中医执业医师技能操作考试第二站

程觉 · 发表于 2014-12-2 11:17

001：1、尺泽、地机、听宫 2、脉诊 3、鼻窦压痛检查 4、洗手
1、尺泽手太阴肺经合穴。肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处，主治：咳嗽，气喘，咽喉肿痛，肘臂挛痛.直刺0.8-1.2寸，或点刺出血.
地机当内踝尖与阴陵泉穴的连线上，阴陵泉穴下3寸，主治：腹痛，泄泻，小便不利，水肿，月经不调，痛经，遗精等症直刺1～2寸。
听宫在面部，耳屏前，下颌骨髁状突的后方，张口时呈凹陷处。主治耳鸣，耳聋，聤耳，聋哑，癫狂，齿痛，及神经性耳聋，中耳炎，外耳道炎。直刺0.5-1寸。
2、脉诊：医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。先用中指定关，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指呈弓形，指头平齐，以指尖与指腹交界处的指目按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，称为单诊，诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法。浮沉中取对应举按寻。
3、鼻窦压痛检查各鼻窦区压痛检查法如下：
(1)上颌窦：医师双手固定于病人的两耳后，将拇指分别置左右颧部向后按压。
(2)额窦一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后上方按压。
(3)筛窦双手固定病人两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。
(4)蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
4、洗手：六步洗手，（消毒毛刷+肥皂水交替刷手至肘上10cm，刷3分钟，冲水，手指向上，肘向下）3遍，无菌毛巾从手擦到肘，70%酒精或0.1%新洁尔灭泡手到肘上6cm5分钟，晾干。
002简述大陵，头维，气海的定位。2简述并演示虚里按法。
1.大陵：腕横纹中央，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。
头维：当额角发际上0.5寸，头正中线旁开4.5寸。
气海：前正中线上，脐下1.5寸。
2.简述并演示虚里按法:1.病人取坐位或仰卧位，医生居病人之恻或对面；2.暴露胸部；3.按部位：左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，心尖横动处；4.感觉动气的强弱；5.感觉动气的至数和聚散。
1.病人取坐位或仰卧位，医生居病人之恻或对面；2.暴露胸部；3.按部位：左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，心尖横动处；4.感觉动气的强弱；5.感觉动气的至数和聚散。
3.脊柱压痛的检查：检查脊柱压痛时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者有无压痛。
4.演示心肺复苏：胸外按压，畅通气道，仰头举颏，人工呼吸。
5.电除颤：患者仰卧于硬板床上，去除义齿、手表等物；抢救者打开除颤器电源，给除颤器充电，一般成人单向波除颤能量为200~360J，双向波除颤能量为150~200J；将两电极板涂布导电糊或用生理盐水纱布包好，分别置于胸骨右缘第二肋间，左腋前线第五肋间，紧贴皮肤。；抢救者握手柄，紧压电极板，勿使盐水或导电糊外溢。抢救者与其他任何人不得接触患者及病床，暂时关闭氧气与心电监护仪，停止胸外心脏按压。按下放电按钮，随后立即判断除颤是否成功。
003：攒竹，天宗，听宫，位置揉法，液波震颤检查
1、攒竹在面部，当眉头陷中，眶上切迹处。
天宗在肩胛部，肩胛骨的正中，冈下窝中央凹陷处，与第四胸椎相平。
听宫在耳屏与下颌关节之间，张口呈凹陷处。
2、揉法：以指端、掌、掌根、大小鱼际、前臂尺侧、尺骨鹰嘴等位置着力于治疗部位，做环旋运动。近端带动远端，着力吸定，带动深层，压力均匀，协调有节奏，用力适中。
