早孕可能。
 2．节育器大小选择  T型节育器依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度在7cm以上者用28号，7cm以下用26号。
3.放置方法  外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送人宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。
 
    (三)副反应及并发症防治
    1．副反应
    (1)出血：可出现经量过多、经期延长或周期中点滴出血。月经过多者应补充铁剂，并选用氟灭酸0．2g，每日3次，共3～5日。止血环酸l～2g每口服3次，共3～5日。中药止血宁、云南白药。经治疗无效者，应将节育器取出，改用其他方法避孕。
    (2)腰酸、腹坠、节育器与宫腔大小或形态不符、位置下移引起子宫收缩所致。可使用解痉药。必要时更换节育器。
    2．并发症防治   
    (1)感染：术时消毒不严，术后短期内性交或盆浴均可引起上行感染。应予抗炎治疗，病情严重者，应及时取出IUD。
    (2)节育器嵌顿：节育器过大、放置时损伤宫壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。发现后应及时取出。
    (3)节育器异位  多由操作不当，戳穿子宫壁，将节育器放置于子宫外。一旦发生应及时手术取出，适宜绝育者可同时行输卵管结扎术。
(4)脱落或带器妊娠：节育器选择不当、位置下移、宫口过松、月经量多等易引起脱落或带器妊娠。IUD脱落确诊后，如要求再放，应选择合适型号或种类。带器妊娠应及时终止妊娠，取出IUD。
【执业2005-4-051】34．宫内节育器并发症不包括(2005)?
A．感染?
B．出血?
C．子宫穿孔?
D．腰酸?
E．闭经?
答案：E?(2005)   
    (四)节育器的取出
1．取器适应证  ①因副反应治疗无效或出现并发症者；②改用其他避孕措施或绝育者；③带器妊娠者；④计划再生育者；⑤放置期限已满要求更换者；⑥绝经1年者。
【助理2004-2-065】—17.宮内节育器取器适应证，错误的是（2004）
A．带器妊娠者                        
B．计划再生育者    
C．因副反应治疗无效或出现并发症者
D．放置期限已满要求更换者 　
 E．绝经2年者
答案：E
    2．取器时间  ①月经干净后3～7天；②持续阴道流血者，应服抗炎药物3天后再取出IUD；③带器妊娠可予人工流产手术同时取出IUD。
3．取器方法 取器前应通过宫颈口尾丝或B超、X线检查确定宫腔内是否有节育器及其类型。步骤：①消毒、铺巾、检查等与放置术同；②探查宫腔深度及方向、探查IUD位置；③有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出(不用探查宫腔)。无尾丝者，以取环钩钩住节育器牵引取出。取器困难者应在B超监护下操作。
第三节  其他避孕方法
一、安全期避孕
    由于精子和卵子排出后只能存活l～3天，因此排卵前后4～5日内为易孕期，其余时间不易受孕，视为安全期。采用在安全期内进行性生活而达到避孕目的，称为安全期避孕。因为排卵日期可受情绪、健康、外界环境等因素影响，还可发生额外排卵，所以安全期避孕不可靠，故不宜提倡。 
【执业1999-4-030】1?下列避孕方法中哪项最不可靠?
A?宫内节育器?
B?避孕套?
C?安全期避孕?
D?阴道隔膜?
E?短效避孕药?
答案：C?
二、阴道内局部用药
多为膏、膜、片或栓剂，置于阴道深部，在短时间内杀灭精子；或阻止精子进入子宫，从而达到避孕目的。
第四节  输卵管绝育术
输卵管绝育术是用手术方法阻断输卵管通道，使精子和卵子不能相遇，达到永久性不孕的目的。
 
【执业2004-4-051】23?输卵管绝育术的作用是?(2004)
A?抑制排卵             ?
B?杀灭精子              ?
C?阻止精子与卵子相遇?
D?降低宫颈粘液的粘稠度 ?
E?降低精子存活率?
答案：C?(2004)
一、适应症
1．夫妻双方已有子女不愿再生育。
2．因某些疾病，如心脏病、肾病、肝病及严重遗传疾病不宜生育。
 
