妊娠期肝功能异常的多种解读

458466036ptf · 发表于 2016-4-16 18:19

在女性妊娠的40周内，很多孕妇在此期间都会出现或轻或重的肝功能的异常。有些肝功能异常是妊娠期所特有的，有些则可能是孕妇原有的肝病所引起。今天就给大家聊聊那些可导致孕妇妊娠期肝功能异常的常见原因及总体处理原则。

一、妊娠期肝功能异常的常见原因

1.妊娠剧吐

约半数以上的妊娠剧吐会出现肝功能异常，表现为血胆红素和转氨酶升高。血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。肝功能异常病因未明，可能与HCG升高引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。

2.妊娠急性脂肪肝

妊娠急性脂肪肝是一种少见的妊娠晚期严重影响孕妇健康且具有致死性的疾病，其特征为腹痛、黄疸、凝血障碍、肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。妊娠急性脂肪肝的病因不明，由于其多发生于妊娠晚期，只有终止妊娠才有痊愈的希望，故推测是妊娠引起的激素变化，使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他脏器，造成多脏器损害。

3.妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征。血清总胆汁酸升高，可达正常值的10-100倍，是诊断妊娠期肝内胆汁淤积症的一个敏感指标，而且血清ALT和AST也会轻中度升高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。病因尚未完全明确，推测可能与雌激素、遗传及环境因素有关。50%患者有家族史，父亲将其易感性遗传给女儿，环境因素可能也是妊娠期肝内胆汁淤积症致病因素之一，本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。

4.子痫前期

约有15%的子痫前期孕妇伴有肝损害，子痫前期合并肝损害者临床表现为上腹疼痛、血清ALT轻中度升高、少数患者出现黄疸。肝功能检查主要表现为血清结合胆红素与非结合胆红素升高, 而结合胆红素占总胆红素的50%以上。子痫前期合并肝损害多发生于妊娠晚期。而自然分娩、剖宫产失血等因素，使患者在原有子痫前期合并肝损害的基础上可进一步加重肝损害。因此，分娩后患者多有短期内肝损害明显加重的过程，主要表现为黄疸、水肿与大量腹水及出血征象。

5.HELLP综合征

HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。HELLP综合征发病率约占所有妊娠的0.12%-0.16%。常见临床表现为右上腹部或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。肝酶多表现为ALT大于40U/L或AST大于70U/L，LDH水平升高。HELLP综合征的发生可能与自身免疫机制相关。

6.病毒性肝炎

肝炎是妊娠女性最常见的严重肝脏疾病，超过半数的妊娠期黄疸为病毒性肝炎所致。妊娠期病毒性肝炎可增加死胎、早产、死产率和新生儿死亡率。常见的病毒肝炎包括：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。妊娠期病毒性肝炎诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能损害，需进行鉴别诊断，不能单凭ALT或AST升高作出肝炎诊断，应根据流行病学史、症状、体征、实验室检查，全面分析，进行诊断。

7.药物性肝损伤

多种药物可以引起药物性肝损伤，如抗结核药、解热镇痛药、免疫抑制剂、降糖降脂药、抗细菌、抗真菌及抗病毒药等。最近研究显示中药所致药物性肝损伤占临床药物性肝损伤的4.8%-32.6%。临床上可表现为各种急慢性肝病，轻者停药后可自行恢复，重者可能危及生命。妊娠后，由于孕妇体内酶系统有一定的改变，使某些药物的代谢受到影响而不易解毒或清除，药物作用的时间延长，可能产生蓄积性中毒。此外，妊娠期母体的生理或病理变化均可影响药物的排泄，也使药物作用时间、药物在血液或组织内的半衰期延长，毒性增加。妊娠期体内孕激素水平增高，可抑制某些药物与葡萄糖醛酸的结合，尤其在妊娠早期有妊娠剧吐而营养缺乏，妊娠中晚期有其它合并症及并发症时更为明显，有导致药物蓄积和中毒的危险。

8.系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，主要见于育龄期女性，特征性表现为面部蝶形红斑。大多数患者有全身症状包括发热、疲倦、乏力、体重减轻、全身不适和骨骼肌肉症状，包括严重关节疼痛，表现为对称性关节炎，半数有关节晨僵，肌肉疼痛，严重者肌肉萎缩。85%患者有血液系统改变，包括贫血、溶血、白细胞计数减少、血小板减少。系统性红斑狼疮患者肝功能检查多为轻中度异常，可出现血清转氨酶增高，同时血清胆红素浓度增加，以结合胆红素为主。

二、妊娠期肝功能异常的总体处理原则

1.妊娠早期发生的肝脏疾病一般对孕妇及胎儿威胁不大，如妊娠剧吐引起的肝功能损害经改善孕妇的营养后可以缓解，轻症肝炎应用保肝治疗，并定期复查肝功及肝炎病毒血清标志物，但对于重症肝炎，经积极治疗待病情好转后可施行人工流产术。

2.妊娠中晚期发生肝功能损害，如孕妇一般情况尚可，不急于终止妊娠，可加强肝功能检测，同时应加强胎儿的监护，定期监测胎动、胎心、B超及生物物理评分等。晚期的重症肝炎、重度子痫前期和HELLP综合征导致的严重肝功能异常有时鉴别困难，但是处理方法相似，那就是及时终止妊娠。

3.分娩方式的选择至关重要，关于肝病导致肝功能严重受损患者以何种方式终止妊娠目前观点尚不统一。多数观点认为病情严重时，胎儿已处于宫内缺氧状态，耐受产道挤压能力下降，如阴道分娩胎窘、死胎、死产风险增加，故短时间内不能经阴道分娩者宜采取剖宫产终止妊娠。剖宫产术前要检查孕妇的凝血功能，有异常者应及时纠正，术中麻醉选择硬膜外麻醉或局麻，慎用全麻，以免加重肝脏负担，术后还需保肝及抗感染治疗。

总结

妊娠期导致肝功能损害的疾病临床表现多不典型，实验室检查也是非特异性的，有些仅仅表现为转氨酶的异常，故临床诊断有一定的困难，因此，有必要掌握一些引起肝功能异常的相关疾病及处理原则，有效评估病情，及时诊断及处理，可以有效降低母婴死亡率。