3、液波震颤检查：当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluid thrill），或称为波动感，患者平卧，医师以一手掌面贴与患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量的液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上即可阻止，如图。此法检查腹水，需有3000至4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
004列缺商阳后溪的位置。指鼻试验。颈椎无损伤开放气道。
1、列缺桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸处，当肱桡肌与拇长展肌腱之间。
商阳食指末节桡侧，距指甲角0.1寸。
后溪在手掌尺侧，微握拳，当小指本节（第五掌指关节）后的远侧掌横纹头赤白肉际。
2、指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。指鼻实验阳性：可能为脊髓楔束受损。异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。
需要检查的人群：有走路不稳症状的患者。
3、颈椎无损伤开放气道：把病人放到坚固的平地上，解开患者衣扣，松开裤带，清理口咽部，有假牙松动的应取出假牙，采用仰头抬颏法，即用左手小鱼际压住患者前额，右手食指中指放在患者下颏部向上抬起。
有颈部损伤畅通气道：把病人放到坚固的平地上，解开患者衣扣，松开裤带，清理口咽部，有假牙松动的应取出假牙，把手放在颈部或抬起下颏，使头颈部过伸，舌头离开咽喉部。。
005：1.膈腧、血海、听宫的定位 2.诊脉的正确体位和姿势 3.浅感觉的检查方法 4.口对口呼吸的操作
1、膈腧：第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。
血海：屈膝，在大腿内侧,髌骨内端上2寸。
听宫：在耳屏与下颌关节之间，张口呈凹陷处。
2、诊脉的正确体位和姿势：病人取坐位或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕关节垫上脉枕，以便于切脉。
3、浅感觉的检查方法：（1）触觉：令受检者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触其皮肤。动作要轻，刺激不应过频。询问受检者有无轻痒的感觉。
（2）痛觉：令受检者闭目，分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、感觉过敏）及部位。
（3）温度觉：用盛有热水（40℃～45℃）及冷水（5℃～10℃）的试管，在受检者闭目的情况下冷热交替接触其皮肤，让受检者回答“冷”或“热”。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3 秒为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。
4、口对口呼吸的操作：畅通气道后，将置于患者前额的左手拇指与食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸气后，用口唇把患者的口唇紧密全罩住后，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，待患者胸部扩张后放松鼻孔，让患者胸部及肺部自行回缩将排出气体。
006 水沟，迎香，次髎，位置觉和运动觉，腰部滚法，普通伤口换药
1、水沟人中沟上1/3处
迎香在鼻翼外缘中点旁开约0.5寸，鼻唇沟中
次髎在骶部，当髂后上棘内下方，适对第二骶后孔处。
2、位置觉: 不借助于视觉和触觉等而感受、判断身体在空间中的位置以及身体各部分的相对位置，或诱发姿势反射的本体感受性感觉运动觉也叫动觉，它是主体辨别自身姿势和身体某一部位的运动状态的内部感觉。
3、腰部滚法：用手掌尺侧面的背部及掌指关节背侧突起处着力于治疗部位，肘关节微屈或伸直，靠前臂的旋转及腕关节的屈伸，使产生的力持续地作用于治疗部位上，侧滚120度，向外80度，向内40度，立滚60度，从直立到背伸60度。
4、普通伤口换药：去除敷料，创周皮肤处理，创面处理，包扎固定，终末处理。
007 1承山三阴交中腕定位；2指摩法；3阑尾压痛点及反跳痛；4橡皮止血带止血法
1、承山：腓肠肌二肌腹凹陷的顶端处，委中与昆仑连线之中点