【执业2003-1-41】21?42岁妇女，患慢性肾炎3年，半年前因早孕行药物流产，现要求避孕指导，本例最恰当的避孕措施应是(2003)?
A?安全期避孕?
B?口服短效避孕药?
C?皮下埋植避孕?
D?阴茎套避孕?
E?行输卵管结扎术?
答案：E?(2003)
二、禁忌证
  1．各种疾病急性期；如心力衰竭、严重高血压、肝炎急性期等
  2．身体虚弱不能耐受手术。
  3．急性生殖器炎症或有感染情况存在。
  4．神经官能症对手术有顾虑或恐惧。
 
【助理2002-2-056】—6 非妊娠期输卵管结扎最适宜的时间是（2002）?
A.月经干净后3～7天  ?
B.月经来潮前3～7天  ?
C.月经来潮3～7天
D.月经干净后8～10天  ?
E.月经干净后1～2天?
答案：A
 
【执业2002-4-072】6?最适于进行输卵管结扎术的时间是(2002)
A?月经来潮前3~4天?
B?足月产后4天?
C?难产后72天?
D?人流后3天?
E?月经后3~4天?
答案：E?(2002)          （答案参见妇产科学第6版396页）。
三、并发症的防治
   (一)感染  切口、盆腔、腹腔均可发生感染，重者可并发败血症性休克。多因术前未发现体内原有感染灶或术中未严格遵守无菌操作。发生感染应积极抗炎治疗。
    (二)出血与血肿  多因术中止血不彻底，可发生腹壁血肿或输卵管系膜血肿，亦有因结扎线松弛、滑脱引起腹腔内出血。术中应仔细结扎，关腹前认真检查，术后注意观察并及时处理。
    (三)脏器损伤及肠粘连  多因手术不熟练，损伤膀胱或肠管。发现损伤应立即修补。有时因反复多次寻找输卵管，损伤肠管浆膜或大网膜，导致创面发生粘连，要求手术熟练，避免肠粘连发生。
    (四)月经异常  术中伤及卵巢血管，使卵巢供血不足引起闭经或月经失调。手术时应注意勿损伤血管，月经异常者应进行治疗。
(五)绝育失败与输卵管妊娠  各种原因使输卵管保持部分通畅或重新形成管道，均可发生再孕(宫内孕或宫外孕)。应严格遵照操作规程。防止并发症发生。
【助理2005-2-065】—9?输卵管绝育术并发症不包括?（2005）
A?出血与血肿?
B?月经异常?
C?脏器损伤?
D?子宫内膜异位症    ?
E?肠粘连?
答案：B
第五节  人工流产
    因避孕失败而致的意外妊娠，可在孕早期人为地采取措施终止妊娠，以作为避孕失败的补救措施称人工流产，但不能直接用此作为节育方法。
一、人工流产术
    人工流产术是指在孕早期用人工方法终止妊娠的手术。
    (一)适应症 ①因避孕失败要求终止妊娠者；②因各种疾病不宜继续妊娠者。
    (二)禁忌证 ①各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术；②生殖器官急性炎症；③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正；④术前相隔4小时两次体温在37．5°C或以上者。
(三)种类 ①人工流产吸宫术：适用于孕10周内者；②人工流产钳刮术：适用于孕11～l4周时，因胎儿较大，需作钳刮及吸宫终止妊娠。   
【执业1999-4-031】2?妊娠60天时终止妊娠，最常用的方法是
A?钳刮术?
B?负压吸宫术?
C?静脉滴注催产素?            
D?利凡诺羊膜腔内注射?
E?药物流产?
答案：B（答案参见妇产科学第6版398页）。
【执业2000-4-30】7?人工流产吸宫术适用于?
A?妊娠11周?
B?急性生殖道炎症?
C?各种慢性疾病的急性期?
D?手术当天体温两次超过37.5℃?
E?妊娠剧吐?
答案：E?
   (四)近期并发症
    1．子宫穿孔  此因妊娠子宫柔软，尤其哺乳期妊娠子宫更软，剖宫产后妊娠子宫有瘢痕。子宫过度倾屈或有畸形等情况，施行人工流产时易致穿孔。如诊断为子宫穿孔，应停止手术，给予催产素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后，若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B超或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，则可等待1周后再清除宫腔内容物。发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查。
 
