烧伤补液公式中的电解质

徐锋 · 发表于 2008-2-15 00:34

无论是古老的伊文思公式，还是布鲁克烧伤中心的初始公式，都指明其电解质部分用生理盐水补充。后来的临床实践发现，电解质部分完全用生理盐水补充可出现某些弊病，如高氯血症、酸中毒加重等。故以后相继产生的诸多公式都注意了对这些问题的纠正。生理盐水是指0.9%氯化钠溶液，每升含钠和氯离子各154mmoL。如果按2倍钠离子等于血浆胶体渗透压的经验公式计算，其渗透压应为308(2×154)。但是，氯化钠在体液中并不能完全解离，154mmol的钠和氯只能提供286个毫渗量，而不是308。血浆渗透压的平均值为280～320毫渗量/升，因此认为生理盐水的渗透压与血浆相近，所以临床应用很广泛。但是，生理盐水中的离子成分及某些特性并未完全达到细胞外液的条件。细胞外液的钠离子为138mmoL/L，钾为5mmoL/L，氯为103mmoL/L，碳酸氢根为27mmoL/L，pH 7.4。生理盐水中的钠离子为154mmoL，可视为与细胞外液相近，而氯离子已远超出细胞外液中的浓度；生理盐水的pH为6.0，不含碳酸氢根，缺乏钾与钙。故过多输入会诱发高氯酸中毒，或稀释血液与组织间液中的某些离子的成分。大概是在第二次世界大战和朝鲜战争中，主要用生理盐水作为电解质成分复苏休克，并取得一定成效。后来不少人推荐用平衡盐溶液作休克扩容治疗。据中东战争的治疗经验，用平衡盐溶液与全血10∶1的比例复苏休克，未见不良后果。开始使用的平衡盐溶液为乳酸林格氏液，其pH为6.5，电解质浓度与细胞外液相近，主要适用于需要补充大量电解质液体的休克病人。但是，这种液体含乳酸根高，低血容量休克时肝脏代谢乳酸的能力下降，易发生乳酸堆积是其缺点。第二种碱性液体由1.4%碳酸氢钠配成，除不含乳酸钠外，其它成分与平衡盐溶液相同，克服了前一种液体的不足。如果不急于补充钾与钙，可按2/3生理盐水加1/3 1.4%碳酸氢钠临时配用。
　　其实，对添加适量碱性液体纠正烧伤休克的最早实践者还应当是伊文思，尽管他在1952年提出的烧伤休克补液公式中未明确指出补充乳酸钠或碳酸氢钠。但是，后来在FDX对伊文思的原始资料进行复习时发现，当时伊文思已对相当一部分病人实行了补充碱性液体治疗的措施。

徐锋 · 发表于 2008-2-15 00:38

［摘　要］　目的：探讨严重烧伤病人营养疗法中的护理经验。方法：回顾性总结和分析68例病人的营养护理疗法，休克纠正过后，实行早期胃肠道营养，4～7天静脉营养液以能量为主，此后注意加强蛋白质，氨基酸、及脂肪乳剂的补充。结果：68例病人均未出现体重明显下降及营养不良，治疗中也未发生严重并发症，全部治愈。创面愈合时间为36～82天。结论：严重烧伤的营养支持宜采用胃肠道与静脉营养相结合的原则，而护理工作至关重要。
　　［关键词］　严重烧伤　营养　护理
严重烧伤后，机体处于超高代谢状态，极易引起热能及自身蛋白大量消耗和分解，导致机体负氮平衡。充分有效地营养支持疗法能为机体提供创伤修复所需要的热能和各种营养物质，并可阻止或减少自身蛋白的分解，增强机体免疫力和创面再生修复能力。自1994～1998年，对68例严重烧伤病人加强了肠内、肠外综合营养支持治疗护理，取得满意效果。现总结如下。

一、临床资料
　　68例病人中，男45例，女23例，年龄19～36岁，其中汽油烧伤41例，热液烫伤24例，电灼伤3例。烧伤面积在50%～85%之间，以深Ⅱ°～Ⅲ°混合伤为主。病人在休克期过后或休克期末，视情况给予饮食，一般于伤后第4天行静脉高营养治疗，并视病情需要间断输新鲜血浆。疾病全过程未发生重大并发症，而且全部治愈，创面愈合时间最短36天，最长82天。

