套筒冠义齿的适用范围和注意事项

漂亮小伙 · 发表于 2009-11-4 19:59

在国内应用圆锥型套筒冠义齿对各类病例进行修复治疗已达15年，临床取得了良好的远期效果。由于圆锥型套筒冠义齿适用范围广，一般固定义齿和可摘局部义齿的适用范围均可作为其适应证。尽管如此，目前临床医师对如何正确掌握其适用范围仍存在一些问题。特别是此类义齿制作工艺要求较高，费用较高，在选择该修复方法之前，医师应根据缺牙区情况，其牙牙周组织健康状况，患者对修复的具体要求，患者的经济承受能力等，综合分析，充分估计其远期疗效再作决定。
一、套筒冠义齿的适用范围
1．牙周病和牙周病伴牙列缺损的修复：牙周病和牙周病伴牙列缺损的病例，经牙周病综合治疗后，控制菌斑附着并防止牙周组织再破环吸收，是保证牙周病治疗远期疗效的关键之一。为防止牙周组织创伤，通常可采用可摘式牙周夹板和固定牙周夹板，以改变牙齿受力后的运动方式且分散力。但使用这两种牙周夹板时对菌斑的控制较困难。可摘式牙周夹板的卡环、连接体、辅助固位结构等不利于患者口腔的清洁，食物残渣容易附着。固定牙周夹板对牙列中工齿颊舌面形态影响不大，但对近远中邻面颈缘的清洁则比较困难，因此也难以控制牙周病的复发。圆锥型套筒冠固位体内冠为锥型，内冠金属表面高度抛光，牙齿之间的邻接面有较大间隙，易于清洗基牙并能观察到效果。因此，有利于患者保持口腔清洁，控制菌斑形成。同时，义齿在就位后固位体内外冠之间接触产生固位力，当义齿取出的瞬间固位力迅速丧失，对基牙不产生任何不利的外力。这与卡环固位体摘戴时对基牙形成的力有所不同，可防止基牙牙周组织的损伤。圆锥型套筒冠义齿就位后将基牙之间连接成整体，起到了牙周夹板的作用。当义齿受力时，修复前的单个牙运动变成基牙的整体运动，增加了基牙承受力的能力。而且，任何方向的外力作用于义齿上均能被迅速分散，起到保护基牙牙周组织健康的效果。因此，圆锥型套筒冠义齿在中度、重度牙周病或牙周病伴牙列缺损病例的修复治疗中，能起到控制牙周病复发的良好效果。临床上对于轻度牙周病例不宜采用套筒冠义齿夹板，只有中、重度牙周病患者为保留明显松动的患牙时，方适宜选择套筒冠义齿作为牙击夹板。
2．重建修复：口腔修复中需要重建的病例很多。如，对于面和切缘严重磨损，患者正中位时垂直高度降低，髁突在关节凹中的位置改变等因素引起颞下颌关节病，医师可予以过渡性垫治疗，经过观察确定疗效后即可采用可摘重建修复体和固定重建修复。牙列缺损长期未予修复，会引起缺牙区邻牙倾斜移位，对牙伸长，导致咬合运动障碍。在进行牙列缺损修复前，对伸长牙可行调整，对倾斜移位可予矫正，解除咬合干扰后再作修复治疗。牙列缺损余留牙个别呈反者，引起干扰；外伤或先天性以育不良引起上下列咬合关系不正确或部分开等，均可经矫正后再修复牙列缺损，以取得协调的关系。上述3类患者在修复治疗时均需重建符合患者自身生理条件的咬合关系。因此，这3类病例也可采用套筒冠义齿作为重建修复手段。圆锥型套筒冠义齿在重建中有其特殊效果。由于套筒冠义齿牙齿预备量较大，通过对基牙内冠的牙体制备和外冠的形态恢复以及人工牙的排列，比较容易重建咬合关系。同时，在过渡性治疗圆锥型套筒冠义齿重建的修复治疗期间，可以对临时套筒冠义齿的咬合关系不断进行调整，逐渐使颞下颌关节、及咀嚼肌三者之间达到协调，充分恢咀嚼效能。通常这阶段需观察3～6个月，在确定治疗效果后，通过圆锥型套筒冠义齿修复达到重建的目的。需要指出的是，以于上述病例，医师应综合临术检查分析与远期疗效预测，最终确定是采用套筒冠义齿修复，还是采用固定重建或可摘义齿重建。由于这3种方法都可行，因此应该在医师的建议下由患者最终选择治疗方案。
3．多数牙缺失、少数牙残存的牙列缺损修复：所谓“少数牙残存”一般指单颌牙列中仅余留1～5颗天然牙。对少数牙残存的牙列缺损病例，临床常设计黏膜支持式或混合支持式可摘局部义齿修复，选择余留牙为基牙起固位作用基牙与基托下组织共同承担力。这类义齿在行使功能时，往往会引起基牙的负荷过大；或者黏膜支持式可摘义齿基托下软组织受力时被压缩，进而出现基托下软硬组织的萎缩和吸收，义齿下沉，基牙形成早接触，增加基牙和余留牙的负担，造成牙周支持组织损伤。在一些情况下，义齿固位体的摘戴或卡抱产生的外力也能引起基牙的负荷增加。这些因素均会影响可摘局部义齿修复的效果。残存的少数牙，若有牙周支持组织炎症、牙槽骨明显吸收、龋病、邻牙向缺牙区倾斜、对牙缺牙区伸长、咬合关系不协调等问题，也都影响可摘局部义齿设计和修复的效果。