 
(137～138题共用题干)?(2005)
28岁女性，产后8个月，哺乳。厌食1周。妇科检查子宫软，如妊娠40天大小，人工流产术中，探针探宫腔深度14 cm，患者无明显腹痛，无阴道流血。?
【执业2005-4-137】137．应该考虑?
A．子宫肌瘤?
B．子宫肥大?
C．子宫后位?
D．子宫畸形?
E．子宫穿孔?
答案：E?(2005)
【执业2005-4-138】138．应采取的处理是?
A．继续操作吸宫?
B．请上级大夫再次探宫腔深度?
C．立即剖腹探查?
D．后穹窿穿刺确定有无内出血?
E．严密观察1周后再吸宫?
答案：E?(2005)      （答案参见妇产科学第6版400页）。
2．人工流产综合征  人工流产综合征指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐。其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经反射所致，并与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。术前宫颈管内放置地卡因栓剂可能预防其发生。一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0．5～lmg，可有效地控制。
【助理2002-2-057】—10?人工流产综合反应的主要发生原因是（2002）?
A.较长时间仰卧截石位  ?
B.精神过度紧张  ?
C.疼痛刺激?
D.吸宫后负压过大  ?
E.迷走神经兴奋?
答案：E
【助理2000-2-141】—5?女，25岁，初产妇，孕50天，行人工流产术，术中出现心率50次／分，BP 80／50 mmHg，面色苍白，呕吐，应考虑为（2000
A.子宫穿孔                 ?
B.腹腔内出血         ?
C.吸宫不全?
D.羊水栓塞                 ?
E.人工流产综合征?
答案：E
【助理2003-1-216】—14?24岁妇女，因妊娠8周行负压吸宫人工流产术。术中出现血压下降、心率过慢、面色苍白、出汗、胸闷，正确处置应是?（2003）
A.立即输液输血                ?
B.肌注肾上腺素 ?
C.静脉注射阿托品            ?
D.静脉滴注间羟胺    ?
E.终止手术，待病情好转再进行?
答案：C
【执业1999-4-115】4?女性，38岁。妊娠58天，在负压吸宫术中，感胸闷、头晕，脸色苍白。检查血压9.3／6.7 kPa(70／50 mmHg)，脉搏52次／分，应首先选用何种药物治疗?
A?安定静注?
B?阿托品静注?
C?度冷丁肌注?
D?苯巴比妥钠肌注?
E?氯丙嗪肌注?
答案：B?
【执业2000-4-117】10?29岁女性，人工流产术中突感胸闷、头晕、恶心。查体：面色苍白、大汗淋漓，血压70／50 mmHg，脉搏50次／分。此时应首先给予
A?输血补液?
B?阿托品静脉注射?
C?苯巴比妥钠肌注?
D?迅速消除宫腔内容物?
E?阿拉明静脉滴注?
答案：B
(31~32题共用题干)?(2001)
人工流产术出现血压下降、心率减慢、面色苍白?
【执业2001-4-144】31.应考虑诊断为?
A.人工流产综合征?
B.子宫穿孔?
C.栓塞?
D.漏吸?
E.吸宫不全?
答案：A?(2001)
【执业2001-4-145】32.处理方法应是?
A.输液?
B.肌注催产素?
C.立即剖腹探查?
D.静注阿托品?
E.不应停止操作?
答案：D?(2001)
(559～560题共用题干)?
22岁女性，停经49天，诊断为早期妊娠。在行人工流产负压吸宫术时，突然出现面色苍白、出汗、头晕、胸闷，体检发现：T36?6℃，血压80／50mmHg，心率56次／分。
【执业2003-1-55】559?最可能的诊断是(2003)?
A?漏吸?
B?人工流产综合反应?
C?子宫穿孔?
D?羊水栓塞?
E?仰卧位低血压综合征?
答案：B?
解析：本例为人工流产综合反应。停止手术后逐渐恢复。
【执业2003-1-56】560?最合适的处理是(2003)?
A?超声监护下继续人工流产?
B?改行钳刮术?
C?静脉注射阿托品0?5mg?
D?静观?
E?以上都不是?
答案：C?
?(17～18题共用题干)?(2002)
已婚妇女，停经50天诊为早孕，要求行负压吸宫术。术中出现恶心呕吐、出汗，查体面色苍白，血压70／50 mmHg，心率48次／分。?
