凝血功能障碍不是胸腔穿刺术的禁忌症

佳树 · 发表于 2014-11-19 17:22

胸腔积液在住院患者中很常见，在美国每年行胸腔穿刺术高达 173000 次之多。胸腔穿刺术的并发症包括气胸、复张性肺水肿（REPE）和出血。这些并发症增加死亡率，延长住院时间和增加住院费用。关于胸腔穿刺术的安全指南包括：（1）避免行双侧操作或对正压通气的患者操作（可能会带来灾难性的并发症）；（2）为了避免发生 REPE，每次穿刺的液体量 <1500ml；及（3）避免对有凝血功能障碍或者血小板减少而没有输注血液制品的患者行胸腔穿刺术。而这些缺乏文献证据的支持。鉴于此，美国西北大学的 Jeffrey H Barsuk 教授等对此进行了研究，文章最近发表在 Thorax 上。该研究对 2001 年 8 月至 2013 年 10 月 Cedars-Sinai 医疗中心（CSMC）行胸腔穿刺术的住院患者进行队列研究。对液体量、操作边、患者是否存在正压通气、通过仰卧位的进针次数、医源性气胸、REPE 和术后 24小时出血量这些数据进行收集。通过电子病历查询得到患者分布特征及临床特点。研究发现，CSMC 有 9320 例患者行胸腔穿刺术，其中在本研究期间共 4618 例患者行胸腔穿刺术。发生医源性气胸 57 例（0.61%），发生 REPE10 例及发生出血 17（0.18%）。医源性气胸的发生和抽液量 >1500ml、单侧处理及穿刺皮肤的针数超过 1 次显著相关。每抽 1ml 液体发生 REPE 危险性增加 0.18%。患者特征和部分凝血活酶时间和血小板数量与出血没有显著联系。

上述结果显示，胸腔穿刺术的并发症发生率很低。大量胸腔积液和操作者的经验是影响该研究结果的主要因素。目前的临床指南和实践模式可能无法反应最佳循证实践。本研究强烈推荐，对于正压通气的患者是否行双侧操作、有多少胸腔积液需要排除、以及是否需要输注血液制品，这些决策需要由掌握患者全面信息的有经验的临床医生来决定。