创伤及烧伤后慢性溃疡恶度的早期诊断与治疗

徐锋 · 发表于 2008-2-15 00:55

作者：佚名烧伤临床来源：烧伤杂志
[ 摘　要 ]　目的：通过8例创伤及烧伤后慢性溃疡恶变的早期诊断与治疗的介绍，提高对于经久不愈的溃疡及易于破溃而不稳定的挛缩瘢痕，要想到溃疡或瘢痕恶变的可能性的认识，以使尽早诊断和治疗；方法：对经久不愈的溃疡或瘢痕，在不激惹局部组织的情况下取活检，一旦确诊恶变，即刻手术治疗。结果：本组8例术后伤口均一期愈合。经2—4年随访，其中7例未见病灶转移，另1例褥疮恶变患者，手术半年后因心脑严重疾病而死。结论：凡临床上遇到久治不愈的慢性皮肤病损和易于破溃而不稳定的挛缩瘢痕，均有恶变的可能，要密切观察，及时将溃疡和瘢痕一次彻底切除。均能取得较好效果。
　　［关键词］　创伤　溃疡恶度　诊断　治疗
　体表各部位创伤及烧伤后造成的皮肤缺损，经久不愈，均可能发生恶变。对此，如何能早期发现，及时正确的治疗，是值得重视的重要课题之一。我们于1984年10月～1996年4月收治8例，效果较好。现报道如下：
　　一、临床资料
　　1. 一般资料：本组男7例，女1例，年龄33～78岁，其中胫骨开放性骨折伴慢性骨髓炎2例，足跟跟外伤后慢性溃疡2例，骶尾部褥疮1例，下肢及踝部烧伤后瘢痕溃疡2例，小腿大隐静脉曲张溃破1例。
　　2. 诊断与治疗：对经久不愈的溃疡及易于破溃而不稳定的挛缩瘢痕，要定期检查，一经确诊，即应行彻底切除溃疡及瘢痕，切除后的创面视所在部位的深度和大小游离或带蒂肌皮瓣或皮瓣修复。对邻近的淋巴组织，应视有无临床转移迹象决定是否清扫。
　　典型病例Ⅰ：某男，33岁，矿工，因在矿井下被锈钉刺伤右足底部，在矿医院治疗近3年未愈。见右足后部溃疡，周缘增生，直径6.5cm。手术在硬膜外麻醉下进行，先取溃疡基底部及周缘组织快速病理检查，诊断为磷状细胞癌。将病变组织彻底切除，0.9%盐水反复冲洗，用左小腿交叉肌皮瓣修复创面。术后抗感染及对症治疗，2周后拆线，3周后断蒂，伤口一期愈合。右足后部经修复外观满意，功能正常。随访3年，未见局部复发和远处转移征象。
　　典型病例Ⅱ：某男，56岁，开水烧伤右小腿，右踝及足背愈后3月，患处增生至约1cm厚瘢痕，因踝关节活动致踝部瘢痕反复裂开、溃破。4年后，局部溃烂加重、恶臭入院。见溃疡基底部肌腱部分坏死，肌肉腐烂，周缘瘢痕隆起增厚，呈乳头样、僵硬。手术在硬膜外麻醉下进行，先取溃烂基底部及周缘组织快速活检，诊断为鳞状细胞癌。将瘢痕彻底切除，反复冲洗，切除坏死肌腱，取自体掌长肌腱修复，然后用自体大块皮移植。术后抗感染，2周后拆线，伤口一期愈合，经4年随访未见局部病灶复发，右踝、足功能正常，未见远处转移征象。
　　二、治疗结果
　　8例患者，伤口均一期愈合。经2—4年随访7例患者，未见转移病灶发生，外观满意，功能良好；另一褥疮恶变患者，手术半年后因心脑功能严重疾病而死。
　　三、讨论
　　1. 现在已经确诊的致皮肤癌因素有：陈旧瘢痕，尤其是烧伤瘢痕，慢性皮肤病损，如慢性溃疡、慢性骨髓炎、窦道等。于是凡临床上遇到久治不愈的慢性皮肤病损和易于破溃而不稳定的挛缩瘢痕，要想到有恶变的可能，要密切观察，及早发现并及时将溃疡和瘢痕一起彻底切除。
　　2. 皮肤癌的多发是常见的，除了皮肤癌本身的多发特点外，还可有内脏或其它器官的伴发癌。这揭示在诊查皮肤癌病人时，不要忽略全身检查，以免溃漏更重要脏器或其它部位皮肤的癌变。对同时发生或先后发生的皮肤癌，要区别清楚是多发的原发癌，还是转移癌或复发癌，因为在治疗方法的选择和预后的估计上都是不同的［1］。
　　3. 创伤形成的溃疡恶变及瘢痕癌病变多较局限，局部血液循环不良，放射治疗和化学疗法，均疗效不佳，故一经确诊即应手术切除［2］。手术治疗有较多的优越性，适用于各期病变，治愈率最高，一般只须一次手术，不须逐日施治，比较经济方便。本组8例，手术全部一期愈合。随访2～4年，未见复发及远处转移灶。
　　4. 对高度怀疑溃疡恶变或瘢痕癌的患者，应在手术准备好情况下，先行组织快速病检，确诊癌症时，再行彻底切除病变。对溃烂的组织不必先行清洁换药，创面新鲜后，再行手术，以防癌细胞扩散。
　　5. 手术时的麻醉应避免使用紧靠病灶的浸润麻醉，以防癌细胞血行扩散。本组病变均采用硬膜外麻醉。
　　6. 对癌变组织的切除范围，应根据病变部位和细胞检查而定，五官等部位可保守些，非功能与外貌无关部位可将范围适当放宽。一般都应包括一定范围的瘤周正常皮肤，在基底细胞癌为0.5—1cm，鳞癌为1—2cm，本组病变因在非功能部位，切除范围均超出癌变组织2—3cm，8例患者，除一例于半年后死亡外，余7例随访2—4年未见癌转移灶发生。基底细胞癌的淋巴结转移只是个别病例，鳞癌的淋巴结转移也只在10—15%，因此没有必要做预防性淋巴结清扫手术。
　　7. 对慢性骨髓炎伴窦道周缘皮肤癌变患者，瘤细胞极有可能经换药通过窦道侵犯髓腔，手术时应先切除窦道癌变组织，再清除髓腔病变组织，之后髓腔内用75%酒精浸泡30 min。75%酒精浸润性强，可对瘤壁周围深部的残瘤细胞灭活［3］。这样可防止可能侵犯到髓腔内深处的瘤细胞生长和转移。