【执业2002-4-149】17?本例最可能的诊断是?
A? HELLP综合征?
B? Turner综合征?
C? Sheehan综合征?
D?宫腔粘连综合征?
E?人工流产综合反应?
答案：E?(2002)
【执业2002-4-150】?18?本例的正确处理应是?
A?间断正压吸氧?
B?静脉注射止吐剂?
C?静脉注射阿托品?
D?静脉滴注抗生素?
E?静脉滴注升压药?
答案：C?(2002)
【执业2005-4-095】36．女性，27岁，停经40天，人工流产术中诉心慌、胸闷，面色苍白，测血压90／60mmHg，心率56次/分，考虑诊断为(2005)
A．子宫穿孔?
B．人工流产综合征?
C．吸宫不全?
D．漏吸?
E．羊水栓塞?
答案：B?(2005)
 (137～138题共用题干) 
女，24岁。停经45天，诊断为早期妊娠。在行负压吸宫术时，突然出现面色苍白、出汗、头晕、胸闷，体检血压80／50mmHg，心率40次／分
【执业2006-4-137】最可能的诊断是
A.漏吸
B.子宫穿孔
C.人工流产综合反应
D.羊水栓塞
E.仰卧位低血压综合征
答案：C
【执业2006-4-138】恰当的处理是
A．超声监护下继续人工流产操作
B.静脉注射阿托品0.5mg
C.改行钳刮术
D．肌内注射缩宫素20单位
 E.立刻行剖腹探榭
答案：B 
3．吸宫不全  为人工流产后常见并发症。主要是部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。子宫体过度屈曲或技术不熟练容易发生。术后流血超过l0日，血量过多，或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，B超检查有助于诊断。若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。
【助理2002-2-058】—11?人工流产术后10天仍有较多的阴道出血，首先考虑的诊断是（2002）
A.子宫穿孔  ?
B.子宫复旧不良?
C.吸宫不全    ?
D.子宫内膜炎  ?
E.宫颈裂伤?
答案：C 
【助理2006-2-065】—23.人工流产后10日，仍有较多阴道流血，应首先考虑的是（2006） 
  A．子宫复旧不良   
  B．吸宫不全
  C．子宫穿孔
  D．子宫内膜炎
  E．绒毛膜癌
答案：B
【助理2005】—15?25岁女性，孕50天行人工流产术后14天仍有阴道流血，妇科检查子宫如40天妊娠大小，附件正常，首先考虑（2005）?
A?子宫穿孔?
B?人工流产综合征?
C?吸宫不全?
D?异位妊娠?
E?术后感染?
答案：C
【执业2000-4-116】9?妊娠8周行吸宫术后半个月，阴道持续流血，量时多时少。妇科检查；宫口松，子宫如40天妊娠大小，较软，尿妊娠试验阳性，应考虑的诊断为?
A?绒毛膜癌?
B?侵蚀性葡萄胎?
C?子宫内膜炎?
D?吸宫不全?
E?子宫复旧不良?
答案：D?      ?（答案参见妇产科学第6版400页）。
(11～13题共用题干)?
24岁女性，停经58天，13天前行人工流产吸宫术。术后持续阴道流血。?
【执业2000-4-139】11?初步考虑的诊断是?
A?子宫穿孔?
B?吸宫不全?
C?子宫内膜炎?
D?子宫复旧不良?
E?漏吸?
答案：B?
【执业2000-4-140】12?为明确诊断，首先应选用的辅助检查方法是?
A?腹腔镜检查?
B?子宫镜检查?
C? B型超声检查?
D? HCG测定?
E?血常规检查?
答案：C?
【执业2000-4-141】13?确诊后首选的治疗措施是?
A?应用抗生素?
B?抗生素+宫缩剂?
C?抗生素+止血剂?
D?抗生素+清宫术    ?
E?宫缩剂+清宫术?
答案：D?
【执业2005-2-103】39．25岁女性，孕50天行人工流产术后14天仍有阴道流血，妇科检查子宫如40天妊娠大，附件正常，首先考虑?
A．子宫穿孔?
B．人工流产综合征?
C．吸宫不全?
D．异位妊娠?
E．术后感染?
答案：C?
【执业2006-4-051】．人工流产术后12日，仍有较多阴道流血，应首先考虑的是
  A．子宫穿孔
  B．子宫复旧不良
C．吸宫不全
D．子宫内膜炎
  E．子宫绒毛膜癌
答案：C 
【执业2001-4-116】29.妊娠9周行吸宫流产术时，出血量多，首要的处理是?(2001)
A.输液输血?
