中医执业医师考试----《方剂学》笔记（十六）

程觉 · 发表于 2014-11-24 14:55

第十六单元　祛湿剂
　　一、概述
　　1.祛湿剂的适用范围
　　凡以祛湿药为主组成，具有化湿利水，通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称祛湿剂。本类方剂组成是以“湿淫所胜，……以苦燥之，以淡泄之”（《素问•至真要大论》为理论依据，属于“八法”中的“消法”。
　　祛湿剂用治水湿病证。湿为阴邪，其来源有内外之分。外湿者，每因居处湿地，或冒雨涉水，感受湿邪所致。症见恶寒微热，头胀身重，肢体烦疼，肌肤浮肿，多为肌表为病。内湿者，每因恣食生冷，过饮酒酪，湿困脾胃，中阳不振所致。症见脘痞腹满，呕恶泄痢，黄疸淋浊，足跗浮肿，多属脏腑为病。
　　2.祛湿剂的应用注意事项
　　（1）肌表与脏腑，表里相关。表湿甚者可以内传脏腑，内湿重者亦可外溢肌肤。病情又有寒化、热化、属虚、属实、挟风、挟暑等复杂变化。故治湿之法，当结合部位、虚实寒热、兼夹等因素。
　　（2）湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品；祛湿剂多由芳化苦燥之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇应慎用。
　　
　　二、燥湿和胃
　　平胃散
　　【方源】《简要济众方》
　　【组成】苍术厚朴陈皮甘草（炙）
　　【功用】燥湿运脾，行气和胃。
　　【主治】湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。
　　【配伍意义】本方是治疗湿滞脾胃证的主方。方中重用苍术燥湿运脾，为君药；配伍厚朴行气化湿，消胀除满，为臣药；陈皮理气化滞，使气化则湿亦化，为佐药；甘草和中调药，为使药。煎加生姜、大枣以调和脾胃。
　　藿香正气散
　　【方源】《太平惠民和剂局方》
　　【组成】大腹皮白芷紫苏茯苓半夏曲白术陈皮厚朴桔梗藿香甘草（生姜、大枣）
　　【功用】解表化湿，理气和中。
　　【主治】外感风寒，内伤湿滞证。恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。
　　【配伍意义】本方是为外感风寒，内伤湿滞之霍乱吐泻而设。方中重用藿香辛温芳香，外解表邪，内化湿浊，理气和中，辟秽止呕，为君药。紫苏、白芷助君药解表散寒，且有芳香化湿之功；半夏曲、陈皮燥湿祛痰，和胃降逆；厚朴、大腹皮化湿散满，下气宽中，使气行则湿浊易去，以上均为臣药。湿滞之成，由于脾不健运，故又以白术、茯苓健脾化湿；桔梗宣肺利膈，以通调水道，排除湿邪，均为佐药。炙甘草益气健脾，调和诸药；生姜、大枣益胃和中，共为使药。
　　
　　三、清热祛湿
　　茵陈蒿汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】茵陈栀子大黄
　　【功用】清热，利湿，退黄。
　　【主治】湿热黄疸。一身面目俱黄.黄色鲜明，身热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。
　　【配伍意义】本方为治疗湿热黄疸的第一要方。方中重用茵陈清利湿热退黄，是为君药；配伍栀子通利三焦，导湿热下行，是为臣药；大黄泻热逐瘀，通利大便，是为佐药。
　　【鉴别】茵陈蒿汤与栀子柏皮汤均主治阳黄，其证均因湿热内蕴所致。其中茵陈蒿汤以茵陈配栀子、大黄，清热利湿并重，故用于湿热俱盛之黄疸；栀子柏皮汤以栀子配黄柏，而以清热为主，故适用于湿热黄疸属热重于湿者。
　　八正散
　　【方源】《太平惠民和剂局方》
　　【组成】木通滑石车前子瞿麦萹蓄山栀大黄炙甘草
　　【功用】清热泻火，利水通淋。
　　【主治】湿热淋证。尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。
　　【配伍意义】本方为治疗热淋的常用方，其证由湿热下注膀胱所致。方中木通苦寒，滑石甘寒，均善清热利水通淋，为君药。车前子、瞿麦、萹蓄利水通淋，清利湿热为臣药。佐以山栀清利三焦湿热；大黄荡涤邪热使之从大便而去。使以甘草和药缓急。加灯心煎服，以导热下行。
　　【鉴别】小蓟饮子与本方同用滑石、木通、山栀、炙甘草，均可利水通淋，治疗淋证。但小蓟饮子配伍小蓟、生地、蒲黄、藕节、当归、竹叶等药，长于凉血止血，主治血淋、尿血；本方则兼用车前子、瞿麦、萹蓄、大黄等，长于泻火通淋，主治热淋。
　　三仁汤
　　【方源】《温病条辨》
　　【组成】杏仁飞滑石白通草白蔻仁竹叶厚朴生薏苡仁半夏
　　【功用】宣畅气机，清利湿热。