三阴交：内踝尖上3寸，胫骨内侧面后缘。
中脘：前正中线上，脐上4寸。
2、指摩法：以食指、中指、无名指、小指指腹附着在治疗部位上，做环形而有节律的抚摩，本法用于面部、胸部或某些穴位。
3、阑尾压痛点及反跳痛：阑尾点位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。
4、橡皮止血带止血法：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界处。左手拇指、食指和中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后并压住头端，再绕肢体一周，打一活结。
008.秩边肩隅内关定位2.掌摩法 3.脊柱损伤搬 4.眼球运动检查
1.秩边：平第四骶后孔，骶正中脊旁开3寸。
肩隅：肩峰与肱骨大结节之间；三角肌肉上部中央，上臂平举肩峰前下方凹陷处。
内关：腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。
2.掌摩法：术者手掌自然，伸直，腕关节放松，贴附于旋术部位，以掌心和掌根为着力点，在腕及前臂带动下，持续、连贯、有节奏地环转摩动，叫掌摩法。此法用于腰背部及胸腹部。摩动时要压力均匀、一致，动作轻柔。指摩宜快，约每分钟120次。掌摩稍重、缓，以每分钟100次为宜。摩法可做顺时针摩动或逆时针摩动，以顺时针为主。“顺钟摩为补，逆摩为泻”，“急摩为泻，缓摩为补”。
3.脊柱损伤搬运：仰卧位，头部、颈部、躯干、骨盆应以中心直线位，脊柱不能屈曲或扭转，用脊柱板、担架等。三人至患者同侧跪下插手，同时抬高、换单腿、起立、搬运、换单腿、下跪、换双腿同时施以平托法将患者放于硬质担架上，禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用4条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动。如果伴有颈椎损伤，应注意先用颈托固定颈部，如无颈托用“头锁或肩锁”手法固定头颈部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。
4.眼球运动检查眼球运动：把手指放在被检查者眼前30厘米处，然后让被检查者盯着你的手指，分别依次向左、左上、左下、右、右上、右下移动，正常无运动障碍。
辐辏反射：把手指放在被检查者眼前1米处，然后让被检查者盯着你的手指，手指迅速向被检查者移近，正常的表现是双眼内聚，瞳孔缩小。
009 下关后溪环跳听觉语音止血带压迫止血
1、下关：耳屏前，下颌骨髁状突前方，颧弓与下颌切迹形成的凹陷中，闭口取穴。
后溪：微握拳，第5掌指关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际处。
环跳：侧卧屈股,在股骨大转子最高点与骶骨裂孔的连线上的外1/3与中1/3的交点处。
2.听觉语音：当被检查者按平时说话的音调数“一二三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音。
3止血带压迫止血：上肢在上臂的1/3，下肢在股部中、下1/3交界处。左手拇指、食指和中指夹持止血带的头端，右手拉紧止血带环绕肢体一周后并压住头端，再绕肢体一周，打一活结。
010：1后溪、环跳、下关定位，2指摸法，3语音听觉，屈4肢止血：
1、后溪：微握拳，第5掌指关节后尺侧的远侧掌横纹头赤白肉际处。
环跳：侧卧屈股,在股骨大转子最高点与骶骨裂孔的连线上的外1/3与中1/3的交点处。
下关：耳屏前，下颌骨髁状突前方，颧弓与下颌切迹形成的凹陷中，闭口取穴。
2、指摩法：以食指、中指、无名指、小指指腹附着在治疗部位上，做环形而有节律的抚摩。
3、屈肢止血：前臂和小腿出血，如无合并骨折或脱位，在肘窝或腘窝处放置棉垫卷或绷带卷，强屈肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压，不应超过1小时。
011号神门，太溪，膈俞定位肩部滾法浅感觉的检查戴手套
神门：腕横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处
太溪：内踝高点与跟腱后缘连线中点凹陷处
膈俞：第七胸椎棘突下，旁开1.5寸

012. 提捏进针，一指禅推拿内关，创口换药，膑阵挛