B.按摩子宫?
C.排空宫腔内容物?
D.静脉注射止血剂?
E.肌内注射止血剂?
答案：C?(2001)
    4．漏吸  确定为宫内妊娠，但术时未吸到胚胎及胎盘绒毛，往往因胎囊过小、子宫过度屈曲或子宫畸形造成。当吸出物过少，尤其未见胚囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，使能及时发现问题而解决。
5．术中出血  多发生于妊娠月份较大的钳刮术，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩张宫颈后，宫颈注射催产素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管较小或胶管过软时应及时更换。
    6．术后感染  开始时为子宫内膜炎，治疗不积极可扩散至子宫肌层、附件、腹膜，甚至发展为败血症，多因吸宫不全或流产后过早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不严或操作时缺乏无菌观念所致。其主要表现为体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规则流血，双合诊时子宫或附件区有压痛。治疗为卧床休息、支持疗法、积极应用抗生素。宫腔内残翻妊娠物者按感染性流产处理。
7．栓塞  目前应用的自动控制人工流产吸引器，因能自动制造负压和控制负压，故空气栓塞已被杜绝。羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术，宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开敢，为羊水进入创造了条件，此时应用催产素更可促使发生。孕早、中期时羊水含细胞等物极少，即使并发羊水栓塞，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。 
【助理2004-2-064】—16?关于人工流产术注意事项，错误的是（2004）?
A?仔细检查吸出物，测量出血量及吸出物容量，必要时送病理?
B.术时注意无菌操作，防止感染及子宫穿孔?
C.吸宫吸头进出宫颈管时应关闭负压?
D术后在观察室休息2小时?
E.术后2个月内禁盆浴及性生活?
?答案：E  
    (26～28题共用题干)?(2004)
已婚女性，28岁。停经55天，伴恶心呕吐。妇科检查：子宫增大约妊娠50天，双侧附件(-)。【执业2004-4-137】26?该病例首选辅助检查是?
A? B超                 ?
B?基础体温测定       ?
C?宫颈粘液检查?
D?血HCG检测          ?
E?黄体酮试验?
答案：A?(2004)
解析：已婚女性，有停经，伴恶心呕吐，首先要排除妊娠。故要查HCG。
【执业2004-4-138?】27?若确定为妊娠，应选择最佳的终止妊娠方法是?
A?药物流产?
B?人工流产吸宫术?
C?人工流产钳刮术?
D?乳酸依沙吖啶引产?
E?缩宫素静脉滴注?
答案：B?(2004)
解析：容易B超可确诊为宫内孕，人工流产吸宫术适用于孕10周内者。
【执业2004-4-138?】28.钳刮术中见黄色脂肪样组织，不恰当的处理是?
A.抗感染?
B.停止宫腔操作?
C.肌注子宫收缩剂?
D.立即行剖腹探查术?
E.住院观察，有内出血征象行剖腹探查术?
答案：D?
二、药物流产
优点是方法简便，不需宫内操作，故无创伤性。目前最常用的药物是米非司酮(RU486)和米索前列醇。
    RU486是一种合成激素，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。RU486对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。同时由于妊娠蜕膜坏死，释放内源性前列腺素(PG)，促进子宫收缩及宫颈软化。 
    通过临床研究已肯定药物流产采用RU486 25mg，每日口服2次，共3日，于第4日上午配伍米索前列醇0．6mg，一次服完。一般用于停经7周内孕妇，结果完全流产，率达90％～95％，且副反应轻，仅有恶心、呕吐、下腹痛和乏力，但其远期副反应尚需进一步观察。用药后应严密随访，若药物流产失败，宜及时手术终止，以免遗留受损的妊娠继续发展；有时引起不全流产，出血量多者需急诊刮宫。
   
