执业医师考试病例分析初步诊断做题技巧

路文广 · 发表于 2018-5-30 15:25

本帖最后由路文广于 2018-5-31 18:29 编辑

我们知道，病例分析的初步诊断是非常重要的。如何把诊断做对呢？

一、病例分析题干的结构：
无论拿到什么题目，都有主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查。我们把题目看作是议论文的话，那么主诉相当于题目，现病史、既往史、体格检查、辅助检查相当于论点，初步诊断相当于结论。
二、分类及做题方法：
（一）根据主诉、现病史将其主诊断做对，再看查体、辅助检查讲初步诊断补充完整。
例题：

主诉：男性，65岁，咳嗽、间断痰中带血3个月。

现病史：患者3个月前无诱因出现咳嗽，呈刺激性干咳，少量白痰，偶有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难等。自行口服“头孢”及止咳糖浆等药物，症状无明显改善。发病以来饮食、睡眠可，体重变化不明显，大小便正常。既往无呼吸道慢性疾病史，吸烟史30余年，平均每日1包，否认药物过敏史，否认家族遗传史。

查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神清，口唇无发绀，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，未闻及干、湿啰音。腹部平软，肝脾肋下未及。杵状指（+）。

辅助检查：胸部X线片示：右肺门上方可见直径约4cm的团块状阴影。

分析：
1、主诉:男性+痰中带血，根据诊断公式，我们知道是呼吸系统疾病，而呼吸系统疾病中有4大咯血病：肺癌、肺结核、肺栓塞、支气管扩张。但是我们不知道是什么病。这时候看辅助检查。

2、现病史：刺激性干咳+抗生素无效+吸烟=肺癌。而且不用看辅助检查就知道是中央型肺癌
3、查体、辅助检查，讲诊断补充完整。
（二）根据主诉、辅助检查，将其主诊断做对，再看现病史、查体讲初步诊断补充完整
例题：

主诉：男性，70岁，反复心悸3年，再发1天伴头晕、乏力。

现病史：患者于3年前出现阵发性心悸，活动后显著，每次持续约数分钟至数小时可自行缓解，无黑矇，无胸闷、胸痛、恶心呕吐等，上述症状时有发作，表现同前。1天前患者爬楼梯时再发心悸，伴头晕、乏力、胸闷、尿频，自数脉搏87次/分，脉律不齐，症状持续不缓解，急诊入院。患者自述患病以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常。既往高血压病史17年，血压最高178/105mmHg，平日服用“硝苯地平”，血压控制良好，否认药物过敏史，否认家族遗传史，否认烟酒嗜好。

查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP140/70mmHg。神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界向左下扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜区未及杂音，心包摩擦音（-）。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图检查示P波消失，可见细小而不规则的f波，频率约114次/分。

分析：
1、主诉：老年人+心悸、乏力、头晕，只能提示是循环系统疾病，我们不知道诊断什么
2、辅助检查：心电图检查示P波消失，可见细小而不规则的f波，频率约114次/分。是房颤的典型心电图表现
3、现病史、查体，讲诊断补充完整
（三）根据主诉、现病史、体格检查，我们才能知道是什么诊断
例题：

主诉：女性，50岁。高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。

现病史：患者9小时前自3m高处落下摔伤右侧头部，伤后有4分钟的短暂性意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，无呕吐。此后头痛逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感到困乏，1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史，无药物过敏及手术史，无烟酒嗜好。

查体：T 36.8℃，P 96次／分，R 26次／分，BP 135/83mmHg。神志不楚，呈浅昏迷状态。左侧额顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折，双侧瞳孔不等大，右侧5mm，对光反射消失。左侧3mm，对光反射存在。左侧上下肢体肌力1级，疼痛刺激有回缩。右侧肢体肌力正常。左侧Babinski征阳性。颈项有抵抗。

辅助检查：头颅CT表现见图

本题方法有两种：
（1）如果你是影像学同学用第一种方法，然后补充完整
（2）如果你不是影像学同学用第三种方法，然后补充完整，下面介绍第二种方法。

1、主诉：女性+外伤史+意识不清，提示是神经系统等疾病。

2、现病史：

（1）昏迷—清醒—昏迷，提示是硬膜外血肿，但不知道是哪一侧

（2）头疼、呕吐，提示出现了脑疝

3、辅助检查：左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病灶，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断，提示是左侧

4、再看体格检查，提示左侧额顶部头皮血肿

因此诊断为1．左侧硬膜外血肿 2．小脑幕切迹疝 3．左侧头皮血肿

（四）、通读全文，我们不知道是什么诊断。

例题：

主诉：男性，43岁。腹胀、腹痛1个月。

现病史：患者1个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药症状不能缓解，伴午后低热及盗汗，伴腹泻，每日3～4次，粪便呈糊状，无黏液脓血，无里急后重，为进一步诊治来就诊。自发病以来，患者饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。既往病史无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

查体：T37.8℃，P92次／分，R18次／分，BP110/90mmHg。一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率92次／分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进。移动性浊音阳性。

辅助检查：血Hb87g/L，血沉50mm/h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验(PPD)强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×10 /L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现。

分析：

1、主诉：腹胀、腹痛，提示消化系统疾病

2、现病史：患者持续性腹胀，脐周持续性隐痛1个月，伴低热、盗汗，腹泻。提示有结核表现

3、查体：

（1）贫血貌

（2）腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进。移动性浊音阳性，提示腹水

4、辅助检查：

（1）血Hb87g/L，证实贫血

（2），血沉快，PPD强阳性，腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数增高， X线胸部平片陈旧性肺结核表线。

但腹水原因还是不明，因此，初步诊断为腹腔积液原因待查结核性腹膜炎？贫血（中度）

希望对同学们做技能有帮助，我们一起加油！