二、营养护理
　　1.胃肠内营养的基础护理
　　胃肠道营养是烧伤病人能量摄入的主要来源。早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。为此，病人在休克期过后或休克期末应给予流汁饮食，开始可试饮温开水或淡盐水，如病人感觉无异常，再给予肉汤、鱼汤、米汤等，并逐渐改为半流质、软食。注意饮食的多样化，以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐。为妥善做好饮食护理工作，实行专人负责制，即将每位病人的肠道饮食计划落实到某一护理人员，由她帮助病人制定次日的饮食计划。同时注意改进烹调口味，以刺激病人食欲；解除或减少影响病人食欲的不良因素，如控制餐前换药及特殊治疗等。对胃肠功能尚好但进食困难者，要采用素膳或匀浆奶鼻饲营养，一般从小剂量(10g)低浓度(10%)开始，逐渐增加至25%，即逐渐增加至标准量500克［1］。营养液温度控制在39～41℃，并均匀输注。注意现配现用，避免污染变质。输注导管每天更换，注膳后用水冲洗管道。尽量不从管内灌注压碎的药片，以防饲管阻塞。随时观察有无腹泻、腹胀、恶心呕吐、胃肠痉孪等反应。
　　2.静脉营养的技术护理
　　由于严重烧伤病人的病情特点，烧伤后一段时间内热能及营养成份不能完全由胃肠道摄入，可与静脉高营养结合，即胃肠道营养与静脉营养双重措施治疗。伤后4～7天静脉高营养成份以碳水化合物、维生素、电解质及微量元素等为主，此后，创面液化结束，以能量蛋白质、脂肪乳化剂、安基酸均衡供给。将每天需要静脉摄入的营养物质按规定顺序混入3L装静脉营养袋中，由周围静脉或中心静脉恒速滴注。维持时间一般为2～3周。根据徐荣祥教授的烧伤营养公式：每天的热能需要量(焦耳)=(24×公斤体重+40×面积%)×6.8，蛋白质与热能之比为1：200×6.8焦耳，热量分配：碳水化合物占65%，脂肪乳剂占35%［2］。依以上总热量可以计算为每日由静脉摄入的热量及口服摄入量，如病人饮食状态良好，尽快过渡到以胃肠内营养为主。

三、静脉营养护理应注意的问题
　　严重烧伤后周围静脉不易穿刺，而深静脉置管成为严重烧伤病人护理中的常规操作技术。常见的径路为颈内静脉、颈外静脉。锁骨下静脉及股静脉等。在深静脉置管高营养治疗中，护理上应注意以下几点：(1)放置导管时严格无菌操作，采用穿刺处向皮下潜行以形成较长的隧道，穿刺点每日用洛卡碘或碘酒、酒精消毒，更换无菌敷料。不宜从导管内输血及抽血标本，严禁随意拆卸接头注射药物。每次输液结束时用肝素稀释液或生理盐水作正压封管，并用无菌纱布包扎妥善固定，以便翌日再用。在治疗期间，突然出现高热、血象升高，除考虑存在感染因素外，应警惕导管性败血症的可能，即应抽血培养、营养液培养、拔除导管，做导管末端细菌培养，暂停营养液输入，加用广谱抗生素等处理。(2)营养液的配制要严格按操作规程进行，做到无菌操作，配制室严格消毒，或在空气净化台、层流空气罩内操作。如无上述条件应在配制前用紫外线消毒空气1小时。注意药物的配伍禁忌。配制好营养液当日一次输完，一般不超过24小时，绝不能隔日使用。(3)在输注过程中观察病人的反应，及时调整输液速度，记录24小时出入量。每日收集24小时尿液送检测尿素氮；每天测尿糖3～4次；隔日测血电解质浓度；每周检查肝、肾功能、血红蛋白、血清蛋白，并测体重，以评估营养改善情况及了解动态变化，并作出营养效果评估，报告医生。

四、体会
　　通过86例严重烧伤病人的营养支持护理，笔者认为，胃肠道营养最安全、最经济，是营养支持的基础。但是严重烧伤病人的胃肠功能常常因伤势严重而受影响，故应合理实施胃肠道营养与静脉营养相结合的原则，以满足病人所需的营养要素。在实施胃肠道营养护理时，应掌握尽早开始，少量多餐，循序渐进的原则。饮食内容丰富、全面、均衡，并特别注意清洁卫生。深静脉高营养治疗中十分强调无菌操作技术，认真做好导管的护理、营养液的配制及病情监测，以防止感染、代谢等并发症的发生。同时应注意烧伤病人的心理护理，提高战胜伤病的信心。
专业资源来源：烧伤杂志