转贴：【全凭静脉麻醉】

prince · 发表于 2008-10-18 23:53

北京大学第一医院麻醉科许幸

　　＃＃须用镇静催眠药和镇痛性麻醉药物复合才能很好完成全凭静脉麻醉。＃＃

　　仅以静脉麻醉药物完成的麻醉是谓全凭静脉麻醉。静脉麻醉有悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸入全麻、基础麻醉或比较短小的手术。以往静脉麻醉的不足之处在于可控性较差，反复使用静脉麻醉药物会蓄积在体内，难以迅速消除。另外使用全凭静脉麻醉的顾虑之一是麻醉深度难以判断，担心会发生术中知晓。进入上世纪六十年代，全凭静脉麻醉的实施和研究有了长足的进步，特别是具有中国特色的静脉普鲁卡因麻醉在麻醉史中具有非凡的意义。如今全凭静脉麻醉已经可以像吸入全麻一样能胜任任何手术麻醉，可控性也可以与之媲美，完全摆脱了以往的配角地位，成为麻醉中的主要方法之一。
全凭静脉麻醉的成熟得益于静脉超短效药物的开发和基于药代动力学和药效学研究而进步的静脉给药技术。
【超短效静脉麻醉药物】

　　最有代表性的药物是异丙酚和瑞芬太尼，它们作用时间短易于调节麻醉深度，已经成为全凭静脉麻醉的最佳搭档。

【静脉给药技术】

　　早在上世纪70年代药代动力学的研究已经十分成熟，其标志是任何药物在机体内的处置过程，都可以用数学公式描述。这也有力地促进了药效学的研究的发展，使临床医师对血药浓度和药物效应的关系有了详尽的了解。
　　人们早就认识到，为了维持药效稳定，须维持稳定的有效血药浓度，这样还可以减少药物的毒副作用。
　　通过详细研究不同药物在体内的处置过程，得到了其自身特有的代谢动力学参数，这就为具体用药方法奠定了基础。据此我们可以计算首次负荷剂量应当是多少，用药间隔时间是多少或需要持续给药的速率是多少，预期经过多长时间才能达到稳态血药浓度等。
　　但是复杂的数学运算妨碍了药代动力学的临床应用，因此药代动力学在大部分时间还只是研究者的工具。这种局面在电脑普及的80年代有了根本的改变，尤其是电脑微芯片日益普及，使具有复杂实时计算能力的注射泵问世了，将具有某些特定药物的药代动力学参数程序写在电脑芯片中，就产生了能够进行具体药物靶控输注的专用注射泵。
　　靶控输注有如下的特点：

　　1，可以快速达到要求的麻醉深度（血浆靶浓度或效应室靶浓度），并能恒定地维持或根据需要调整这个浓度。

　　2，可以选择以血浆浓度或效应室浓度为目标进行靶控，临床效果相似，但后者的诱导和清醒速度应快于前者。

　　3，因群体参数用在个体，靶控浓度与血浆实际浓度存在个体偏差，但这个偏差比个体的药效学反应差异要小的多，因此不会明显影响使用。而且靶浓度与血浆实际浓度成正比关系，这非常有利于指导控制麻醉深度。

　　4，靶控输注方法使用简便。只要确定了使用药物、所需靶控浓度、输入病人的年龄、性别、体重后，一切都由电脑泵完成，只需根据病人的反应调整靶浓度即可。

【全凭静脉麻醉的基本要求和实施原则】

　　也是实现全身麻醉的基本要求：即使病人意识消失、对伤害性刺激（手术刺激）没有或仅有轻度的应激反应、有能够满足手术需要的肌肉松弛和满意的术后镇痛。肌肉松弛可以轻易地用肌肉松弛药物实现。
　　1，药物搭配基本要求

