胰腺断裂伤治疗

紫细菌 · 发表于 2009-7-7 08:15

患者女，４２岁，被车撞伤腹部致腹部疼痛１０分钟入院，血压９０／７０mmHg，上腹部压痛，反跳痛，腹部ＣＴ：膈下游离气体，腹腔积液，考虑出血，剖腹探察见胃裂伤，，胰腺中部断裂，仅背侧包膜连续，请问这样的胰腺应该怎样处理？

风雨无阻 · 发表于 2009-7-7 16:44

不同类型胰腺创伤的急诊处理：
　　1.胰腺挫伤
　　可分为包膜完整与包膜破坏两种。前者是单纯的胰腺损伤。所谓“创伤性胰腺炎”多为此种损伤。对包膜破裂的胰腺挫伤。可采用卷烟引流加双套管引流。若引流管无胰液渗出。几日后即可拔管。即使仅有少量的胰液流出亦不应拔管。为了减少胆汁逆流至胰管内。亦可加胆管造瘘。对包膜完整的胰腺损伤。不予以引流是不妥的。因小的包膜破裂。即使是经过细致的探查也可遗漏。特别是胰腺背面的包膜破裂更易遗漏。
　　2.胰腺断裂
　　胰尾部断裂多无争议。将远端切除。近端残面缝合即可。胰颈。体部断裂若行胰管吻合是不妥的。因胰管的吻合不易正确。常易发生胰瘘。狭窄等并发症。故应采取远端的胰腺切除。这样不仅可减少胰瘘发生。亦不会因切除远段的胰腺而发生内分泌不足。又因不做肠道吻合。从而避免了带入胰酶激活素而导致胰腺炎。虽然胰岛的数量(密度)胰尾多于胰头。胰体部。但切除80～90%的胰腺。一般不会发生胰腺内分泌机能不全。若切除范围再增加(至肠系膜动脉右侧)。则将发生胰腺机能不全。当切除胰组织过多时。术后应给适当的胰岛素。以防因剩余的少量胰腺细胞(胰岛)大量分泌胰岛素而致变性。
　　胰腺部分切除后。残留胰腺有无再生能力。结论与肝脏不同。其自发性再生能力有限。Parekh报告一组大白鼠试验的结果。用一种人工合成的胰蛋白酶抑制剂(FOY-305)。它能通过增加内源性缩胆囊素(CCK)的释放机制。刺激大白鼠正常胰腺生长。实验结果表明胰腺切除后(66%远端切除)。经管饲FOY-305刺激。胰腺可出现明显的再生能力。其再生过程随处理时间的增加先肥大后增生。胰腺团块的增生程度仅在处理后27天。即超过正常未切除的胰腺团块。此结果虽为研究阶段。但它对胰腺次全切除后。急性坏死胰腺炎后的胰腺功能不全的治疗。提出了一个新领域的启示。
　　3.胰头部损伤
　　胰头部损伤处理困难。仅行引流则将失败。若将断裂的尾侧段切除。将发生胰腺功能不全。故这两种处理方式均为不妥。其正确的处理原则是：①仅系挫裂伤。可将该处与空肠吻合;②已断裂。应将十二指肠侧断裂闭合。远段胰腺残面与空肠吻合。以保留胰腺功能。亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间。行双断端空肠吻合。保留胰腺功能;③损伤距十二指肠甚近。或并有十二指肠破裂。应连用十二指肠一并切除。远端胰腺断面与空肠吻合。
　　4.胰头合并伤
　　胰头损伤合并十二指肠破裂较为常见。亦可合并下腔静脉。门静脉。肠系膜上血管伤。合并大血管伤者往往立即死亡。胰头合并十二指肠伤的死亡率甚高。
　　胰头挫伤及十二指肠破裂。可采用胃窦部分切除。端侧胃空肠吻合。十二指导肠造瘘。十二指肠破裂处缝合。迷走神经切断。胆总管造瘘。即将十二指肠“憩室化”(图1)。并加以乳胶管引流及双套管引流。为防止返流。胃空肠吻合距损伤的十二指肠处不得少于60cm。但亦有人持不同看法。认为只将损伤处修补。并用空肠造瘘及深静脉高价营养(全胃肠道外营养TPN)即可。

风雨无阻 · 发表于 2009-7-7 16:47

胰腺损伤的急诊处理
　　胰腺损伤后主要表现为腹腔内出血急性胰腺源性腹膜炎，继而水、电解质及酸碱平衡失调因而必须立即抗休克、积极扩充血容量，并适量输入白蛋白以减少渗出在积极抗休克下不论血压稳定与否，不应等待，应立即手术若伤情重笃出血量大，应边抗休克边进行手术，不可等待血压回升再手术
　胰腺损伤治疗难度大并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则从而导致治疗失败。
　　1.胰腺损伤伴四周大血管伤伤情凶险。剖腹后应先速迅探查这些损伤的大血管，予以相应处理出血的胰腺组织不能钳夹止血，亦不可缝扎(非凡是深部缝扎)，以免损伤大的胰管
　　2.正确估计损伤的程度范围、有无胰管断裂。
　　3.合理切除损伤的部位减少对内、外分泌功能的影响。
　　4.防止胰液外溢的胰酶被激活
　　5.正确地应用内外引流。
　　6.防止并发症如胰瘘、胰腺囊肿形成。
　　胰腺深在为横行的长条状，自十二指肠直达脾门，故手术切口不当将给手术探查带来极大不便有时因暴露不良，而遗漏损伤部位。
　　胰腺手术切口甚多若系探查，则以上腹正中切口为宜。诊断明确者则可选用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可将胰腺的头体、尾完全显露，显然这两种切口显露良好但腹壁破坏大，手术时间长。因而在急诊情况下作一个正中切口亦可完成对整个胰腺探查要求。