　　【主治】湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
　　【配伍意义】本方是湿温初起，湿重热轻之证的常用方。方中杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中；薏苡仁渗利湿热而健脾。三仁合用，共为君药。配伍滑石、通草、竹叶加强利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除痞是为佐药。诸药相合，宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消。
　　甘露消毒丹
　　【方源】（《续名医类案》）
　　【组成】飞滑石绵茵陈淡黄芩石菖蒲川贝母木通藿香连翘白豆蔻薄荷射干
　　【功用】利湿化浊，清热解毒。
　　【主治】湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，颐肿口渴，身目发黄，尿赤淋浊，或便秘，或吐泻，舌苔或淡白，或厚腻，或干黄，脉濡数或滑数。
　　《温热经纬》：“但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之有效，并主水土不服。”
　　连朴饮
　　【方源】（《霍乱论》）
　　【组成】制厚朴炒川连石菖蒲制半夏香豉焦栀芦根
　　【功用】清热化湿，理气和中。
　　【主治】湿热霍乱。上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
　　当归拈痛汤
　　【方源】《拈痛汤）（《医学启源》）
　　【组成】白术人参苦参升麻葛根苍术防风知母泽泻黄芩猪苓当归炙甘草茵陈羌活
　　【功用】利湿清热，疏风止痛。
　　【主治证候】湿热相搏，外受风邪证。肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸痛，或足胫肿痛不可忍，苔腻微黄，脉弦数。
　　二妙散
　　【方源】（《丹溪心法》）
　　【功用】清热燥湿。
　　【主治证候】湿热下注证。筋骨疼痛，或两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮、湿疹，小便短黄，舌苔黄腻，脉数或滑数。
　　
　　四、利水渗湿
　　五苓散
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】猪苓泽泻白术茯苓桂枝
　　【功用】利水渗湿，温阳化气。
　　【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。
　　【配伍意义】本方在《伤寒论》原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病的蓄水证或水逆证。方中重用泽泻利水渗湿，为君药；茯苓、猪苓助君药利水渗湿，共为臣药；白术健脾燥湿，桂枝化气解表，为佐药。全方于淡渗利水中伍温阳化气，使水湿之邪从小便而去。
　　【鉴别】四苓散、胃苓汤、茵陈五苓散三方均由五苓散加减而成。四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合用，具有行气利水，祛湿和胃之功，主要用于水湿内盛的泄泻、水肿，小便不利等。茵陈五苓散即五苓散五分加入倍量之茵陈末，具有利湿清热退黄作用，适用于黄疸病，属于湿多热少，小便不利者。
　　猪苓汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】猪苓茯苓泽泻滑石阿胶
　　【功用】利水，养阴，清热。
　　【主治】水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。
　　【配伍意义】本方是为水热互结，邪热伤阴之证而设。方中猪苓甘平，以淡渗见长，故为君药。茯苓甘淡利水，泽泻甘淡又性寒能泻膀胱之热，共为臣药。滑石甘寒而滑，寒能清热，滑利水道，使水热俱从小便而去；阿胶甘平，滋阴润燥，且防诸药渗利伤阴之弊，共为佐药。五药合而利水不伤阴，滋阴不敛邪，但总以利水为主，养阴清热兼之。
　　防己黄芪汤
　　【方源】《金匮要略》
　　【组成】防己甘草白术黄芪
　　【用法】加生姜、大枣，水煎服。
　　【功用】益气祛风，健脾利水。
　　【主治】表虚不固之风水或风湿证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。
　　【配伍意义】本方为卫表正虚不固，外受风邪，水湿郁于肌表之证而设。方中防己祛风行水，黄芪益气固表、行水消肿，共为君药；白术健脾燥湿，助黄芪补气实卫，为臣药；佐入生姜、大枣调和营卫。甘草和中调药，为使药。
