中医执业医师考试----《中医诊断基础》笔记（一）

程觉 · 发表于 2014-11-25 16:33

第一单元　症状学

　　细目一：发热
　　要点：
　　1.发热的病因
　　2.发热的临床表现
　　3.发热的伴随症状

　　一、病因
　　（一）感染性发热
　　各种病原体所引起的感染均可引起感染性发热。见下表。
　　
　　（二）非感染性发热
　　1.无菌性坏死物质的吸收
　　①机械性、物理性或化学性损害，如大手术、内出血、大面积烧伤等。
　　②因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。
　　③组织细胞坏死与细胞破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。
　　2.抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。
　　3.内分泌与代谢障碍如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。
　　4.皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞病以及慢性心功能不全而引起低热。
　　5.体温调节中枢功能失常如中暑、安眠药中毒、脑出血、脑外伤等。
　　6.植物神经功能紊乱属功能性发热，临床上常表现为低热。
　　
　　二、临床表现
　　（一）发热的临床分度
　　按发热的高低可分为：
　　　　
　　（二）发热过程
　　发热一般可分为3个阶段。
　　1.体温上升期临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤干燥无汗等症状。体温上升有两种方式：
　　（1）骤升型体温在几小时内达到39℃～40℃或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥。见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。
　　（2）缓升型体温于数日内缓慢上升达高峰，多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。
　　2.高热持续期临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，心率增快，可有出汗。此期可持续数小时（如疟疾）、数日（如肺炎、流感）或数周（如伤寒极期）。
　　3.体温下降期此期表现为出汗多、皮肤潮湿。降温的方式有两种：
　　（1）骤降体温于数小时内迅速下降至正常，有时甚至可低于正常，伴有大汗。见于疟疾、肺炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。
　　（2）渐降体温于数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、风湿热等。
　　（三）热型
　　1.稽留热
　　体温持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2个伤寒）。
　　
　　2.弛张热
　　体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。
　　　　
　　3.间歇热
　　高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。
　　
　　4.回归热
　　体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等——挥霍周期回归热。
　　
　　5.波状热
　　体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病——布=波。
　　
　　6.不规则热
　　发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。　　
　　　　
　体温曲线常见疾病
1.稽留热持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。
2.弛张热体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症
3.间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作疟疾、急性肾盂肾炎
4.回归热骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次回归热、霍奇金病、周期热
5.波状热逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次布鲁菌病
6.不规则热无一定规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎
　　（四）伴随症状
　　发热伴随症状的临床意义　　
1.伴寒战肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等
2.伴意识障碍中枢神经系统的疾患
3.伴咳嗽、咯痰肺、支气管炎症
4.伴腹泻肠炎、痢疾
5.尿频、尿急、尿痛尿路感染
6. 伴皮疹水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等
7. 伴眼结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等
8. 伴眼结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等
　　
　　细目二：胸痛
　　要点：
　　1.胸痛的病因
　　2.胸痛的问诊要点
　　
　　一、病因
　　1.胸壁疾病
　　①皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等。
　　②肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。
　　③肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。
　　④肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。
　　2.心血管疾病
　　①心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。
　　②胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。
　　③心脏神经症。
　　3.呼吸系统痰病
　　①支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。②胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。
　　4.其他原因
　　①食管疾病：食管炎、食管癌等。
　　②纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。
　　③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。
　　
　　二、问诊要点
　　1.发病年龄与病史
　　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等，40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史等。
　　2.胸痛的部位
　　胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。
　　（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。
　　（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。
　　（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。
　　（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
　　3.胸痛的性质
　　（1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。
　　（2）肌痛常呈酸痛。
　　（3）骨痛呈刺痛。
　　（4）食管炎常呈灼痛或灼热感。
　　（5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。
　　（6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。
　　（7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。
　　（8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。
　　4.胸痛持续时间
　　（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；
　　（2）心绞痛——发作时间短暂；
　　（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解；
　　（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
　　5.胸痛的诱因与缓解因素
　　（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。
　　（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。
　　（3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。
　　（4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。
　　（5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。
　　（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。
　　6.伴随症状
　　①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。
　　②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。
　　③伴呼吸困难：如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。
　　④伴吞咽困难：提示食管疾病。
　　⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。
　　例题：
　　下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点
　　A.疼痛部位较固定
　　B.局部有压痛
　　C.举臂动作时可加剧
　　D.因情绪激动而诱发
　　E.深呼吸或咳嗽可加剧
　　 [答疑编号111010101]
　　『正确答案』D
　　下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布
　　A.胸肌劳损
　　B.流行性胸痛
　　C.颈椎病
　　D.带状疱疹
　　E.皮下蜂窝组织炎
　　 [答疑编号111010102]
　　『正确答案』D
　　下列除哪项外，均可见胸痛
　　A.带状疱疹
　　B.肺癌
　　C.气胸
　　D.心包炎
　　E.哮喘
　　 [答疑编号111010103]
　　『正确答案』E
　　
　　细目三：腹痛
　　要点：
　　1.腹痛的病因
　　2.腹痛的问诊要点
　　
　　一、病因
　　1.腹部疾病
　　（1）腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见。
　　（2）腹腔脏器炎症如急、慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。
　　（3）脏器梗阻或扩张如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻等。
　　（4）脏器扭转或破裂肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转，肝脾破裂、异位妊娠破裂等。
　　（5）腹腔或脏器包膜牵张如手术后、肝炎、肝淤血、肝癌等。
　　（6）化学性刺激如消化性溃疡。
　　（7）肿瘤压迫与浸润。
　　2.胸腔疾病的牵涉痛
　　如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等。
　　3.全身性疾病
　　如尿毒症、铅中毒、荨麻疹、过敏性紫癜等。
　　
　

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