对于此类病例，临床可采用覆盖义齿修复少数牙残留的牙列缺损。而圆锥型套筒冠义齿的固位体形式和设计理念与覆盖义齿略有区别。套筒冠义齿能减轻少数残存牙的负担，对牙周组织有生理性刺激，纠正因余留牙倾斜、伸长等原因引起的咬合关系不协调，起到保存余留牙的作用。圆锥型套筒冠义齿根据余留牙和牙槽骨的状况，在义齿设计时，能调整传递至基牙和基托下组织的力。对于少数牙残存列缺损，可增加基托面积，使基托下组织承担的力增加，从而减少基托的负荷，使其受力不超过能承受的范围。对于老年患者，特别是牙周组织丧失较多的患牙，可选用缓冲型圆锥型套筒冠固位体，使基牙承受的力减低至最小程度。通过对圆锥型套筒冠义齿支持组织所承受的力进行合理调节，使基牙特别是少数残存的牙齿和基托下组织均能受到生理性刺激，有利于残留少数牙的保护和牙列缺损修复后的远期疗效。
4．先天性牙列缺损的修复：口腔颌面部常见的先天性发育畸形为唇腭裂，此类患者常伴有上颌牙槽骨发育不良，前牙错畸形或咬合关系不良。经整复手术后唇腭裂虽然可得到修复，但错畸形仍存在，影响患者的面容美观和功能。临床也可采用圆锥型套筒义齿修复，使错畸形得到改善，达到较满意的美观效果。
此外，颌骨部分切除伴牙列缺损的修复亦可选择圆锥型套筒冠义齿。颌骨部分切除使牙列的完善性被破坏，术后缺损部修复可采用以卡环为固位体的赝复体，固位体安放常在单侧牙弓的少数基牙上。由于缺损部修复后无强有力支持，固位体易成为支点，影响余留牙的健康和修复后的咀嚼效能。对此类病例，可根据余留牙的数目与部位，设计时也采用圆锥型套筒冠固位体，降低因存在支点而形成的赝复体翘动和摆动，能有效地提高咀嚼效能。此外，临床也可采用颅颌种植修复，完成良好的赝复体。
除以上所述圆锥型套筒冠义齿的适用范围外，各种类型的牙列缺损在修复时也可采用套筒冠作为固位体或与其他固位体联合应用。
二、选择套筒冠义齿修复的注意事项
为了使套筒冠义齿修复在中重度牙周病伴牙列缺损、重建及少数牙残存的牙列缺损等病例中达到其良好的治疗效果，在确定修复方案时应注意以下问题。
1．牙周病患者未经牙周炎基础治疗，根据病情需要做但未做牙周手术治疗以及牙周炎症未得到控制者，不宜采用圆锥型套筒冠义齿修复。基在此阶段先采用套筒冠义齿进行夹板修复，然后再对牙周病进行治疗。当牙周炎症得到控制，牙龈组织炎症消退，牙龈退缩，牙根容易暴露。此时固位体颈缘下的牙体组织会影响修复后的美观效果。若牙周炎未作基础治疗，即使控制了牙周组织创伤，但也无法控制牙周组织的炎症复发。因此，对牙周病患者采用套筒冠义齿进行牙周夹板修复，必须遵循先对牙周病进行基础治疗，待牙周炎症得到控制后才能采用夹板修复的原则，以免影响治疗效果。
2．伸长、倾斜的牙齿在未作根管充填之前，不宜采用此项修复方法。套筒冠义齿基牙牙体预备量明显大于固定义齿，特别是多基牙的牙列修复，为取得共同就位道，修整牙体组织的量较大。因此，对于一部分病例，采用活髓基牙牙体制备可能无法达到圆锥型套筒冠固位体内冠的牙体制备要求，或虽然勉强符合牙体制备要求，但容易损伤牙髓组织。如果套筒冠义齿修复后出现牙髓组织炎症或根尖周围组织炎症，将会影响修复效果。
3．年轻恒牙的牙体硬组织较成年人的恒牙薄，其髓室和根管均较粗大，髓角相对较高，根尖孔大。一般不宜采用圆锥型套筒冠义齿修复其牙列缺损或错畸形。若必须采用该项修复方法，则应该去除牙髓行根管充填后，才能作为基牙。目前口腔修复方法已经很多，对此类病例可选择其他修复手段。应该遵循保护口腔软硬组织的原则，制定其适宜的修复牙列缺损方案。
4．牙体易患龋病的患者不能采用圆锥型套筒冠义齿修复牙列缺损。此类病例若采用套筒冠义齿修复，一般近期效果不会出现部题，但随着修复体使用时间的延长，基牙内冠牙体组织易产生龋损，引起内冠脱落或折断。此时阍地会丧失基牙，由于基牙数的逐渐减少而造成修复失败。
虽然套筒冠义齿修复方法在临床治疗中，特别是中、重度牙周病患者的修复冶疗中已取得良好的效果，但仍应严格掌握其适应证。该项修复方法对牙体预备量要求高，治疗费用也较高。若临床医师对其适用范围掌握不当，治疗计划安排不够周密，致使修复体制作未能达到要求的精度，牙列缺损修复后未达到预期良好的效果，则容易产生医患矛盾。因此，我们在采用该项修复方法时，应熟练掌握套筒冠义齿修复的理论知识及其临床操作技能和修复体制作工艺。只有这样，才能取得套筒冠义齿的预期修复效果。