　　五皮散
　　【方源】（《华氏中藏经》）
　　【组成药物】生姜皮桑白皮陈橘皮大腹皮茯苓皮
　　【功用】利湿消肿，理气健脾。
　　【主治】脾虚湿盛，气滞水泛之皮水证。一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，苔白腻，脉沉缓者。
　　亦可用治妊娠水肿等证属脾虚湿盛者。
　　
　　五、温化寒湿
　　苓桂术甘汤
　　【方源】《金匮要略》
　　【组成】茯苓桂枝白术甘草（炙）
　　【功用】温阳化饮，健脾利湿。
　　【主治】中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
　　【配伍意义】本方为中阳不足，饮停心下之证而设。方中茯苓健脾渗湿，祛痰化饮，为君药；桂枝温阳化气利水，为臣药；白术健脾燥湿利水，为佐药；炙甘草调和诸药，且配茯苓、白术补脾益气，伍桂枝辛甘化阳，为使药。四药合用，使中阳复而气化行，脾运健而饮邪去，实为治本之法。
　　真武汤
　　【方源】《伤寒论》
　　【组成】茯苓芍药白术生姜附子
　　【功用】温阳利水。
　　【主治】阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。
　　【配伍意义】本方为治疗脾肾阳虚，水气内停证的主要方剂。方中用附子大辛大热，温肾壮阳，为君药。制水在脾，故又臣以茯苓、白术健脾利水；佐以生姜温散水寒之气；白芍苦酸微寒，既能柔肝缓急止腹痛，又能利小便，亦能敛阴舒筋，并缓和附子燥烈之性，使温阳利水而不伤阴。共奏温脾肾，利水湿之功。
　　实脾散
　　【方源】《重订严氏济生方》
　　【组成】炮附子干姜白茯苓白术木瓜厚朴木香大腹子草果仁甘草（炙）
　　【用法】加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减。
　　【功用】温阳健脾，行气利水。
　　【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。
　　【配伍意义】本方证由脾肾阳虚，水气内停所致。方中附子、干姜大辛大热，温壮脾肾，扶阳抑阴，为君药；白术、茯苓健脾益气，渗湿利水，为臣药；佐以厚朴散满，木香行气，大腹子（即槟榔）行气利水，草果仁温中燥湿，尤妙在木瓜一味，酸以收敛阴津，温以去湿和中，使水去而津不伤；使以甘草、生姜、大枣和诸药而调营卫，其中生姜兼有温散水气之功。
　　【鉴别】本方与真武汤在组成上均有附子、茯苓、白术，均能温补脾肾，利水渗湿。但真武汤以附子为君，不用干姜，而另配芍药，故偏于温肾，兼能敛阴缓急，适用于以阳虚水肿为主，而兼见腹痛下利、四肢沉重疼痛者；实脾散以附子和干姜为君，另配厚朴、木香、草果、大腹子等品，故温脾之力胜于前者，兼能行气化滞，适用于阳虚水肿兼有气滞，症见大便溏薄、胸腹胀满者。
　　萆薢分清散（萆薢分清饮）
　　【方源】《杨氏家藏方》
　　【组成】益智川萆薢石菖蒲乌药
　　【功用】温肾利湿，分清化浊。
　　【主治】下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，凝如膏糊。舌淡苔白，脉沉。
　　
　　六、祛风胜湿
　　羌活胜湿汤
　　【方源】《脾胃论》
　　【组成】羌活独活藁本防风甘草（炙）蔓荆子川芎
　　【功用】祛风，胜湿，止痛。
　　【主治】风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。
　　【配伍意义】本方证由风湿之邪，着于肌表所致。方中羌活、独活祛周身上下风湿，通利关节而止痹痛，为君药；防风、藁本祛太阳经风湿，善止头痛，为臣药；川芎、蔓荆子祛风活血止痛，为佐药；甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。
　　独活寄生汤
　　【方源】《备急千金要方》
　　【组成】独活桑寄生杜仲牛膝细辛秦艽肉桂心防风人参茯苓川芎当归芍药干地黄甘草
　　【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
　　【主治】痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。
　　【配伍意义】本方证由风寒湿邪痹着日久，损伤肝肾，耗伤气血所致。方中独活祛风除湿，通痹止痛，为君药。配伍防风、秦艽、细辛、桂心祛风胜湿，蠲痹止痛，温通经脉为臣药。佐以桑寄生、杜仲、牛膝祛风湿兼补肝肾；当归、川芎、干地黄、芍药补血和血；人参、茯苓、甘草补气健脾。甘草调和诸药，兼为使药。全方祛邪扶正，标本兼顾，使气血足而风湿除，肝肾强而痹痛愈。