三、利凡诺中期引产
    (一)适应症   
    1．妊娠l3～24周，要求中止妊娠而无禁证者。
    2．妊娠4个月以上的胎儿畸形或死胎等。
    3．因某种疾病不宜继续妊娠者。
   (二)禁忌证
    1．各种疾病急性期的患者。
    2．术前两次体温在37．5℃以上者。
    3．急性生殖道炎症，待治愈后方可行羊膜腔内注射，但不宜经阴道引产，以防上行性感染。
    4．妊娠期有反复阴道流血或近期内有阴道出血者。
    5．肝、肾疾病在活动期或功能明显障碍者。
四、计划生育措施的选择
避孕节育知情选择，医务工作者应根据每对夫妇的具体情况，指导育龄妇女选择最先适宜的避孕方法，以达到节育的目的。
   1．新婚夫妇新婚夫妇较年轻，避孕要求短期，可选择下述方法：①男用避孕套。偶有避孕套脱落或破裂，立即用紧急避孕法。②女用外用避孕药。一般暂不选用宫内节育器，不宜用口服避孕药。
    2．已有子女的夫妇  应坚持长期避孕，可选用下列方法：①适于新婚夫妇的各种方法。②宫内节育器，是首选方法。③长效避孕药(口服或注射)或皮下埋植法。一般暂不行绝育手术。
    3．有两个或多个子女的夫妇最好采取绝育措施。
    4．哺乳期妇女避孕方法可选用宫内节育器、避孕套。哺乳期的卵巢功能低下，多有闭经，子宫小而软，为不影响内分泌功能，不宜选用甾体激素避孕药。
    5．围绝经期妇女避孕方法  围绝经期妇女仍可能排卵，必须坚持避孕。可选用宫内节育器、避孕套或外用避孕药。45岁以后禁用口服避孕药或避孕针。
【助理2002-2-123 】—12?女，30岁，平时月经周期25～35天，经量多。检查：宫颈重度糜烂。最适合该妇女的避孕方法是?（2002）
A.安全期            ?
B.阴茎套                 ?
C.阴道隔膜?
D.宫内节育器        ?
E.口服短效避孕药?
答案：E
【助理2006-2-103】—24.女，35岁。患慢性肝炎4年，要求给予避孕指导。应选择的避孕措施是（2006）
A．安全期避孕
B．口服短效避孕药
C．长效避孕针
D．阴茎套避孕
E．皮下埋植避孕
答案：D
【执业2002-4-117】15?45岁妇女患Ⅱ度子宫脱垂伴阴道前后壁明显膨出。两个月前患乙型肝炎住院治疗50天，现来院咨询避孕方法，应选用(2002)
A?宫内节育器?
B?口服避孕药?
C?安全期避孕?
D?外用避孕药膜?
E?男用阴茎套?
答案：E?(2002)（答案参见妇产科学第6版388页）。
【助理2006-2-064】—22.新婚夫妇欲婚后半年要孩子，最恰当的避孕方法是（2006）   
  A．安全期避孕法
B．口服避孕药
C．放置宫内节育器
D．阴茎套
E．皮下埋植NorplantⅡ
答案：D
【执业2002-4-118】16?新婚夫妇拟半年后再考虑妊娠来院咨询，最适宜的避孕方法应是?(2002)
A?采用安全期避孕法?