膑阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。

013. 1阴陵泉外关鱼际定位 2膻中一指禅推 3髌阵挛 4口对鼻人工呼吸
阴陵泉：胫骨内侧髁下方凹陷处
外关：腕背横纹上两寸，桡骨与尺骨中间
鱼际：第一掌骨中点桡侧，赤白肉际处

014：01听宫，天宗，曲池定位。02中极一指禅。03踝震颤。04心脏按压操作
1、听宫：在耳屏与下颌关节之间，张口呈凹陷处。
天宗：肩胛骨冈下窝中央凹陷处，约肩胛冈下缘与肩胛下角之间的上1/3折点处。
曲池：屈肘成直角，在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。
2、一指禅：前正中线上，脐下4寸。一指禅以拇指指端、偏锋、或罗纹面、或指间关节背侧着力于治疗部位，操作要求沉肩、垂肘、悬腕、掌虚、指实，紧推，慢移。
3、踝震颤：患者仰卧，医师用左手托住腘窝，使髋、膝关节少屈曲，右手紧贴患者脚掌，用力使踝关节过伸，阳性表现为该足称有节律性持续的持续屈伸。
4、心脏按压操作：畅通气道，仰头举颏，人工呼吸，胸外按压。
015 1阳陵泉，悬钟，？ 2大鱼际滚法3腋窝淋巴结触诊4手术区消毒
1、阳陵泉：腓骨小头前下方凹陷处
2、悬钟：外踝高点上3寸，腓骨前缘
3、大鱼际滚法：1.侧滚法：用手背近小指侧着力治疗部位，肘关节微屈，靠前鼻的旋转及腕关节的屈伸，使产生的力持续地作用在治疗部位上。侧滚120度，向外80度，向内40度
4、腋窝淋巴结触诊：检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用左手进行。
5、手术区消毒：碘酒酒精消毒法；
1、普通皮肤的消毒步骤：先用2.5%碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70％酒精涂擦2-3遍，以充分脱碘．消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域．如为腹部手术，可先滴少许碘酊于脐部，以延长消毒时间。消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。
2、手术区消毒范围的确定：人体不同部位不同性质手术有不同的手术消毒区，以腹部手术———胃切除术为例，手术消毒区范围:上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线;下界至下肢股骨上1.3处（相当于会阴部水平线）两侧界为腋前线。
3、消毒方法与注意事项：1）涂擦消毒液时应由手术中心向四周涂擦（如为感染伤口或肛门区手术，则自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处），已经接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处皮肤。2）手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域，如有手术延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。
4、感染伤口或肛门等处的消毒步骤：应从手术区外周逐渐涂向内在的感染伤口或会阴肛门处
016肺腧、外关、太冲。掌柔法，扁桃体检查，屈肢加垫止血法
1、肺腧、外关、合谷定位；
2、掌根揉法的操作：用掌根，定于治疗部位或穴位上，（1）施术部位放松，以肘部或腕为支点，前臂做主动摆动，带动腕部做轻柔缓和的环旋揉动。（2）着力部位要吸定于治疗部位，并带动深层组织，（3）压力均匀，动作协调有节律，（4）揉动的幅度适中
3、甲状腺的检查：1、被检查者取坐位，检查者位于被检查者身后，将双手拇指放在被检查者颈后，其余四指触摸甲状软骨两侧。2、首先触摸位于气管环前面的甲状腺峡部，用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚。3、然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。4、触到肿大的甲状腺时，让被检查者作吞咽动作，甲状腺随吞咽上下移动，可助判断。
4、屈曲肢体加压止血法：前臂和小腿出血，如无合并骨折或脱位，在肘窝或腘窝处放置棉垫卷或绷带卷，强屈肘关节或膝关节，借衬垫物压迫动脉，并用绷带或三角巾固定。这种方法可引起前臂或小腿缺血和神经受压，不应超过1小时。
