1例儿童陈旧性孟氏骨折的体会

曼妙 · 发表于 2009-10-12 19:03

一、病例资料：

患儿，男性，4岁8月。因右肘部跌伤疼痛，畸形伴活动受限4月，右手活动受限1月于2009年4月9日入院。4月前，患儿不慎跌倒，右肘部着地，当即疼痛剧烈，随即肿胀畸形，活动受限，手指无麻木。在当地诊所行手法复位后，并于当地县医院行X片检查，未见明显异常。患儿右上肢活动尚可，未诉疼痛等不适。给予小夹板外固定20天后，右肘部肿胀消退，拆除小夹板。1月前，患儿家长无意中发现患儿右肘关节畸形，右腕关节及1－5指不能主动伸直，1-3指感觉麻木。经较长时间观察患儿上述症状无好转，遂至我院治疗。我院X片示：右桡骨小头脱位；尺骨明显“弓形”征，提示早期有尺骨青枝骨折。右前臂桡神经肌电图示：右桡神经深支诱发肌电图中重度异常，提示桡神经损伤。血常规等检查正常。诊断：陈旧性孟氏骨折合并桡神经损伤（右侧）。

入院后，于臂丛加静脉全身麻醉下行右侧桡骨小头切开复位，环状韧带成形及右侧桡神经探查松解术。术中尺骨弓形改变并不影响桡骨头复位，故未作特殊处理。术后肘关节屈曲90度，前臂中立位石膏固定3周。3周后，患儿复查X片示肘关节解剖关系正常，无桡骨头再脱位。右腕关节及右2-5指能主动背伸，肌力3级；右拇指主动背伸差。予以去除外固定，加强患肢功能锻炼。随访3个月，患儿右肘关节、腕关节及1-5指活动正常，手指感觉正常。

二、讨论：

孟氏骨折（Monteggia骨折）系指尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头脱位而言。Monteggia于1814年首先对此种骨折脱位加以描述，而且认识到这种损伤包括尺骨上段骨折和挠骨小头向掌侧或背侧脱位(P eltier,1957)。孟氏(Monteggia)骨折系指尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的一种联合损伤。后来许多学者将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨骨折都列入在内。（1）一般认为孟氏骨折是一种少见的损伤,其发病率占肘部骨折脱位的0 .7%，占尺挠骨骨折的7%（2）。

1、分型：该类骨折多为间接暴力致伤，根据暴力方向及移位情况临床可分四种类型：伸直型、屈曲型、内收型及特殊型。该病例本人认为应该列为特殊型。根据骨折时间又分为新鲜骨折和陈旧骨折。一般来说儿童骨折超过3周以上即可定义为陈旧性骨折。故该病例为陈旧性孟氏骨折无疑。

2、诊断：外伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者可见尺骨成角或凹陷畸形。肘关节前外或后外方可摸到脱出的桡骨头。前臂旋转受限。当尺骨上1／3骨折时，X片必须包括肘关节，注意肱桡关节解剖关系，以免漏诊。该病例容易漏诊的地方在于：右尺骨上段青枝骨折已经完全愈合，一般情况下我们不容易发现。但仔细观察发现：尺骨明显“弓形”征，提示前期有尺骨青枝骨折。故该病例不是单纯桡骨小头脱位，而是孟氏骨折，且根据患儿手指麻木症状及肌电图检查，提示合并有桡神经损伤。

3、治疗：儿童孟氏骨折临床多见,早期进行闭合复位治疗可以得到满意的结果,如果延误诊断及治疗,使之成为陈旧性损伤,给治疗带来困难。陈旧性孟氏骨折主要引起桡骨头脱位、前臂旋转功能障碍,保守治疗无明显疗效。手术是治疗儿童陈旧孟氏骨折的较好办法。该病例采用手术治疗。由于尺骨骨折移位不大，并非影响桡骨头复位故未做处理。仅将桡骨小头复位，尽可能保留残余环状韧带和增厚的关节囊纤维组织条，用以增加重建环状韧带的强度和桡骨头的稳定性（3）。探查并松解桡骨小头前脱位时受压迫的桡神经深支。术后予以抗炎、营养神经等治疗。肘关节屈曲90度，前臂中立位石膏固定。

三、体会：

1、临床上误诊、漏诊和处理不当者较多。桡骨头脱位及尺骨骨折在X线片上容易判断，但孟氏骨折的漏诊率却非常高。故孟氏骨折体格检查时必须全面。若患者伤后曾做过牵拉制动，使脱位的桡骨头复了位，以致来院检查时未发现脱位。但桡骨头脱位仍可复发。凡是尺骨上段骨折，都应注意是否有桡骨头脱位。照X片时应包括肘、腕关节，必要时还应包括肩关节，防止漏诊。拍片的位置要以肘关节为中心。正常时桡骨头之纵轴线必定通过肱骨小头中心，这一点不随肘关节屈伸程度而变化。但无明显变形的儿童青枝骨折容易漏诊，应确定压痛点，跟踪观察及时复查，可疑者先按骨折治疗。故有桡骨头脱位，特别是反复脱位，而X片尺骨无明显骨折的病例。一定要注意是否为尺骨青枝骨折。避免漏诊。如本例骨折，若不注意尺骨弓形改变，考虑早期有青枝骨折，则极有可能诊断为单纯的桡骨头脱位。

2、手术治疗新鲜或陈旧性儿童孟氏骨折，应重建或修复环状韧带。这是因为儿童的桡骨头和环状韧带发育未完善，容易脱位，环状韧带修复后，才能维持桡骨头的稳定状态；不修复环状韧带，将导致桡骨头长期持续脱位而影响前臂的旋转功能。

3、儿童新鲜孟氏骨折如桡骨头无粉碎骨折，不能将其切除；陈旧孟氏骨折治疗时也不能切除桡骨头。避免因桡骨头骨骺被切除后发生桡骨发育短，形成肘外翻。若确需改善前臂旋转功能的，可待成年后再行桡骨头切除。

4、孟氏骨折部分会合并桡神经损伤。但多数桡神经损伤是因为桡骨小头脱位压迫桡神经深支所致，早期一般仅是神经麻痹。只要发现、处理及时，桡神经损伤大多数恢复较好。必要时可考虑使用刺激神经恢复的治疗。

（1）范锡海、袁超、周嘉顺 *孟氏骨折漏诊19例分析* 《中国误诊学杂志》
（2）丁海明、韩西城 *孟氏骨折* 《山西医科大学学报》
（3）刘钰朱志强刘英民 *儿童陈旧性桡骨头脱位的手术治疗* 中国矫形外科杂志