　　须用镇静催眠药和镇痛性麻醉药物复合才能很好完成全凭静脉麻醉。而这两种药物的搭配选择是多种多样的，应根据手术、病人的特点和麻醉医师的用药经验来确定。

　　2，熟悉药物间的相互作用

复合用药会产生药物间相互作用，相加、协同和拮抗作用。特别要注意前两种作用，以利掌握麻醉深度。详见有关章节。

　　3，用药原则

　　以最小剂量的镇静催眠药确保病人术中意识消失、无知晓，再辅以足够剂量的镇痛药减弱或消除病人对手术的应激反应。

　　镇静催眠药中最常用的是异丙酚、咪达唑仑、乙咪酯。异丙酚的优点是长时间使用无明显蓄积效应，清醒仍十分迅速，可控性好而且清醒质量较高，是目前最常用药物。

　　镇痛药物最常采用中短效的阿片类药物，以芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼多见。阿片药物有很强的镇痛效果，特别是可以有效地抑制手术造成的应激反应，　　维持心血管功能的稳定，但要做到这点需要较大剂量，这往往会引起术后呼吸抑制。因此超短效的瑞芬太尼最适宜使用。
　　4，药物的调节

　　当镇静催眠药与麻醉性镇痛药复合使用时，术中根据需要调整麻醉深度。一般不轻易减少镇静催眠药物，以防发生知晓，而是调节麻醉性镇痛药物的用量来保持满意的麻醉深度。如果异丙酚与瑞芬太尼复合，应调整瑞芬太尼的用量。如果是异丙酚与氯胺酮复合，应调整异丙酚的用量。

　　5，给药原理和方法

　　必须快速达到所要求的血药浓度或效应室浓度，因此首先给予一个负荷剂量，具体剂量是：
　　Bolus＝Ct′Vd
　　Ct是靶浓度，Vd是药物的分布容积。

　　为了维持药物浓度的稳定，随之需要补充输注药物自体内的消除量：
　　Elimination＝Ct′Cl
　　Cl是血中药物的清除率。

　　除了药物的消除量外，药物还要向体内的其它房室缓慢分布，使血中的药物浓度下降，分布量（对两室而言）：
　　Transfer＝Ct′k12′e-k21Vdt
　 k12和k21分别是两室模型间的药物分布速率,t为时间
此给药原则称之为BET方法。它使血药浓度快速达到要求，并保持稳定。无论是TCI输注泵，还是手动输注都遵循此原则。例如，为了使异丙酚的血药浓度快速达到3ug/ml并维持稳定，需要使用三阶梯用药的方法：先以1.5mg/kg静脉注射，继之10mg/kg/h输注10min，再降至8mg/kg/h输注第二个10min，再降至6mg/kg/h输注直至手术结束。

　　给药方法最好使用专用的TCI泵，方便简单。如果没有，可以使用普通的注射泵，但要参照与靶浓度对应的按体重给药的剂量和速度。一般不用恒速给药方法，因为要达到稳定的血药浓度至少经历4－5个半衰期，除非是半衰期非常短的药物，如瑞芬太尼的t1/2只有1min，则经过5min后可以认为药物浓度达到稳态。药物剂量见有关章节。
　　

【全凭静脉麻醉的应用】

　　1、麻醉的诱导与维持

　　以TCI进行麻醉诱导和维持的优点在于诱导时血液动力学平稳，对于一般情况差的病人，还可以采用阶梯浓度诱导，虽然诱导时间延长但血流动力学更加平稳。TCI维持麻醉可以方便地根据手术刺激强度调节给药量，来加深或减浅麻醉，可以做到心中有数。从根本上扭转了静脉给药凭经验和感觉的局面。
　　2、反馈TCI麻醉

　　脑电双频谱指数（BIS）作为衡量麻醉睡眠深度的指标已获得公认。可以用BIS作为反馈控制变量进行某些药物如异丙酚靶控输注麻醉。如将BIS反馈控制值设定为50，当高于此值时继续给药；低于此值时停止给药，始终维持麻醉于比较稳定的深度，可以有效节约药量，缩短病人的清醒时间。

　　3、在药效学研究中的应用

　　复合用药是麻醉中必不可少的，对于一种药物的使用而言情况简单，可以比较准确地预计药效，但对于复合用药则难以预计，复合用药可以产生协同，相加和拮抗的药效学改变。为了使麻醉的可控性更好，我们必须知道复合用药后的药物效能，TCI技术给我们提供了进行复合药效研究的有力手段。利用TCI可以方便地达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，这是其他方法不能做到的。虽然靶浓度与实际测定浓度之间存在误差，但毕竟存在高度的平行关系，况且最终的給药装置还是同样的TCI装置，误差就可以忽略。
【静脉麻醉有待解决的一些问题】

　　1，病人在休克时药代动力学的改变情况
　　2，复合用药对药代动力学和药效学的影响
　　3，静脉麻醉的个体化