同种免疫性复发性流产成功治疗一例

程觉 · 发表于 2014-11-2 10:59

女、36岁，结婚8年，月经稀发，G5P0R5，5次流产均为妊娠6～8周发生，未见胎心搏动，胚胎停止发育。末次流产于2年前，现闭经10周。
　　一、检查：
　　1、染色体因素：染色体46XX;
　　2、HSG：右侧输卵管通畅、左侧输卵管狭部阻塞;3、内分泌因素：阴超提示两侧卵巢<10mm卵泡各超过13个。当日抽血查性激素：E265pg、FSH3.2IU、LH12.8IU↑、PRL43ng↑、P0.86ng、T1.3ng↑。
　　甲功5项、血糖、胰岛素等均正常。
　　4、感染因素：优生5项IgG、IgM正常;BV、衣原体、支原体、淋菌、RPR、HIV均为阴性。
　　5、免疫型因素
　　①自身免疫型复发性流产因素： ACAIgG、IgM检查3次，每次间隔6周，2次阴性、1次阳性。免疫3项正常(抗核抗体、抗脱氧核蛋白抗体、抗双链DNA)、D-二聚体600ug(正常值0-285ug/)、凝血4项中活化部分凝血活酶时间(APTT)21sec(正常值24-35)，其余正常。
　　②同种免疫型复发性流产因素：封闭抗体(APLA)阴性。CD56+、CD16+ CD 19+检查正常。
　　③免疫型不孕因素：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗甲状腺抗体、PCT、均正常。
　　④女方血型“A”、男方“B”，夫妻Rh血型均为Rh+。
　　⑤其它：体重指数(BMI)21.46。
　　BMI：体重kg/身高m2。≥23为超重，≥25为肥胖，>30为Ⅰ度肥胖，≥35为Ⅱ度肥胖，≥40为Ⅲ度肥胖;相反，<18.5为低体重。
　　⑥男方精液常规、形态、抗精子抗体及染色体均正常。
　　二、诊断：
　　1、复发性流产(同种免疫型复发性流产)、G5P0R5;2、闭经10周;3、多囊卵巢综合征;
　　4、高泌乳素血症;
　　5、血栓前状态?
　　三、治疗计划：
　　(一)治疗PCOS及HPRL
　　1、用黄体酮促使子宫撤退性出血;
　　2、口服达英35、二甲双胍/罗格列酮2～3个月;3、每日口服溴隐亭1片，1月后复查PRL，降至正常后减量或停药观察;4、低分子肝素钙5000IU下腹部皮下注射，每日一次，每半月复查凝血机能。
　　(二)淋巴细胞主动免疫治疗(LIT)。
　　1、治疗前双方必须检测项目及治疗方法同上;
　　2、封闭抗体转阳后立即促排卵治疗，尽快妊娠。
　　(三)促排卵方案：
　　1、CC+二甲双胍+HMG/FSH+HCG/丙氨瑞林+地屈孕酮/黄体酮;卵泡直径≥18mm，优势卵泡少于3个，卵巢直径<50mm，E2<1500pg，尿LH弱阳性，常规肌注HCG10000IU。子宫内膜(EM)发育不良者每日口服阿司匹林或/和补佳乐。
　　阿司匹林每天50mg，每月服20天;
　　补佳乐(E2V)：根据EM厚薄决定剂量，每日4-8mg。
　　2、因为本例患者是PCOS，属于高危OHSS;右侧输卵管通畅，左侧输卵管阻塞，右侧排卵受孕几率较大;已用达因35及二甲双胍3个月，D2检查血T、LH、PRL正常，故月经第二天开始促排卵，具体用法如下：
　　①D2开始肌注丽申宝(FSH)75IU，qd，D10EM5mm/C，加服E2V4mg、bid，服药6天后，EM10mm/A，E2V减为2mg、bid，3天后停服E2V。注射丽申宝12支后，>18mm卵泡共8个，卵巢直径65mm，P0.92ng、E2高达3250pg，P/E2比值0.28，肌注达菲林0.2mg(2支)，注射后连续两晚同房,隔日B超检查。
　　②排卵后用黄体酮补充黄体，预防黄体功能不全造成的流产。隔日肌注黄体酮40mg，共6次，隔日口服达芙通20mg，共6次。2周后验尿hCG，若为阳性，尽早B超检查。
　　有学者提出单个或2个卵泡排出后，需要同时补充E和P。黄体期E2V每天2～4mg，达芙通20～40mg/d或黄体酮40mg/d。
　　(四)、妊娠后继续淋巴细胞主动免疫治疗及其它保胎措施：
　　1、促排卵当月患者妊娠，停经38天B超检查确定宫内妊娠，立即再进行一个疗程的淋巴细胞主动免疫治疗。
　　2、复查优生5项IgM、β-HCG、P、PRL、ACA二项。同时采用其它保胎措施，如口服达芙通10mg、bid，VitE、福施福、滋肾育胎丸等，或HCG、黄体酮注射，停用溴隐亭。
　　孕酮用至9周即可，因此时胎盘可产生足够的P。使用HCG或P保胎时优先选用HCG，没必要联合使用二药。血P>40ng不需要用P保胎。
　　3、D-二聚体及APTT仍然异常，妊娠后改低分子肝素钙5000IU注射，每日2次;妊娠14周时该两项指标恢复正常，改为每日1次注射，半月后复查仍然正常，停用低分子肝素钙。
　　妊娠期间无阴道流血，足月剖宫产娩出一健康女婴。