017:太冲、下关、神庭的定位，拇指揉法，气管的位置，电除颤
太冲、下关、神庭的定位，
1、拇指揉法：以拇指指端置于施术部位或穴位上，拇指主动用力，进行节律性点按揉动。
1.揉动的频率为120～160次／分钟。2.动作要灵活，用力可稍大，要带动皮肤一起揉动，不要和体表有摩擦移动。
3、气管的位置:气管的位置气管位于喉和支气管之间，上端起自环状软骨下缘，平第6 颈椎体下缘，向下至胸骨角平面，相当于第4、5 胸椎体交界，并分为左右主支气管，成人全长10 ～13 厘米，含15 ～20 个软骨环，颈部和胸内各占一半。气管分叉处称为气管杈。由于气管软骨具有支架作用，可保持气管管腔呈开放状态，以维持呼吸运动的顺利进行，同时由于气管膜壁具有舒缩性，有利于食管开放，协助食物下行。
4、电除颤:患者仰卧于硬板床上，去除义齿、手表等物；抢救者打开除颤器电源，给除颤器充电，一般成人单向波除颤能量为200~360J，双向波除颤能量为150~200J；将两电极板涂布导电糊或用生理盐水纱布包好，分别置于胸骨右缘第二肋间，左腋前线第五肋间，紧贴皮肤。；抢救者握手柄，紧压电极板，勿使盐水或导电糊外溢。抢救者与其他任何人不得接触患者及病床，暂时关闭氧气与心电监护仪，停止胸外心脏按压。按下放电按钮，随后立即判断除颤是否成功。
018号题：中指揉法伤口换药攒竹听宫天宗定位液波震颤
1、攒竹听宫天宗定位
2、中指揉法：用中指，定于治疗部位或穴位上，（1）施术部位放松，以肘部或腕为支点，前臂做主动摆动，带动腕部做轻柔缓和的环旋揉动。（2）着力部位要吸定于治疗部位，并带动深层组织，（3）压力均匀，动作协调有节律，（4）揉动的幅度适中
3、伤口换药：去除敷料，创周皮肤处理，创面处理，包扎固定，终末处理。
4、液波震颤：当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluid thrill），或称为波动感，患者平卧，医师以一手掌面贴与患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量的液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上即可阻止，如图。此法检查腹水，需有3000至4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
19题外关、商阳、中极 2、掌推法操作 3、甲状腺前位触诊 4、无创伤开放气道

020，太溪，定喘，太阳的定位。肝脏触诊。口对口人工呼吸。拿法动作要领
1、太溪，定喘，太阳的定位。
2、肝脏触诊:检查肝脏时，病人取仰卧位。检查者将手掌紧贴于病人腹壁，食指和中指末端与肝下缘平行。然后嘱病人行均匀而深的腹式呼吸。检查者的手常随腹壁的上下起伏，呼气时由浅人深。吸气时由深而浅。如肝下界在肋弓以下，则可在指尖触及，为了避免遗漏过度肿大的肝脏，触诊时应从脐水平，甚至从下腹开始，逐渐向上移动。有时应用双手触诊法触诊肝脏，此时将左手放于背部肝脏区域，将其保持于一定位置，用右手进行触诊。触诊时不仅触肝右叶下界，应对整个肝下界，包括左叶下界，均应进行触摸。触到肝脏时，应注意其大小、硬度、边缘情况、表面光滑度和压痛。
肝脏大小的测量：①测量右锁骨中线上肝脏下缘至肋弓的距离；②测量右锁骨中线上肝脏上界（即肝相对浊音界）至下界的距离；（对肺气肿等情况下必需测量。正常为10～llcm）；③测量前正中线上剑突基底（两侧肋弓与前正中线相交处即腹上角顶部端）至肝下缘的距离。均以厘米表示。
2、口对口人工呼吸：畅通气道后，将置于患者前额的左手拇指与食指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸气后，用口唇把患者的口唇紧密全罩住后，缓慢吹气，每次吹气应持续2秒以上，待患者胸部扩张后放松鼻孔，让患者胸部及肺部自行回缩将排出气体。
3、拿法动作要领:（1）拿法操时肩臂要放松，腕要灵活，以腕关节和掌指关节活动为主，以指峰和指面为着力点。
（2）操作动作要缓和，有连贯性，不能断断续续。
（3）拿取的部位要准，指端要相对用力提拿，带有揉捏动作，用力由轻到重，再由重到轻，不可突然用力。
021．太阳，太冲的定位，普通伤口换药，膝反射，中脘指揉法；

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