B?选择男用避孕套避孕?
C?选择口服避孕药?
D?放置宫内节育器?
E?皮下埋置避孕药?
答案：B?(2002)（       答案参见妇产科学第6版392页）
【执业2004-4-094?】24?34岁经产妇。妇科检查：宫颈中度糜烂，宫颈口松弛，子宫后倾屈，双附件未扪及。宜选择的避孕方法是?(2004)
A?口服短期避孕药         ?
B?阴茎套               ?
C?安全期避孕?
D?宫内节育器             ?
E?体外排精?
答案：A?(2004)
【执业2001-4-117】30.剖宫产术后3个月哺乳期妇女最恰当的避孕方法应选择?(2001)
A.短效口服避孕药?
B.安全期避孕法?
C.宫内节育器?
D.皮下埋植法?
E.阴茎套避孕法?
答案：E?(2001)         （答案参见妇产科学第6版389页）。
【执业2005-4-094】35．女性，35岁，慢性肝炎病史3年，妇科检查宫颈糜烂Ⅲ°，子宫正常大小，要求避孕，应选择?(2005)
 A．长效避孕药?
 B．短效避孕药
 C．避孕套?
 D．宫内节育器?
 E．安全期避孕?
答案：C?(2005)
【执业2003-1-400】400?33岁经产妇，平时月经周期稍缩短，经量多，检查宫颈糜烂Ⅱ度，宫口松，最合适的避孕方法应是(2003)
A?安全期避孕?
B?阴茎套避孕?
C?阴道隔膜避孕?
D?宫内节育器避孕?
E?口服避孕药避孕?
答案：E?? 
【执业2006-4-050】．新婚夫妇欲婚后1年要孩子，最恰当的避孕方法是
  A．安全期避孕法
B．口服避孕药
C．放置宫内节育器
  D．皮下埋植NorplantII
  E．阴茎套
答案：E
【执业2006-4-094】.32岁经产妇，曾足月分娩2次。月经周期正常，经量中等。查阴道前后壁明显膨出，重度颗粒型宫颈糜烂，宫口松，子宫后倾，正常大，附件未见异常。患者要求避孕，最合适的避孕方法是
A．安全期避孕
B．阴茎套避孕
C．外用避孕药
D．宫内节育器
E．口服短效避孕药
答案：E
【执业2006-4-095】．女，38岁。患慢性肝炎7年，要求给予避孕指导。应选择的避孕措施是
A．安全期避孕
B．阴茎套避孕
C．口服短效避孕药 
D．长效避孕针
E．皮下埋植避孕
答案：B
 
★本单元总结：每年考题大概6道，人工流产术和药物避孕、计划生育是重点。

js762-冯艳

加油

董永明

感谢分享，辛苦了。

小月儿自强不息

感谢分享

hedongyan

太感谢了，辛苦啦！

Slam

非常感谢  辛苦了

1427099035

1

疯的季节

谢谢分享！！！

小月儿自强不息

感谢分享，学习了！

js762-冯艳

小月儿自强不息 发表于 2014-8-6 21:48
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